Hirzutizam je prekomjerni rast zadebljane ili tamne kose u žena na mjestima koja su tipična za muške obrasce rasta kose (npr. brkovi, brada, prsa, ramena, donji dio trbuha, leđa, unutarnje strane bedara). Količina dlaka koja se smatra pretjerana može se razlikovati ovisno o etničkom podrijetlu i kulturalnoj interpretaciji.
Hirzutizam
Ova fotografija prikazuje ženu s pretjeranom dlakavošću lica.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Hipertrihoza je zasebno stanje. Definira se kao povećanje količine dlaka bilo gdje na tijelu. Hipertrihoza može biti generalizirana ili lokalizirana.
Muškaraci mogu imati su prisutne značajne razlike u količini dlaka, neki su prilično dlakavi, ali rijetko se javljaju liječniku kako bi se izvršila procjena njihovog stanja.
Patofiziologija
Patofiziologija hirzutizma i hipertrihoze
Rast dlaka ovisi o ravnoteži između androgena (npr. testosterona, dehidroepiandrosteron sulfata [DHEAS], dihidrotestosterona [DHT]) i estrogena. Androgeni potiču rast debelih tamnih dlaka. Testosteron potiče rast dlaka u pubičnom području i pazusima. Dihidrotestosteron potiče rast brade i gubitak kose.
Hirzutizam može biti posljedica
Hirzutizam obično nastaje zbog abnormalno visokih razina androgena kao rezultat povećane proizvodnje androgena (npr. zbog poremećaja jajnika ili nadbubrežne žlijezde) ili povećane periferne konverzije testosterona u dihidrotestosteron putem 5-alfa-reduktaze. Razina slobodnih androgena može se povećati kao posljedica smanjene proizvodnje globulina koji veže spolne hormone (SHBG) koji se pak može pojaviti u različitim uvjetima, uključujući hiperinzulinemiju, hiperprolaktinemiju i kao i samostalni višak androgena. Međutim, težina kliničke slike hirzutizma ne korelira s razinom cirkulirajućih androgena zbog individualnih razlika u osjetljivosti folikula dlake na androgene.
Hirzutizam također može biti rezultat povećanog organ-specifičnog odgovora na normalnu razinu androgena u plazmi pa se manifestira kao obiteljski fenomen bolesnika na području Sredozemlja, Južne Azije ili Bliskog istoka. Do hirzutizma u trudnoći i menopauzi dolazi zbog privremenih, fizioloških promjena u razini androgena.
Kada je uzrokovan povećanom razinom androgena, hirzutizam je često popraćen pojavom virilizacije, koja se može očitovati kao gubitak menstruacije, povećanom mišićnom masom, produbljujem glasa, pojavom akne, androgenetske alopecije i klitoromelalgije.
Hipertrihoza uključuje neandrogeni rast dlaka.
Etiologija
Etiologija hirzutizma i hipertrihoze
Brojni su uzroci hirzutizma (vidi tablicu Neki uzroci hirzutizma).
Sve u svemu, najčešći uzrok je
Hipertrihozu obično uzrokuju lijekovi, sustavne bolesti (vidi tablicu Uzroci hipertrihoze) ili paraneoplastički sindrom. Također se javlja u rijetkim nasljednim poremećajima pa se tada naziva kongenitalna hipertrihoza.
Procjena
Procjena hirzutizma i hipertrihoze
Anamneza
Anamneza treba sadržavati podatke o opsegu promjena, lokalizaciji, brzini rasta dlaka, kao i o životnoj dobi u kojoj se povećana dlakavost pojavila.
Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti znakove virilizacije te uzeti podatke o menstruaciji i eventualnim poteškoćama s plodnosti. Treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući nepodnošenje hladnoće, zamor i debljanje (hipotireoza); poliuriju (dijabetes); prejedanje i povraćanje (poremećaji prehrane) te mršavljenje i vrućice (rak).
Anamnezom o dosadašnjim bolestima treba ciljano tražiti poznate uzročne poremećaje, poput endokrinih poremećaja, bolesti nadbubrežne žlijezde i jajnika te raka.
Prilikom uzimanja obiteljske anamneze treba upitati o pretjeranoj dlakavosti u drugih članova obitelji.
Anamneza o uzimanju lijekova trebala bi obuhvatiti sve propisane lijekove i posebno istražiti potajno uzimanje anaboličkih steroida.
Fizikalni pregled:
Postojanje pretjerano gustih i tamnih dlake treba provjeriti na više mjesta, uključujući lice, prsni koš, donji dio trbuha, leđa, stražnjicu i unutarnju stranu bedara. Treba tražiti znakove virilizacije, uključujući
Prilikom kliničkog pregleda treba uočiti znakove mogućih uzročnih poremećaja:
Na građi tijela treba uočiti raspodjelu masnog tkiva (osobito okruglo lice i nakupljanje masnog tkiva na bazi nuhalne regije).
Na koži treba tražiti baršunastu, crnu pigmentaciju u aksilama, na vratu i ispod dojki (acanthosis nigricans) te strije.
Na očima treba utvrditi ekstraokularnu pokretljivost i vidna polja.
Na dojkama treba tražiti galaktoreju.
Treba pregledati abdomen (uključujući zdjelicu) kako bi se utvrdilo postojanje tumora.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Interpretacija nalaza
Pretjerani rast dlaka koji započinje nakon upotrebe anaboličkog steroida ili drugog uzročnog lijeka (vidi tablicu Uzroci hipertrihoze) u inače zdrave žene vjerojatno je posljedica tog lijeka.
Simptomi i znakovi ponekad upućuju na druge temeljne dijagnoze (vidi tablicu Tumačenje nalaza kod hirzutizma).
Interpretacija nalaza u hirzutizmuSimptomi i znakovi | Mogući uzroci |
|---|
Nagli nastanak hirzutizma, tumorska masa u području boka ili zdjelice | Tumor nadbubrežne žlijezde ili jajnika |
Acantosis nigricans | Sindrom policističnih jajnika (PCOS) ili drugi poremećaj praćen hiperinzulinemijom Zloćudna bolest |
Pretilost centralnog tipa, lice poput mjeseca, strije, hipertenzija, proksimalna mišićna slabost | Cushingov sindrom |
Galaktoreja, amenoreja (s ispadima vidnog polja ili bez njih) | Bolest hipofize koja izaziva hiperprolaktinemiju |
Neredovite menstruacije ili amenoreja, akne, pretilost, hirzutizam koji je započeo nakon puberteta | PCOS |
Znakovi malnutricije, loša denticija (osobito u adolescentica) | Poremećaj prehrane |
Gubitak težine, vrućica | Paraneoplastički sindrom uzrokovan okultnom zloćudnom bolešću |
Nagli početak hirzutizma ili hipertrihoze može predskazati pojavu zloćudne bolesti. Nagli nastup hirzutizma može biti posljedica tumora nadbubrežne žlijezde, jajnika ili hipofize ili ektopične proizvodnje hormona od strane ostalih vrsta tumora. Hypertrichosis lanuginosa je pojava finih, tankih dlačica po koži cijelog tijela u kratkom vremenskom periodu koja se pojavljuje u kratkom vremenskom periodu; ipak, može biti ograničena samo na lice. Može biti prisutna u bolesnika s različitim zloćudnim bolestima, uključujući limfom i rak pluća, dojke, maternice, kolorektalni rak i rak mokraćnog mjehura. Rjeđe, može biti prisutan u osoba sa sustavnim bolestima kao što su hipertireoza, AIDS ili pothranjenost ili kod uzimanja određenih lijekova.
Dijagnostičke pretrage
Provođenje dijagnostičkih pretraga u muškaraca bez drugih znakova bolesti nije potrebno.
Ženama treba laboratorijski odrediti razine hormona u serumu, uključujući sljedeće:
Ovisno o kliničkim nalazima, također se može mjeriti razina androstendiona i/ili razina prolaktina
Test za određivanje razine hormona koji stimulira folikule (FSH)
Test za određivanje razine luteinizirajućeg hormona (LH)
Visoke razine testosterona praćene normalnim razinama DHEAS-a ukazuju na to da višak androgena stvaraju jajnici, a ne nadbubrežne žlijezde. Visoke razine testosterona praćene umjerenim povišenjem DHEAS-a ukazuju da je uzrok hirzutizma nadbubrežna žlijezda.
U žena sa sindromom policističnih jajnika su razine LH često povišene, uz snižene razine FSH, što dovodi do povećanja omjera LH/FSH (> 3 je često u sindromu policističnih jajnika).
Slikovne pretrage
Kako bi se isključila zloćudna bolest u području zdjelice ili nadbubrežne žlijezde treba učiniti ultrazvučnu pretragu zdjelice, CT ili oboje, osobito kad se procjenjuje postojanje tumorskih masa u zdjelici ili kada je razina ukupnog testosterona> 150 ng/dL (5.2 nmol/L) ili > 100 ng/dL (3.5 nmol/L) u postmenopauzalnih žena ili kada je razina DHEAS > 700 ng/dL (19 mikromol/L) ili > 400 ng/dL(10.8 mikromol/L) u postmenopauzalnih žena. Međutim, većina bolesnica s povišenim DHEAS-om ima hiperplaziju nadbubrežne žlijezde, a ne karcinom.
Bolesnicama sa znakovima Cushingovog sindroma ili slikovnim nalazom mase u nadbubrežnoj žlijezdi treba izmjeriti 24 satni kortizol u urinu.
Liječenje
Liječenje hirzutizma i hipertrihoze
Treba liječiti podležeću bolest, uključujući i prestanak primjene ili promjenu uzročnog lijeka.
Ako bolesnici pretjerana dlakavost ne predstavlja kozmetski problem, liječenje samog hirzutizma nije potrebno. Bolesnice s hirzutizmom ovisnim o androgenu je potrebno liječiti kombinacijom antiandrogena uz odstranjenja dlaka.
Pretjerana dlakavost neovisna o androgenima, poput hipertrihoze, liječi se različitim fizikalnim metodama za odstranjivanje viška dlaka.
Lokalna terapija
Postoji nekoliko tehnika za uklanjanje dlaka.
Depilacijom se dlake odstranjuju s površine kože brijanjem i depilacijskim kremama, poput onih koje sadrže barijev sulfat i kalcijev tioglikolat.
Epilacijom se dlake mehanički odstranjuju zajedno s korijenom (npr. pincetom, čupanjem, pomoću voska) ili epilacijskim uređajima za kućnu upotrebu. Trajna epilacija obuhvaća elektrolizu, termolizu i epilaciju laserom, a dovodi do dugotrajnijeg odstranjenja dlaka, no često je nužno ponavljanje postupka.
Drugu mogućnost predstavlja posvjetljivanje dlaka koje je jeftino i zadovoljavajuće u slučajevima kada hirzutizam nije pretjeran. Posvjetljivanjem dlake postaju manje uočljive. Na tržištu postoji nekoliko vrsta proizvoda za posvjetljivanje dlaka, od kojih većina sadrži vodikov peroksid kao aktivnu tvar.
Lokalna primjena eflornitina, nanesenog 2 puta dnevno, usporava rast dlake, te kod dugotrajne primjene može povećati vremenski interval između uklanjanja dlaka.
Hormonsko liječenje
Hirzutizam uslijed viška androgena obično treba dugo liječiti, jer se izvor viška androgena rijetko može zauvijek odstraniti. Hormonsko liječenje uključuje:
Peroralne kontraceptive
Antiandrogene lijekove
Ostale lijekove
Uobičajene doze peroralnih kontraceptiva često predstavljaju početno liječenje hirzutizma uzrokovanog ovarijalnim hiperandrogenizmom. Oralni kontraceptivi smanjuju izlučivanje androgena iz jajnika i povećavaju količinu globulina koji veže spolne hormone, smanjujući tako razine slobodnog testosterona.
Također se može primjeniti i antiandrogena terapija koja uključuje finasterid (1-5 mg peroralno 1x dnevno) ili spironolakton (25-100 mg peroralno 2x dnevno). Ovi lijekovi su kontraindicirani u žena reproduktivne dobi, osim ako primjenjuju kontracepciju, jer mogu uzrokovati feminizaciju muškog fetusa.
Kortikosteroidi se koriste za supresiju nadbubrežne žlijezde. U slučajevima teških oblika ovarijalnog hiperandrogenizma, mogu se, pod nadzorom ginekologa ili endokrinologa, primjenjivati agonisti gonadotropin otpuštajućeg hormona (npr. leuprolid acetat, nafarelin ili triptorelin).
Ključne poruke
Hirzutizam može biti nasljedan, a količina dlaka može ovisiti o etničkoj pripadnosti.
Najčešći uzrok hirzutizma je sindrom policističnih jajnika.
Virilizacija ukazuje na androgeni poremećaj koji zahtijeva dodatnu obradu.
Nagla pojava hirzutizma ili hipertrihoze može ukazivati na zloćudnu bolest.