Transplantacija srca je mogućnost za pacijente koji imaju bilo što od sljedećeg i kod kojih i dalje postoji rizik od smrti te imaju nepodnošljive simptome unatoč optimalnoj primjeni lijekova i medicinskih uređaja:
Transplantacija može također biti indicirana za pacijente
-
koji se ne mogu odvojiti od privremenog uređaja za kardijalnu pomoć nakon infarkta miokarda ili netransplantacijske kardijalne kirurgije
-
Imaju kardijalne posljedice poremećaja pluća koji zahtijevaju transplantaciju pluća
Jedina apsolutna kontraindikacija za transplantaciju srca je
Relativne kontraindikacije uključuju zatajenje organa (npr. plućna, bubrežna, jetrena) i lokalne ili sistemske infiltrativne bolesti (npr. sarkom srca, amiloidoza).
Opće kontraindikacije za transplantaciju treba se uzeti u obzir.
Sva donirana srca dolaze od osoba kod koje je utvrđena moždana smrt, uobičajeno je potrebno da bude < 60 godina, s normalnom funkcijom srca i pluća i koja nema koronarne bolesti ili druge bolesti srca u anamnezi. Davatelj i primatelj se moraju podudarati u ABO–sustavu krvnih grupa i veličini srca. Oko 25% potencijalnih primatelja umre prije nego što organ davatelja postane dostupan. Uređaji koji potpomažu rad lijeve klijetke i umjetno srce osiguravaju hemodinamsku podršku pacijentima u prijelaznom razdoblju dok čekaju na transplantaciju. Međutim, ovi uređaji nose rizik od sepse, prestanka rada samog uređaja i tromboembolije.
(Vidi također Pregled transplantacije.)
Premošćivanje i krajno liječenje uređajima koji potpomažu klijetke
U posljednjih nekoliko godina, implantirani uređaji koji potpomažu klijetke uvelike su poboljšani, a ovi uređaji se koriste za liječenje nekih pacijenata koji su prije trebali transplantaciju srca i za pacijenata kojima je kontraindicirana transplantacija. Ovi uređaji se obično koriste kako bi se pomoglo lijevoj klijetki kao privremeno (premošćivanje do transplantacije) ili dugoročno (krajno) liječenje. Infekcija, koja može nastati na mjestu insercije kože pogonskog sklopa izaziva zabrinutost. Međutim, danas već postoje pacijenti koji su preživjeli i koji su dobro već nekoliko godina nakon što su ti uređaji implantirani.
Postupak
Srce davatelja se čuva hipotermičkim skladištenjem. Mora se transplantirati unutar 4 do 6 sati. Primatelj se priključi na uređaj za izvantjelesni krvni optok te se uklanja srce primatelja, ostavljajući stražnju stijenku desnog atrija in situ. Srce davatelja se tada transplantira ortotopikalno (u normalnom položaju) sa anastomozom aorte, plućne arterije i plućne vene; jedna anastomoza pridružuje stražnju stijenku atrija sa onim od organa davatelja. Istražuje se primjena in vitro sustava pumpe koja mijenja metabolizam stanica u srca davatelja i na taj način se može produljiti održivost transplantata > 4 do 6 sati.
Imunosupresivni režimi se razlikuju, ali su slični onima kao kod transplantacije bubrega ili jetre (npr. monoklonska protutijela protiv IL–2 receptora, inhibitori kalcineurina, kortikosteroidi - vidi tablicu Imunosupresivi koji se koriste za liječenje odbacivanja transplantata).
Komplikacije
(Vidi također Posttransplantacijske komplikacije)
Odbacivanje
Oko 50 do 80% pacijenata ima barem 1 epizodu odbacivanja (prosjek 2 do 3); većina pacijenata su asimptomatska, ali oko 5% razvije disfunkciju lijeve klijetke ili aritmije pretklijetke. Incidencija akutnog odbacivanja je najveća unutar prvog mj, smanjuje se sljedećih 5 mj i zaravnava unutar god. dana.
Faktori rizika za odbacivanje uključuju
Budući da oštećenje presatka može biti nepovratno i katastrofalno, kontrolna endomiokardijalna biopsija se provodi jednom godišnje; u uzorcima se određuje stupanj i distribucija infiltrata mononuklearnih stanica i prisutnosti ozlijeđenih miocita. Diferencijalna dijagnoza uključuje perioperativnu ishemiju, CMV infekciju i idiopatsku infiltraciju B–stanica (Quiltyjeve lezije).
Blago odbacivanje (stupanj 1) bez vidljive kliničke posljedice ne zahtijeva liječenje; umjereno ili teško odbacivanje (stupnja 2 do 4) ili blago odbacivanje s kliničkim posljedicama se liječi s pulsevima kortikosteroida (500 mg ili 1 g na dan nekoliko dana) i antitimocitnim globulinom prema potrebi (vidi tablicu Manifestacije odbacivanja transplantata srca prema kategorijama). Ljestvica ocjenjivanja za odbacivanje odražava progresivne stupnjeve abnormalnosti na histološkoj analizi uzoraka biopsije.
Manifestacije odbacivanja transplantata srca prema kategorijama*
|
Kategorija odbacivanja
|
Manifestacije
|
|
*Većina pacijenata s odbacivanjem transplantata srca su asimptomatski
|
|
Hiperakutno
|
Kardiogeni šok
|
|
Ubrzano
|
Aritmija pretklijetke, kardiogeni šok
|
|
Akutno
|
Zatajenje srca, aritmija pretklijetke
|
|
Kronično
|
Dispneja u naporu, niska tolerancija stresa
|
Kardijalna vaskulopatija alografta
Glavna komplikacija transplantacije srca je kardijalna vaskulopatija alografta, oblik ateroskleroze koja difuzno sužuje ili potpuno obliterira lumen žile (u 25% bolesnika). Uzrok tome je vjerojatno multifaktorijalan i povezan je s dobi davatelja, hladnom i reperfuzijskom ishemijom, dislipidemijom, imunosupresivima, kroničnim odbacivanjem i virusnim infekcijama (adenovirusi u djece, CMV u odraslih).
Za rano prepoznavanje, često se izvodi test opterećenja ili koronarna angiografija sa ili bez intravaskularne ultrasonografije za vrijeme endomiokardijalne biopsije.
Liječi se agresivnim snižavanjem razine lipida i diltiazemom.
Prognoza
Stopa preživljavanja na 1. godini nakon transplantacije srca iznosi 85-90%, a godišnji mortalitet nakon toga je oko 4%.
Predtransplantacijski prediktori mortaliteta u 1. godini su
-
Potreba za prijeoperativnom ventilacijom ili uređaj koji potpomažu lijeve klijetke
-
Kaheksija
-
Ženski primatelj ili davatelj
-
Dijagnoze osim zatajenja srca ili bolest koronarne žile (CAD, prema engl. coronary artery disease)
Posttransplantacijski prediktori uključuje
Najčešće, smrt unutar 1. godine proizlazi iz akutnog odbacivanja ili infekcije; nakon 1. godine smrt najčešće proizlazi iz kardijalne vaskulopatije alografta ili limfoproliferacijskog poremećaja.
Funkcionalni status primatelja transplantata srca koji prežive > 1 god. je odličan; sposobnost vježbanja ostaje ispod normalne, ali je dovoljna za izvođenje dnevnih aktivnosti i s vremenom se može i povećati zahvaljujući simpatičkoj reinervaciji. Više od 95% pacijenata dosegne New York Heart Association razred I kardijalnog statusa i > 70% se vraća punom radnom vremenu.