Mehanička ventilacija može biti

• neinvazivna, uz korištenje raznih vrsta maski za lice

• invazivna, što zahtijeva endotrahealnu intubaciju

Odabir primjerene tehnike počiva na razumijevanju mehanike disanja.

Indikacije:

Postoje brojne indikacije za endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju ( vidi: Situacije koje zahtijevaju nadzor dišnog puta), ali općenito, mehaničku ventilaciju treba razmotriti kada postoje klinički ili laboratorijski znakovi da bolesnik ne može održavati dišni put ili odgovarajuću oksigenaciju ili ventilaciju.

Indikativni nalazi uključuju

• respiratorna frekvencija >30/min

• Nemogućnost održavanja saturacije kisikom arterijske krvi  >  90% uz frakciju udahnutog kisika (FiO₂)  > 0.60

• PaCO₂  >50 mm Hg uz pH < 7.25

Odluku da se započne s mehaničkom ventilacijom treba temeljiti na kliničkoj procjeni koja uzima u obzir cjelokupnu kliničku situaciju i ne bi se trebala odgađati do težeg pogoršanja bolesnikovog stanja.

Dišna mehanika

Normalan inspirij stvara negativan intrapleuralni tlak s gradijentom između atmosfere i alveola, što omogućava utok zraka. Pri mehaničkoj ventilaciji taj je gradijent posljedica povišenog (pozitivnog) tlaka izvora zraka.

Vršni tlak u dišnim putovima se mjeri u trenutku njihova otvaranja (Pao), a mehanički ga ventilatori rutinski prikazuju. To je ukupni tlak potreban da se volumen zraka dostavi u pluće i sastoji se od tlakova koji su rezultat otpora inspiratornom utoku zraka (rezistivni tlak), elastičnog vraćanja pluća i stijenke prsnog koša (elastični tlak) i alveolarnog tlaka prije početka udaha (pozitivan tlak na kraju ekspirija [PEEP]—vidi sliku). Tako

Rezistivni tlak je produkt otpora i protoka. Kod mehanički ventiliranog bolesnika otpor se javlja u krugu respiratora, u endotrahealnom tubusu te, što je najvažnije, u dišnim putovima bolesnika. Čak i kad su ovi čimbenici konstantni, povećanje protoka zraka povećava rezistivni tlak.

Elastični tlak je produkt elastičnog stezanja pluća i prsne stijenke (elastancija) i volumena uvedenog plina. Pri zadanom volumenu, elastični tlak raste s porastom rigidnosti pluća (npr. kod plućne fibroze) i sa smanjenom pokretljivošću prsne stijenke ili dijafragme (npr. napeti ascites ili morbidna pretilost). Kako je elastancija obrnuto razmjerna popustljivosti (eng. compliance), visoka elastancija i niska popustljivost imaju isto značenje.

Tlak na kraju ekspirija (teleekspiratorni tlak) u alveolama normalno odgovara atmosferskom tlaku. Međutim, kad se alveole ne mogu potpuno isprazniti zbog opstrukcije dišnih putova ili ograničenog strujanja zraka, odnosno skraćenog vremena izdisaja, tlak na kraju ekspirija postaje pozitivan u odnosu na atmosferski. Taj se tlak naziva intrinzični PEEP ili auto PEEP da bi ga se razlikovalo od vanjskog, terapijskog PEEP-a, koji se postiže podešavanjem mehaničkog ventilatora ili postavljanjem maske s pozitivnim tlakom kroz cijeli respiratorni ciklus.

Svako povišenje vršnog respiratornog tlaka (npr. >25 cm H₂O) iziskuje mjerenje tlaka na kraju inspirija (tlak platoa) zadržavanjem daha na kraju inspirija, kako bi se odredili relativni udjeli rezistivnog i elastičnog tlaka. Pri tom se zahvatu izdisni ventil respiratornog uređaja drži zatvoren još 0,3–0,5 s nakon završenog inspirija, čime se odgađa izdisanje. U tom razdoblju, prestankom protoka zraka, Pao se smanjuje. Tako izmjereni tlak na kraju inspirija, nakon oduzimanja PEEP, predstavlja elastični tlak (uz pretpostavku da u to vrijeme bolesnik ne izvodi aktivne inspiratorne ili ekspiratorne kontrakcije mišića). Razlika između vršnog tlaka i tlaka platoa predstavlja rezistivni tlak.

Povišeni rezistivni tlak (npr, > 10 cm H₂O) sugerira da je endotrahealni tubus izvijen ili začepljen sekretom, ili da je prisutna intraluminalna masa ili bronhospazam.

Povišen elastični tlak (npr, > 10 cm H₂O) sugerira smanjenu popustljivost pluća zbog

• Edema, fibroze, ili lobarne atelektaze

• Velikih pleuralnih izljeva, pneumotoraksa ili fibrotoraksa

• Ekstrapulmonalnih restrikcija koje mogu biti posljedica obodnih opeklina ili drugih deformacija prsnog koša, ascitesa, trudnoće ili morbidne pretilosti

• Prevelikog respiracijskog volumena s obzirom na površinu pluća koje se ventilira (npr. normalni respiracijski volumen koji se isporučuje u jedno pluće uslijed malpozicije endotrahealnog tubusa)

Intrinzični PEEP se kod pasivnog pacijenta može izmjeriti manevrom zadržavanja daha na kraju ekspirija. Neposredno pred udah ekspiratorni se ventil zatvori na 2 s. Protok prestaje, što eliminira rezistivni tlak, a rezultantni tlak odražava tlak u alveolama na kraju ekspirija (intrinzični PEEP). Iako točno mjerenje ovisi o bolesnikovoj potpunoj pasivnosti na respiratoru, ne preporučuje se kotištenje neuromuskularne blokade isključivo u svrhu mjerenja intrinzičnog PEEP-a. Nekvantitativna metoda utvrđivanja intrinzičnog PEEP-a je promatranje ekspiratornog protoka. Ako se ekspiratorni protok nastavlja do sljedećeg udaha ili se bolesnikov prsni koš ne uspije umiriti prije sljedećeg udaha, postoji intrinzički PEEP. Posljedice ove pojave su povećanje rada disanja i smanjenje venskog povrata krvi, što može rezultirati smanjenim srčanim minutnim volumenom i hipotenzijom.

Pojava intrinzičnog PEEP-a navodi na potragu za uzrokom opstrukcije dišnih putova (npr. sekret dišnih putova, smanjeni elastični povrat, bronhospazam), premda ga može izazvati i visoka minutna ventilacija (>20 L/min) kod bolesnika bez smetnji protoka zraka. Ako je uzrok u ograničenju protoka zraka, intrinzični PEEP može se smanjiti skraćivanjem vremena udaha (tj. povećanjem inspiratornog protoka) ili smanjenjem frekvencije disanja, čime veći dio respiratornog ciklusa otpada na izdisaj.

Uređaji i modaliteti mehaničke ventilacije

Mehanički ventilatori postavljeni su na isporuku konstantnog volumena (volumno kontrolirani), konstantnog tlaka (tlačno kontrolirani), ili kombinaciju oboga, sa svakim udisajem. Modaliteti ventilacije koji održavaju minimalnu respiratornu frekvenciju, bez obzira na to započinje li bolesnik spontani udah, zovu se asistirano-kontrolirani modaliteti (A/C). Budući da su tlakovi i volumeni uzajamno ovisni (krivulja volumen/ tlak), svaka vrijednost volumena ima odgovarajuću vrijednost tlaka i obratno, bez obzira na to je li riječ o tlačno ili volumno kontroliranoj ventilaciji.

Podesivi ventilacijski parametri ovise o modalitetu, a obuhvaćaju frekvenciju disanja, respiratorni volumen, osjetljivost (engl. trigger sensitivity: inspiratorni napor bolesnika nužan da uređaj započne inspirij—op. prev.), veličinu protoka, oblik respiratorne krivulje te omjer inspirija i ekspirija (I/E).

Volumno kontrolirana ventilacija

U ovom modalitetu, koji uključuje volumno kontroliranu (V/C) i sinkroniziranu intermitentnu zadanu ventilaciju (SIMV), ventilator isporučuje zadani respiratorni volumen. Ostvareni tlak u dišnim putovima nije fiksan, već ovisi o rezistenciji i elastanciji dišnog sustava te o veličini protoka koju liječnik odredi.

V/C način je najjednostavniji i najdjelotvorniji način pružanja potpune mehaničke ventilacije. U ovom modalitetu svaki inspiratorni napor veći od zadanog praga osjetljivosti pokreće isporuku zadanog respiratornog volumena. Ako bolesnik na taj način ne aktivira proces dovoljno često, uređaj sam započinje udisaj i omogućuje željenu minimalnu respiratornu frekvenciju.

SIMV također isporučuje udahe prema zadanoj respiratornoj frekvenciji i volumenu sinkroniziranom s disajnim naporima bolesnika. Za razliku od V/C, kod ovog načina se bolesnikovi pokreti preko određene frekvencije disanja ne podupiru, ali je ulazni ventil otvoren i omogućava udah. SIMV je i dalje popularan sustav, iako ne pruža potpunu respiratornu potporu poput V/C, ne predstavlja učinkovito sredstvo za odvajanje bolesnika od respiratora, niti povećava bolesnikovu udobnost.

Tlačno kontrolirana ventilacija

Ovaj oblik mehaničke ventilacije uključuje tlačno kontroliranu ventilaciju (PCV), tlačno potpomognutu ventilaciju (PSV) i nekoliko neinvazivnih modaliteta preko čvrsto priljubljene maske za lice. U svim navedenim modalitetima, uređaj isporučuje zadani inspiratorni tlak. Respiratorni volumen stoga varira prema elastanciji i otporu dišnog sustava pojedinog bolesnika. Pritom promjene u dišnoj mehanici mogu dovesti do neprepoznatih promjena u minutnoj ventilaciji. Budući da ograničuje distenzijski tlak pluća, ovaj modalitet u teoriji može biti od koristi bolesnicima sa sindromom akutnog respiratornog distresa (ARDS), premda do sada nije utvrđena jasna prednost nad V/C. Također, ako su jednaki volumeni isporučeni PCV-om i V/C-om, distenzijski tlakovi bit će jednaki.

Tlakom kontrolirana ventilacija (eng. pressure control ventilation, PCV) je tlakom određen oblik A/C. Svaki pokušaj inspirija preko zadanog praga osjetljivosti isporučuje punu tlačnu potporu kroz programirano vrijeme inspirija, a minimalna frekvencija disanja se održava automatski.

U tlakom potpomognutoj ventilaciji (eng. pressure support ventilation, PSV) minimalna frekvencija nije zadana; svi udisaji započeti su od strane bolesnika. Ventilator podupire bolesnika isporučujući tlak koji je konstantne vrijednosti sve dok bolesnikov inspiratorni protok ne padne ispod zadanog algoritma. Ventilator pomaže pacijentu isporukom tlaka koji ostaje konstantan sve dok bolesnikov inspiratorni protok ne padne ispod zadanog algoritma. Stoga dulji i jači inspiratorni napori bolesnika rezultiraju većim ventilacijskim volumenom. Ovaj se modalitet obično primjenjuje kad se bolesnika nastoji odvojiti od respiratora, omogućujući mu da poveća rad disanja. Međutim, niti jedna studija ne ukazuje na to da je ovaj pristup uspješniji.

Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom

Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom (engl. noninvasive positive pressure ventilation = NIPPV) predstavlja isporuku ventilacije pod pozitivnim tlakom preko usko priljubljene maske koja pokriva nos ili i nos i usta. Kacige kojima se vrši NIPPV se ispituju kao alternativa za pacijente koji ne mogu tolerirati standardne usko priljubljene maske za lice. Budući da se koristi samo za bolesnike koji spontano dišu, primarno se primjenjuje kao varijanta PSV ili za isporuku tlaka na kraju inspirija, ali može se uključiti i kontrola volumena.

NIPPV se može primijeniti kao

• Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP)

• Dvofazni pozitivni tlak u dišnim putevima (BiPAP)

U CPAP-u tlak se održava konstantnim tijekom respiratornog ciklusa, bez dodatne inspiratorne potpore.

U BiPAP,-u liječnik podešava i pozitivan tlak u izdisaju (EPAP) i u udisaju (IPAP), a respiracije su potaknute bolesnikovim udisajem.

Budući da u oba modaliteta dišni putovi nisu zaštićeni, moguća je aspiracija, što iziskuje da je bolesnik primjerenog stanja svijesti, s očuvanim zaštitnim refleksima, bez neposredne indikacije za kirurški zahvat ili za prijevoz van jedinice radi dugotrajnijih postupaka. Loši su kandidati za ovaj način i bolesnici sužene svijesti, kao i oni s obilnom sekrecijom. NIPPV treba izbjegavati kod hemodinamski nestabilnih bolesnika ili onih s poremećenim pražnjenjem želuca, npr. kod ileusa, opstrukcije crijeva ili trudnoće. U takvim okolnostima, gutanje veće količine zraka može dovesti do povraćanja i aspiracije opasne po život. Isto tako, IPAP mora biti podešen na vrijednost nižu od tlaka otvaranja jednjaka (20 cm H₂O), kako bi se izbjeglo upuhivanje zraka u želudac.

Indikacije za endotrahealnu intubaciju i konverziju u konvencionalnu mehaničku ventilaciju uključuju razvoj šoka, učestale aritmije, ishemiju miokarda ili potrebu za prijevoz do sale za kateterizaciju ili operacijske dvorane, kada je poželjan nadzor dišnog puta i potpuna ventilacijska potpora.

NIPPV se može koristiti u ambulantnim situacijama. Primjerice, CPAP se često koristi za bolesnike s opstruktivnom apnejom za vrijeme spavanja, dok se BiPAP može koristiti za bolesnike sa supostojećim Pickwickovim sindromom ili za kroničnu ventilaciju bolesnika s neuromuskularnim bolestima ili bolestima stijenke prsnog koša.

Postavke ventilatora

Postavke ventilatora prilagođene su prema osnovnoj bolesti, no postoje neke temeljni principi.

Volumen i frekvencija respiracije određuju minutnu ventilaciju. Preveliki volumen nosi rizik hiperinflacije, a premali volumen predisponira nastanku atelektaza. Previsoka frekvencija disanja nosi rizik hiperventilacije i respiratorne alkaloze, kao i prekratkog vremena ekspirija i autoPEEP-a-; preniska frekvencija disanja nosi rizik preniske minutne ventilacije i respiratorne acidoze. Nizak respiracijski volumen, od 6 do 8 mL/kg idealne tjelesne težine (IBW— vidi: Početne postavke ventilacije u ARDS-u), prethodno je bio preporučen za bolesnike s ARDS-om; međutim, takav nizak respiracijski volumen također je obično prikladan za određene bolesnike s normalnom plućnom mehanikom (1, 2), poput bolesnika koji su na mehaničkoj ventilaciji tijekom operacije (3, 4). Drugi bolesnici (npr. s traumom, poremećene svijesti, s teškom acidozom) mogu se započeti ventilirati nešto većim respiracijskim volumenom (npr. 8 do 10 ml/kg). Umjesto stvarne tjelesne težine, za procjenu primjerenog respiracijskog volumena kod bolesnika s plućnim bolestima i na mehaničkoj ventilaciji koristi se idealna tjelesna težina (ITT):

Osjetljivost podešava nivo negativnog tlaka potrebnog za pokretanje ventilatora. Tipično je podešena na -2 cm H₂O. Previsoki prag (npr. negativnije od -2 cm H₂O) onemogućuje oslabjele bolesnike da potaknu uređaj na isporuku udisaja. Preniski prag (npr. pozitivnije od -2 cm H₂O) može dovesti do hiperventilacije automatizmom uređaja. Bolesnici s visokim razinama autoPEEP-a mogu imati poteškoća u postizanju udisaja dovoljno dubokog da se postigne dovoljno negativan tlak unutar dišnih putova.

I:E omjer je omjer vremena udisaja i izdisaja. U nekim modalitetima ventilacije I:E omjer može se podesiti. Normalna postavka za bolesnike s normalnom mehanikom disanja obično iznosi 1:3. Bolesnici s egzacerbacijom astme ili KOPB-a zahtijevaju omjer od 1:4 ili veći kako bi se ograničio stupanj auto PEEP-a.

U nekim modalitetima ventilacije, može se podesiti inspiratorni protok (tj. ili protok ili I:E omjer, ali ne oboje). Inspiratorni protok bi trebao biti postavljen na otprilike 60 L/min, ali može se povisiti do 120 L/min kod bolesnika s ograničenom prohodnosti dišnih putova kako bi se omogućilo dulje vrijeme provedeno u ekspiriju te na taj način ograničilo autoPEEP.

Fio₂ inicijalno se podešava na 1.0 i kasnije smanjuje na najnižu razinu potrebnu za održavanje adekvatne oksigenacije.

PEEP se može podesiti u svakom modalitetu ventilacije. PEEP povećava volumen pluća na kraju ekspirija i umanjuje zatvaranje dišnih putova potkraj ekspirija. Većina bolesnika na mehaničkoj ventilaciji može imati koristi od PEEP od oko 5 cm H₂O u svrhu ograničavanja atelektaza koje često prate endotrahealnu intubaciju, sedaciju, paralizu i/ili ležeći položaj na leđima. Više razine PEEP-a poboljšavaju oksigenaciju u stanjima poput kardiogenog plućnog edema i ARDS-a. PEEP omogućuje uporabu nižih razina Fio₂ uz istodobno održavanje primjerene arterijske oksigenacije. Ovaj učinak je važan u ograničavanju ozljede pluća koja može nastati uslijed dugotrajnog izlaganja visokoj Fio₂ (≥ 0.6). PEEP povećava intratorakalni tlak, stoga može smanjiti venski povrat i, posljedično, izazvati hipotenziju kod hipovolemičnog bolesnika, a može i pretjerano distendirati dijelove pluća te uzrokovati ozljedu pluća povezanu s mehaničkom ventilacijom (eng. ventilator-associated lung injury, VALI). S druge strane, ako je PEEP prenizak, to može dovesti do cikličkog otvaranja i zatvaranja zračnog prostora, što dovodi do pojave ponavljajućih sila smicanja i također može uzrokovati VALI. Važno je imati na umu da je krivulja tlak-volumen različita u različitim regijama pluća. Ova varijabilnost znači da će, za dani PEEP, povećanje volumena biti niže u ovisnim spram neovisnih regija pluća.

Reference

• 1. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et alSerpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al: Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis. JAMA 308:1651–1659, 2012. doi: 10.1001/jama.2012.13730.

• 2. Gajic O, Dara SI, Mendez JL, et alGajic O, Dara SI, Mendez JL, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 32:1817–1824, 2004.

• 3. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et alFutier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al: A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 369(5):428–437, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1301082.

• 4. Yang M, Ahn HJ, Kim K, et alYang M, Ahn HJ, Kim K, et al: Does a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? A randomized controlled trial. Chest 139:530–537, 2011. doi: 10.1378/chest.09-2293.

Pozicioniranje bolesnika

Mehanička ventilacija obično se vrši pri polupovišenom uzglavlju. Međutim, kod bolesnika s ARDS-om, pozicioniranje potrbuške može rezultirati boljom oksigenacijom, prvenstveno uslijed ujednačenije ventilacije. Ujednačena ventilacija smanjuje količinu neventiliranih dijelova pluća (tj. količinu shunta), koji su obično najbrojniji u dorzalnim i kaudalnim dijelovima pluća, dok je istodobno učinak na raspodjelu perfuzije minimalan.

Iako mnogi istraživači zagovaraju pokuse pozicioniranja potrbuške kod bolesnika s ARDS-om koji zahtijevaju visoke razine PEEP-a (npr. > 12 cmH₂O) i FiO₂ (npr. > 0,6), istraživanja ove strategije donedavno nisu pokazivala nikakvo smanjenje mortaliteta (međutim, ovi pokusi su obično bili niske snage, eng. underpowered). Nedavno veliko, multicentrično, prospektivno istraživanje ispitivalo je bolesnike s umjereno teškim ARDS-om (PaO₂: FiO₂<150 mmHg na FiO2 ≥ 0,6, PEEP> 5 cm H₂O) na respiracijskom volumenu od oko 6 mL/kg. Ovi bolesnici bili su randomizirani na ≥ 16 h ležanja potrbuške ili su bili ostavljeni u ležećem položaju na leđima tijekom ventilacije. Istraživanje, koje je uključivalo ukupno 466 bolesnika, ustanovilo je niži 28- i 90-dnevni mortalitet kod bolesnika koji su ležali potrbuške, bez značajne incidencije pridruženih komplikacija (1).

Pozicioniranje potrbuške kontraindicirano je kod bolesnika s nestabilnosti kralježnice ili povišenim intrakranijalnim tlakom. Ovaj položaj također zahtijeva povećanu pažnju od osoblja jedinice intenzivne skrbi kako bi se izbjegle komplikacije poput malpozicije endotrahealnog tubusa ili intravaskularnih katetera.

Reference

• 1. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et alGuérin C, Reignier J, Richard JC, et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 368(23):2159–2168, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1214103.

Sedacija i udobnost

Iako mnogi pacijenti podnose mehaničku ventilaciju kroz endotrahealni tubus bez sedativa, neki zahtijevaju IV primjenu sedativa (npr. propofol, lorazepam, midazolam) i analgetika (npr morfij, fentanil) kako bi se smanjili stres i anksioznost. Ovi lijekovi donekle mogu smanjiti potrošnju energije, čime se smanjuje proizvodnja CO2 i potrošnja O2 . Doze treba titrirati do željenog učinka, rukovodeći se standardnim bodovnim sustavima za sedaciju/ analgeziju. Bolesnici na mehaničkoj ventilaciji zbog ARDS-a obično zahtijevaju više razine sedacije i analgezije. Korištenje propofola tijekom više od 24 do 48 sati zahtijeva povremeno praćenje serumskih razina triglicerida. Postoje dokazi da kontinuirana primjena IV sedacije produljuje trajanje mehaničke ventilacije. Stoga, cilj je da se postigne odgovarajuća, ali ne pretjerana sedacija, što se može ostvariti pomoću kontinuirane sedacije sa svakodnevnim prekidima ili inermitentnim infuzijama.

Neuromuskularni blokatori ne koriste se rutinski kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji zbog opasnosti od produljene neuromuskularne slabosti i potrebe za kontinuiranom jakom sedacijom. Međutim, jedna studija pokazala je smanjeni 90-dnevni mortalitet kod bolesnika s ranim teškim oblikom ARDS-a koji su tijekom 48 h bili pod neuromuskularnom blokadom (1). Iznimno, korist od neuromuskularne blokade mogu imati bolesnici koji ne uspijevaju tolerirati neke od sofisticiranijih i složenijih modaliteta mehaničke ventilacije te bolesnici koje se pothlađuje nakon srčanog zastoja, u svrhu prevencije drhtanja.

Reference

• 1. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et alPapazian L, Forel JM, Gacouin A, et al: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 363:1107–1116, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa1005372.

Komplikacije i mjere zaštite

Komplikacije mehaničke ventilacije mogu se podijeliti na one koje proizlaze iz

• Endotrahealne intubacije

• Same mehaničke ventilacije

• Dugotrajne nepokretnosti i nemogućnosti normalne prehrane

Prisutnost endotrahealnog tubusa predstavlja rizik od upala sinusa (rijetko klinički značajnih), upale pluća povezane s mehaničkom ventilacijom ( vidi: Bolničke pneumonije), stenoze dušnika, ozljede glasiljki te, vrlo rijetko, traheoezofagealne ili traheovaskularne fistule. Gnojni aspirat traheje kod febrilnog bolesnika s povišenom razinom leukocita > 48 sati nakon početka ventilacije upućuje na upalu pluća povezanu s mehaničkom ventilacijom.

Komplikacije uslijed mehaničke ventilacije same po sebi uključuju pneumotoraks, toksičnost kisika, hipotenziju, VALI.

Toksičnost kisika odnosi se na upalne promjene, alveolarnu infiltraciju i, konačno, na plućnu fibrozu koja se može razviti nakon produljene izloženosti visokoj Fio₂ (eg, >0.6). Toksičnost kisika ovisi o koncentraciji i o trajanju ekspozicije. Iz tog razloga treba izbjegavati Fio₂> 0.6, osim ako se samo tako mogu održavati vitalne funkcije. Fio₂ < 0.6 se dugoročno dobro podnosi.

Ozljeda pluća povezana s ventilatorom (VALI), ponekad nazvana i ozljedom pluća izazvanom ventilatorom, je alveolarna ozljeda povezana s mehaničkom ventilacijom. Mogući mehanizmi uključuju pretjeranu alveolarnu distenziju (tj. volutraumu) i sile smicanja koje nastaju ponavljanim otvaranjem i kolapsom alveola (tj. atelektraumu), što dovodi do oslobađanja upalnih medijatora i posljedične povećane alveolarne propusnosti, nakupljanja tekućine i gubitka surfaktanta.

Ako se akutna hipotenzija razvije kod mehanički ventiliranog bolesnika, osobito kada je praćena tahikardijom i/ili naglim porastom vršnog tlaka inspirija, uvijek se mora pomisliti na tenzijski pneumotoraks; bolesnicima s takvim nalazima potrebno je odmah auskultirati pluća i učiniti rendgenogram toraksa (ili odmah započeti liječenje ako je auskultatorni nalaz indikativan). Međutim, hipotenzija je učestalije posljedica simpatikolitičkog učinka sedativa ili opioida koji se daju kako bi se olakšala intubacija i ventilacija. Hipotenzija može biti i posljedica smanjenog venskog povrata zbog visokog intratorakalnog tlaka kod bolesnika kojima se isporučuje visoki PEEP ili kod bolesnika s visokim intrinzičnim PEEP-om zbog astme ili KOPB-a. Ako u statusu nema znakova tenzijskog pneumotoraksa, a mogući uzrok hipotenzije leži u mehaničkoj ventilaciji, bolesnik se do prispijeća pokretnog RTG uređaja može odvojiti od respiratora i oprezno manualno ventilirati BVM priborom (100% O2, 2–3 udaha/min) uz infuziju 500–1000 ml 0,9% NaCl odraslima ili 20 ml/kg djeci. Promptno poboljšanje govori u prilog uzroku povezanom s ventilatorom, stoga treba podesiti ventilator na prikladne postavke.

Relativna nepokretnost povećava rizik od venskih tromboembolijskih bolesti, pucanja kože i atelektaza.

Većina bolnica ima standardizirane protokole za smanjenje učestalosti komplikacija. Podizanjem uzglavlja kreveta na > 30 ° smanjuje se rizik od upale pluća povezane s mehaničkom ventilacijom, a rutinskim okretanjem bolesnika svaka 2 h smanjuje se rizik od ozljeda kože. Svi bolesnici na mehaničkoj ventilaciji trebali bi dobivati profilaksu duboke venske tromboze (npr. heparin 5000 i.j. SC 2-3× dnevno, niskomolekularni heparin ili postavljanje pomagala za sekvencijsku kompresiju ako je heparin kontraindiciran). Za prevenciju gastrointestinalnog krvarenja daju se H₂–blokatori (npr. famotidin 20 mg enteralnim ili IV putem 2× dnevno ili sukralfat 1 g enteralno 4× dnevno). Inhibitore protonske pumpe daje se bolesnicima s već postojećom indikacijom ili aktivnim krvarenjem. Rutinske procjene nutricije su obavezne, a enteralnu prehranu na sondu treba započeti ako se očekuje mehanička ventilacija.

Najbolja prevencija ovih komplikacija je ograničavanje trajanja mehaničke ventilacije. Svakodnevni "odmori od sedacije" i pokusi spontanog disanja pomažu u određivanju najranijeg trenutka u kojem se bolesnika može biti osloboditi od mehaničke ventilacije.