Hiponatrijemija označava pad koncentracije serumskog natrija < 136 mEq/L (<136mmol/L) zbog viška vode u odnosu na otopljene čestice. Uobičajeni uzroci su diuretici, proljev, srčano popuštanje, bolesti jetre i bubrega i sindrom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona(SIADH). Kliničke manifestacije primarno su neurološke (zbog edema mozga uslijed osmotskog pomaka vode u moždane stanice), osobito u akutnoj hiponatrijemiji, a uključuju glavobolju, konfuziju i stupor; mogu se pojaviti i napadi i koma. Diajgnosticira se određivanjem serumskog natrija. Utvrđivanju uzroka pomaže određivanje elektrolita u serumu i urinu uz procjenu volumnog statusa. Liječenje uključuje restrikciju unosa vode potičući gubitak vode, nadoknadu nedostatka natrija i ispravljanje podležećeg poremećaja.
(Vidi također Bilanca vode i natrija.)
Etiologija
Etiologija hiponatrijemije
Hiponatrijemija odražava suvišak ukupne tjelesne vode (UTV) u odnosu na ukupnu zalihu natrija. Obzirom da se ukupna količina natrija reflektira u volumnom statusu izvanstanične tekućine (IST), hiponatrijemiju moramo razmatrati zajedno sa statusom IST: radi li se o hipovolemiji, euvolemiji ili hipervolemiji (vidjeti tablicu *Glavni uzroci hiponatrijemije*)Because total body sodium content is reflected by extracellular fluid (ECF) volume status, hyponatremia must be considered along with status of the ECF volume: hypovolemia, euvolemia, and hypervolemia (see table Principal Causes of Hyponatremia). Zapazite da volumen izvanstanične tekućine (IST) nije istoznačan efektivnom volumenu plazme. Na primjer, smanjeni efektivni volumen plazme možemo imati uz smanjeni volumen izvanstanične tekućine (kao kod primjene diuretika ili u hemoragičnom šoku), ali ga možemo imati i uz povećani volumen izvanstanične tekućine (npr. kod zatajenja srca, hipoalbuminemije, u sindromu kapilarnog curenja) For example, decreased effective plasma volume may occur with decreased ECF volume (as with diuretic use or hemorrhagic shock), but it may also occur with an increased ECF volume (eg, in heart failure, hypoalbuminemia, or capillary leak syndrome).
Ponekad se mjerenjem dobije niski serumski natrij pri suvišku pojedinih tvari (npr. glukoze, lipida) u krvi ( translokacijska hiponatrijemija, pseudohipoalbuminemija), a ne zbog neravnoteže vode i natrija.
Glavni uzroci hiponatrijemijeMehanizam | Kategorija | Primjeri |
|---|
Gastrointestinalni gubitci i gubitci u treći prostor uzrokuju hiponatrijemiju ako su nadoknadne tekućine hipotonične u odnosu na izgubljene. |
Hipovolemijska hiponatrijemija |
|---|
Snižena UTV i natrij, sa relativno većim sniženjem natrija | Gastrointestinalni gubitci | Proljev Povraćanje |
| Gubici u treće prostore* | Opekline pankreatitis Peritonitis RabdomiolizaRhabdomyolysis Opstrukcija tankog crijeva Small-bowel obstruction |
| Bubrežni gubitci | Diuretici (npr. tiazidi) Nedostatak mineralokortikoida Osmotska diureza (glukoza, ureja, manitol) Nefropatije sa gubitkom soli (npr. intersticijski nefritis, medularna cistična bolest, djelomična opstrukcija urinarnog trakta, policistična bolest bubrega) |
Euvolemijska hiponatrijemija |
|---|
Povećana UTV sa gotovo normalnim ukupnim natrijem u tijelu | Lijekovi | Tijazidski diuretici, barbiturati, karbamazepin, klorpropamid, klofibrat, opioidi, tolbutamid, vinkristin 3,4-Metilendioksimetamfetamin (MDMA [ekstazi]) Moguće ciklofosfamid, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIDs), oksitocin, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRIs) |
| Poremećaji | Adrenalna insuficijencija kao uAddisonovoj bolesti Hipotireoza Sindrom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (ADH)Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (ADH) secretion |
| Povećani unos tekućina | Primarna polidipsija |
| Stanja koja povećavaju neosmotkso otpuštanje vazopresina (ADH)States that increase nonosmotic release of vasopressin(ADH) | Emocionalni stres Mučnina Bol Postoperativna stanja |
Hipervolemijska hiponatrijemija |
|---|
Povećani ukupni sadržaj natrija sa relativno većim porastom UTV | Nebubrežni poremećaji | Ciroza Zatajenje srcaHeart failure |
| Poremećaji bubrežne funkcije | Akutna ozljeda bubrega Kronična bolest bubrega Nefrotski sindrom |
Hipovolemijska hiponatrijemija
(Vidi Deplecija volumena.)
Postoje nedostatci u UTV i zalihi natrija, iako se izgubilo više natrija nego vode; deficit natrija uzrokuje hipovolemiju. U hipovolemijskoj hiponatrijemiji, sniženi su i serumska osmolalnost i volumen krvi. Sekrecija vazopresina (antidiuretskog hormona [ADH]) se povećava usprkos sniženju osmolalnosti radi održavanja volumena krvi. Posljedično zadržavanje vode pogoršava razrjeđenje plazme i hiponatrijemiju.
Vanbubrežni gubitci tekućine, kao što su gubitak tekućine koja sadrži natrij u protrahiranom povraćanju, ili kod teškog proljeva, ili zadržavanje tekućine u trećem prostoru (vidjeti tablicu Sasatav tjelesnih tekućina) mogu uzrokovati hiponatrijemiju, obično kada se gubitci nadomještaju običnom vodom ili tekućinom siromašnom natrijem (vidjeti tablicu Procijenjeni sadržaj natrija) ili hipotoničnom intravenskom tekućinom. Extrarenal fluid losses, such as those that occur with the losses of sodium-containing fluids as in protracted vomiting, severe diarrhea, or sequestration of fluids in a 3rd space (see table Composition of Body Fluids), can cause hyponatremia typically when losses are replaced by ingesting plain water or liquids low in sodium (see table Approximate Sodium Content) or by hypotonic IV fluid. Značajni gubitci izvanstanične tekućine (IST) također uzrokuju oslobađanje vazopresina,koji zadržava vodu u bubrezima, posljedično održavajući ili pogoršavajući hiponatrijemiju. U nebubrežnim uzrocima hipovolemije, zbog normalnog bubrežnog odgovora na gubitak volumena, čuva se natrij zbog čega je koncentracija natrija u urinu tipično < 10 mEq/L.
Sastav tjelesnih tekućinaIzvor tekućine | Natrij* | Kalij* | Kloridi* |
|---|
* Jedinica je mEq/L (i, za ove elektrolite, također mmol/L). |
želudčani | 20–80 | 5–20 | 100–150 |
Pankreasni | 120–140 | 5–15 | 90–120 |
Tanko crijevo | 100–140 | 5–15 | 90–130 |
Žuč | 120–140 | 5–15 | 80–120 |
Ileostoma | 45–135 | 3–15 | 20–115 |
Proljev | 10–90 | 10–80 | 10–110 |
Znoj | 10–30 | 3–10 | 10–35 |
Opekline | 140 | 5 | 110 |
Približni sadržaj natrija u uobičajenim pićimaNapitak | Natrij (mEq/L ili mmol/L) |
|---|
Sok od jabuke | 1.3 |
Pivo | 2,2 |
Kava | 1 |
Kola | 5–6.5 |
Dijetna kola | 4.5–6.5 |
Lagano pivo | 1.3 |
sok od naranče | 3.7 |
Sportski napitci | 8–33 |
Voda (uključujući iz slavine) | < 1 |
Bubrežni gubitci tekućine koji uzrokuju hipovolemijsku hiponatrijemiju mogu se dogoditi kod nedostatka mineralokortikoida, uslijed terapije diureticima, osmotske diureze ili kod nefrotskog sindromaRenal fluid losses resulting in hypovolemic hyponatremia may occur with mineralocorticoid deficiency, thiazide diuretic therapy, osmotic diuresis, or salt-losing nephropathy. Nefropatije sa gubitkom soli uključuju nejasno definiranu grupu intrizičkih poremećaja bubrega sa primarnom disfunkcijom tubula. Ova grupa uključuje intersticijski nefritis, medularnu cističnu bolest, parcijalnu opstrukciju mokraćnih puteva i povremeno policističnu bolest bubrega.
Bubrežni uzroci hipovolemijske hiponatrijemije obično se mogu razlikovati od nebubrežnih pomoću anamneze. Pacijenti sa aktualnim gubitkom tekućine bubrezima se također mogu razlikovati od onih sa nebubrežnim uzrocima gubitka tekućine jer imaju neprimjerenu koncentraciju natrija u urinu (> 20 mEq/L). Koncentracija natrija u urinu ne može pomoći u diferenciranju ako je prisutna metabolička alkaloza (kao kod protrahiranog povraćanja) pri kojoj se velike količine bikarbonata prelijevaju u urin, obvezno vežući natrij radi održanja elektroneutralnosti urina. U metaboličkoj alkalozi, koncentracija klorida u urinu često razgraničuje bubrežne i nebubrežne uzroke deplecije volumena.
Diuretici mogu također uzrokovati hipovolemijsku hiponatrijemiju. Tijazidni diuretici, osobito, snižavaju bubrežni kapacitet razjeđivanja i povećavaju izulučivanje natrija. Kada nastupi deplecija volumena, neosmotsko oslobađanje vazopresina uzrokuje zadržavanje vode i pogoršanje hiponatrijemije. Prateća hipokalijemija pomiče natrij unutar stanica i pojačava oslobađanje vazopresina što pogoršava hiponatrijemiju. Ovaj učinak tijazida može trajati do 2 tjedna nakon prekida terapije; srećom, hiponatrijemija se obično dobro oporavlja na nadoknadu kalija i deficita volumena uz pažljivo praćenje unosa vode dok ne prestane učinak tijazida. Stariji pacijenti mogu imati pojačanu natrijurezu i posebno su podložni hiponatrijemiji zbog tijazida, osobito uz prethodno postojeći poremećaj sposobnosti bubrega za ekskreciju čiste vode. Rijetko, takvi pacijenti razviju tešku životno ugrožavajuću hiponatrijemiju unutar nekoliko tjedana od uvođenja tijazida. Diuretici petlje značajno rjeđe uzrokuju hiponatrijemiju.
Euvolemijska hiponatrijemija
U euvolemijskoj (dilucijskoj) hiponatrijemiji, ukupni sadržaj natrija i volumen IST su normalni ili približno normalni; ipak, UTV je povećana.
Primarna polidipsija može uzrokovati hiponatrijemiju samo kada unos vode premaši bubrežnu sposobnost izlučivanja vode. Stoga što zdravi bubrezi mogu izlučiti do 25 L urina/dan, hiponatrijemija isključivo zbog polidipsije se događa kod unošenja ogromnih količina vode ili zbog nemogućnosti bubrežne ekskrecije slobodne vode. Zahvaćeni su oni pacijenti sa psihozom ili značajnom polidipsijom sa bubrežnom insuficijencijom.
Euvolemijska hiponatrijemija može biti posljedica prekomjernog unosa vode u prisutnostiAddisonove bolesti, hipotireoze, neosmotskog oslobađanja vazopresina (npr, zbog stresa; postoperativnih stanja; korištenja lijekova kao što su klorpropamid, tolbutamid, opioidi, barbiturati, vinkristin, klofibrat ili karbamazepin). Postoperativna hiponatrijemija najčešće se događa zbog neosmotskog oslobađanja vazopresinai pretjerane primjene hipotoničnih otopina nakon kirurškog zahvata. Neki lijekovi (npr. ciklofosfamid, nesteroidni protuupalni lijekovi, klorpropamid) potenciraju bubrežni učinak endogenog vazopresina, dok drugi (npr. oksitocin) imaju direktni vazopresinu sličan učinak na bubregeCertain drugs (eg, cyclophosphamide, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, chlorpropamide) potentiate the renal effect of endogenous vasopressin, whereas others (eg, oxytocin) have a direct vasopressin-like effect on the kidneys. Intoksikacija sa 3,4-metilenedioksimetamfetaminom (MDMA [ekstazi]) uzrokuje hiponatrijemiju poticanjem unosa vode i pojačavajući lučenje vazopresina . Nedostatna ekskrecija vode zajedničko je obilježje ovih stanja. Diuretici mogu uzrokovati ili doprinijeti euvolemijskoj hiponatrijemiji ako drugi čimbenik uzrokuje zadržavanje vode ili prekomjerni unos vode.
Sindrom neprimjerenog lučenja ADH (SIADH) je još jedan uzrok euvolemične hiponatrijemijeThe syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) is another cause of euvolemic hyponatremia.
Hipervolemijska hiponatrijemija
Hipervolemijska hiponatrijemija se odlikuje povećanim sadržajem natrija ( i stoga volumena IST) i ukupne tjelesne vode sa relativno većim porastom UTV. Različita edematozna stanja, uključujući srčano popuštanje i cirozu, uzrokuju hipervolemijsku hiponatrijemiju. Rijetko, hiponatrijemija se viđa u nefrotskom sindromu,iako lažna hiponatrijemija može biti posljedica interferencije određivanja natrija sa povišenim lipidima. U svakom od ovih poremećaja, sniženje efektivnog volumena plazme uzrokuje oslobađenje vazopresina i angiotenzina II. Slijedeći čimbenici pridonose hiponatrijemiji:
Antidiuretski učinak vazopresina na bubrege
Direktno oštećenje bubrežne ekskrecije vode pomoću angiotenzina II
Smanjena stopa glomerularne filtracije (GFR)
Stimulacija žeđi angiotenzinom II
Ekskrecija natrija urinom je obično < 10 mEq/L, a osmolalnost urina je relativno viša od osmolalnosti seruma.
sindrom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (SIADH)
Sindrom neprimjerenog lučenja ADH (vazopresina) (SIADH) se pripisuje prekomjernom oslobađanjuvazopresina. Definira se kao stanje gdje imamo manje od maksimalno mogućeg razrjeđenog urina u prisustvu hipoosmolalnosti plazme (hiponatrijemija), ali bez postojanja poremećaja volumena, emocionalnog stresa, boli, primjene diuretika ili drugih lijekova koji stimuliraju oslobađanje vazopresina (npr., klorpropamid, karbamazepin, vinkristin, klofibrat, antipsihotici, aspirin, ibuprofen, vazopresin) u pacijenata sa urednom funkcijom srca, jetre, bubrega, nadbubrežne i štitne žlijezde. "SIADH" se povezuje s bezbroj različitih poremećaja (vidjeti tablicu "Poremećaji povezani sa SIADH ") SIADH is associated with myriad disorders (see table Disorders Associated with SIADH).
Hiponatrijemija u AIDS-u
Hiponatrijemija je prisutna u oko 50% hospitaliziranih pacijenata s AIDS-omHyponatremia has been reported in > 50% of hospitalized patients with AIDS. Među mnogim potencijalno doprinosećim čimbenicima su
Primjena lijekova koji oštećuju bubrežno izlučivanje vode
Primjena hipotoničnih tekućina
Oštećena bubrežna funkcija
Neosmotsko oslobađanje vazopresinazbog deplecije intravaskularnog volumena
Dodatno, adrenalna insuficijencija je postala dosta česta kod pacijenata sa AIDS zbog citomegalovirusnog adrenalitisa, mikobakterijske infekcije ili zbog ometanja sinteze gluko- i mineralokortikoida ketokonazolom. SIADH može nastati zbog prateće infekcije pluća ili SŽS.
Cerebralno trošenje soli (CSW)
Hiponatremija se često javlja u bolesnika s patologijom mozga, uključujući potres mozga, intrakranijalno krvarenje, encefalitis, meningitis i tumore CNS-a. Najčešće je posljedica SIADH ili rjeđe nedostatak glukokortikoida. Međutim, neki su prepoznali cerebralno trošenje soli kao zaseban entitet koji pogađa malu skupinu ovih pacijenata, osobito one s subarahnoidalnim krvarenjem. Smatra se da je cerebralno trošenje soli uzrokovano ili smanjenom funkcijom simpatičkog živčanog sustava ili lučenjem cirkulirajućeg faktora koji smanjuje bubrežnu reapsorpciju natrija. Karakterizira ga nizak natrij u serumu s niskom osmolalnošću plazme i visokom osmolalnošću urina (> 100 mOsm/L [mmol/L] i često > 300). Natrij u mokraći je obično > 40 mEq/L (> 40 mmol/L), a mokraćna kiselina u serumu je niska. Odgovor na fiziološku otopinu razlikuje cerebralno trošenje soli od SIADH; Cerebralno trošenje soli ima tendenciju rješavanja izotoničnom fiziološkom otopinom, dok SIADH ne,
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi hiponatrijemije
Simptomi mogu uključiti disfunkciju SŽS. Isto tako, kada je hiponatrijemija praćena poremećajem u ukupnom sadržaju natrija, znakovi deplecije volumena ilisuviška volumena se također javljaju. U pravilu, stariji kronično bolesni pacijenti sa hiponatrijemijom razvijaju više simptoma nego mlađi inače zdravi pacijenti. Simptomi su tim teži što je brži nastup hiponatrijemije. Simptomi se općenito javljaju kada efektivna osmolalnost plazme padne na < 240 mOsm/kg. Simptomi mogu biti blagi i uglavnom predstavljaju promjene mentalnog statusa, uključujući promijenjenu osobnost, letargiju i konfuziju. Kada serumski natrij padne na < 115 mEq/L, može se razviti stupor, neuromišićna hiperekscitabilnost, hiperrefleksija, napadi, koma i smrt.
Teški edem mozga može se dogoditi u premenopauzalnih žena s akutnom hiponatrijemijom, možda zato jer estrogen i progesteron inhibiraju moždanu Na, K - ATPazu i smanjuju izlučivanje soli iz moždanih stanicaSevere cerebral edema may occur in premenopausal women with acute hyponatremia, perhaps because estrogen and progesterone inhibit brain Na+,K+-ATPase and decrease solute extrusion from brain cells. Posljedice uključuju infarkt hipotalamusa i adenohipofize i ponekad osmotski demijelinizacijski sindrom ili uklještenje moždanog debla.
Diagnoza
Dijagnoza hiponatremije
Osmolalnost i koncentracije elektrolita u serumu i urinu
Klinička procjena volumnog statusa
Procjena funkcije bubrega, nadbubrežne žlijezde, štitnjače, jetre i srca
Na hiponatrijemiju se ponekad posumnja kod pacijenata sa neurološkim abnormalnostima i koji su pod rizikom. Ipak, simptomi su nespecifični te se hiponatrijemija često utvrdi tek nakon određivanja elektrolita u serumu.
Isključenje translokacijske hiponatrijemije i pseudohiponatrijemije
Serumski natrij može biti nizak kada teška hiperglikemija (ili primjena manitola ili glicerola) poveća osmolalnost i pomakne vodu iz stanica u IST. Koncentracija serumskog natrija pada oko 1.6 mEq/L za svaki porast koncentracije glukoze od 5.55-mmol/L iznad normale. Ovo se često naziva translokacijska hiponatrijemija jer je uzrokovana translokacijom vode kroz membrane.
Pseudohiponatrijemijasa normalnom osmolalnosti seruma može se dogoditi kod teške hiperlipidemije, najčešće hipertrigliceridemije, ili kod ekstremne hiperproteinemije, npr kod multiplog mijeloma, jer lipidi ili proteini zauzimaju prostor u volumenu seruma koji je uzet za analizu; koncentracija natrija u serumu sama po sebi je uredna Pseudohyponatremia with normal serum osmolality may occur in severe hyperlipidemia, most commonly hypertriglyceridemia, or extreme hyperproteinemia as occurs occasionally with multiple myeloma, because the lipid or protein occupies space in the volume of serum taken for analysis; the concentration of sodium in serum itself is not affected. Ovaj artefakt utječe na autoanalizatore u mnogim kliničkim laboratorijima. Novije metode mjerenja serumskih elektrolita pomoću ion-selektivnih elektroda zaobilaze ovaj problem. Takve izravne ion-selektivne elektrode dostupne su u nekim bolničkim laboratorijima na poseban zahtjev, ali ih također koristi većina analizatora koji se nalze uz bolnički krevet. Ovi se analizatori mogu koristiti za isključivanje pseudohiponatrijemije. Postoje formule za procjenu učinka ovih abnormalnosti na mjerenje natrija.
Kalkulatori za isključenje translokacijske hiponatrijemije i pseudohiponatrijemijeKorekcija natrija u hiperglikemijiPromjene koncentracije natrija kod hipertrigliceridemijePromjena koncentracije natrija kod hiperproteinemije
Utvrđivanje uzroka
Utvrđivanje uzroka hiponatrijemije može biti složeno. Anamneza ponekad otkriva uzrok (npr. značajan gubitak volumena zbog povraćanja ili proljeva, bubrežna bolest, kompulzivno pijenje tekućine, uzimanje lijekova koji potiču otpuštanje vazopresina ili pojačavaju djelovanjevazopresina ).
Volumni status, pogotovo očiti manjak ili višak volumena, sugerira određene uzroke (vidjeti tablicu "Najčešći uzroci volumne deplecije volumena)The volume status, particularly the presence of obvious volume depletion or volume overload, suggests certain causes (see table Common Causes of Volume Depletion).
Očigledno hipovolemični pacijenti obično imaju očiti izvor gubitka tekućine i tipično su bili liječeni hipotoničnom tekućinom.
Očigledno hipervolemični pacijenti obično imaju brzo uočljivo stanje, kao što je srčano popuštanje, bolest jetre ili bubrega.
Euvolemični pacijenti i pacijenti sa nesigurnim volumnim statusom zahtijevaju više laboratorijskih pretraga radi utvrđivanje uzroka.
Laboratorijski testovi moraju uključiti koncentracije elektrolita i osmolalnost seruma i urina. Euvolemičnim pacijentima se mora provjeriti funkcija štitne i nadbubrežne žlijezde. Hipoosmolalnost u euvolemičnih pacijenata trebala bi uzrokovati ekskreciju velike količine razrijeđenog urina (tj. osmolalnosti < 100 mOsm/kg i specifične težine < 1.003). Niska koncentracija natrija u serumu i niska osmolalnost seruma te osmolalnost urina koja je neprimjereno visoka (120 - 150 mmol/L) u odnosu na nisku osmolalnost seruma upućuje na povišen ili snižen volumen, odnosno na SIADH. Volumno opterećenje i kontrakcija volumena razlikuju se klinički.
Testovi osmolalnostiProcjenitelj osmolalnost (serum)
Kada nije vjerojatno volumno opterećenje ili kontrakcija volumena, u obzir dolazi SIADH. Pacijenti sa SIADH obično su euvolemični ili blago hipervolemični. Vrijednosti ureje i kreatinina su uredne, a urati u serumu u pravilu niski. Koncentracija natrija u urinu je obično >30 mEq/L (30 mmol/L), a frakcijsko izlučivanje natrija je >1% (za računanje vidjeti "Evaluacija bubrežnog bolesnika")Urine sodium concentration is usually > 30 mEq/L (30 mmol/L), and fractional excretion of sodium is > 1% (for calculation, see Evaluation of the Renal Patient).
Kod pacijenata sa hipovolemijom i urednom bubrežnom funkcijom, reapsorpcija natrija rezultira koncentracijom natrija u urinu < 20 mmol/L. Natrij u urinu > 20 mmol/L u hipovolemičnih pacijenata usmjerava na deficit mineralokortikoida ili na nefropatiju sa gubitkom soli. Hiperkalijemija usmjerava na insuficijenciju nadbubrega.
U bolesnika s hiponatrijemijom i natrijem u mokraći od > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) koji su nedavno imali traumatsku ozljedu mozga ili operaciju središnjeg živčanog sustava, treba uzeti u obzir cerebralno trošenje soli.
Liječenje
Liječenje hiponatremije
U slučaju hipovolemije, 0.9% Nacl
U slučaju hipervolemije,restrikcija tekućine, ponekad diuretik, povremeno antagonist vazopresina
U slučaju euvolemije, liječiti uzrok
U teškoj hiponatrijemiji, hiponatrijemiji brzog nastupa ili vrlo simptomatskoj hiponatrijemiji,djelomična brza korekcija hipertoničnom otopinom NaCl (3%).
Hiponatrijemija može biti životno ugrožavajuća te zahtijeva brzo prepoznavanje i pravilno liječenje. Prebrza korekcija hiponatrijemije može dvesti do teških neuroloških komplikacija, kao što je osmotski demijelinizacijski sindrom. Čak i kod teške hiponatrijemije, serumski natrij se ne smije povisiti više od 8 mEq/L tijekom prva 24 h. Također, osim tijekom prvih nekoliko sati liječenja teške hiponatrijemije, natrij se ne smije korigirati brže od 0.5 mEq/L/h. Za određivanje najprikladnijeg terapijskog pristupa koriste se stupanj hiponatrijemije, trajanje i brzina nastupa kao i simptomi.
Kod pacijenata sa hipovolemijom i urednom nadbubrežnom funkcijom, primjena otopine 0.9% NaCl obično korigira i hiponatrijemiju i hipovolemiju. Ako je serumski natrij < 120 mEq/L, hiponatrijemija se ne mora u cijelosti povući nakon nadoknade intravaskularnog volumena; može biti potrebna restrikcija unosa tekućine na 500 - 1000 mL/24 h.
Kod hipervolemičnih pacijenata, kod kojih je hiponatrijemija uzrokovana bubrežnim zadržavanjem natrija (npr. srčano popuštanje, ciroza, nefrotski sindrom) i razrjeđivanjem, potrebna je restrikaicja vode zajedno s liječenjem osnovne bolestiIn hypervolemic patients, in whom hyponatremia is due to renal sodium retention (eg, heart failure, cirrhosis, nephrotic syndrome) and dilution, water restriction combined with treatment of the underlying disorder is required. Kod pacijenata sa srčanim popuštanjem, ACE inhibitor u kombinaciji sa diuretikom petlje može korigirati refrakternu hiponatrijemiju. U ostalih pacijenata kod kojih jednostavna restrikcija tekućine nema učinka, može se pokušati diuretik petlje u sve većim dozama, ponekad zajedno sa infuzijom otopine 0.9% NaCl. Kalij i drugi elektroliti izgubljeni urinom se moraju nadoknaditi. Kod teške hiponatrijemije refrakterne na primjenu diuretika, možda će biti potrebna intermitentna ili kontinuirana hemofiltracija radi kontrole izvanstanične tekućine, dok se hiponatrijemij korigiran sa fiziološkom otopinomWhen hyponatremia is more severe and unresponsive to diuretics, intermittent or continuous hemofiltration may be needed to control ECF volume while hyponatremia is corrected with IV 0.9% normal saline. Teška ili tvrdokorna hiponatrijemija se u pravilu javlja samo kod terminalne bolesti srca ili jetre.
Kod euvolemije, liječenje je usmjereno na uzrok (npr., hipotireozu, adrenalnu insuficijenciju, uporabu diuretika). Kod prisustva SIADH potrebna je stroga restrikcija vode (tj, 250 - 500 mL/24 h). Dodatno, diuretik petlje može se kombinirati sa infuzijom otopine 0.9% NaCl kao i u hipervolemijskoj hiponatrijemiji. Trajanje korekcije ovisi o uspjehu liječenja podležećih bolesti. Ako uzročni poremećaj nije moguće ispraviti, npr. metastatski karcinom, a pacijentu je stroga restrikcija tekućine neprihvatljiva, može se upotrijebiti demeklociklin 300 - 600 mg po svakih 12 h radi smanjivanja koncentrirajuće sposobnosti bubrega. Ipak, demeklociklin nije u širokoj upotrebi radi opasnosti od lijekom inducirane akutne bubrežne ozljedeHowever, demeclocycline is not widely used due to the possibility of drug-induced acute kidney injury. Intravenozni konivaptan, antagonist receptora vazopresina uzrokuje učinkovitu akvaurezu bez značajnog gubitka elektrolita urinom te se može rabiti u liječenju rezistentne hiponatrijemije u hospitaliziranih pacijenata. Oralni tolvaptan, je drugi antagonist receptoravazopresina sa djelovanjem sličnim konivaptanu. Upotreba tolvaptana je ograničena na najviše 30 dana zbog moguće hepatotoksičnosti i ne smije se koristiti kod pacijenata sa bolestima bubrega ili jetre.
Stopa infuzije za korekciju hiponatremije
Blaga i umjerena hiponatrijemija
Blaga do umjerena, asimptomatska hiponatrijemija (tj., serumski natrij ≥ 121 i < 135 mEq/L) zahtijeva ustezanje tekućine jer su male prilagodbe općenito dovoljne. U hiponatrijemiji induciranoj diureticima, izostavljanje diuretika može biti dostatno; nekim pacijentima može biti potrebno nadoknaditi nešto natrija ili kalija. Slično, kada blaga hiponatrijemija proizađe iz neadekvatne parenteralne primjene hipotoničnih otopina u pacijenata sa oštećenom ekskrecijom vode, sama promjena vrste tekućine može biti dovoljna.
Teška hiponatrijemija
U asimptomatskih pacijenata teška hiponatrijemija (serumski natrij < 121 mEq/L; efektivna osmolalnost < 240 mOsm/kg) može se sigurno liječiti strogom restrikcijom unosa vode.
U pacijenata sa neurološkim simptomima (npr., konfuzijom, letargijom, napadima, komom), liječenje je kontroverznije. Prijepor obično izaziva brzina i stupanj korekcije hiponatrijemije. Brojni stručnjaci preporučuju da se, u pravilu, serumski natrij ne povećava brže od 1 mEq/L/h. Ipak, brzine korekcije do 2 mEq/L/h u prva 2 - 3 h se predlažu za pacijente koji imaju napade ili značajno promijenjeni senzorij. Neovisno o svemu, porast treba držati ≤ 8 mEq/L tijekom prva 24 h. Izraženija korekcija nosi rizik od osmotskog demijelinizacijskog sindroma.
Hiponatrijemija brzog nastupa
Akutna hiponatrijemija sa poznatim brzim nastupom ( tj unutar 24 h) je poseban slučaj. Tako brz nastup događa se kod
Akutne psihogene polidipsije
Korištenja rekreacijske droge ekstazi (MDMA)
Postoperativni pacijenti koji su dobivali hipotonične tekućine tijekom operacije
Maratonci koji gubitak znoja nadomještaju hipotoničnim tekućinama
Hiponatrijemija brzog nastupa je problematična jer stanice središnjeg živčanog sustava nemaju vremena odstraniti neke od intracelularnih tvari radi balansa unutarstanične i izvanstanične osmolalnosti. Zato unutarstanični okoliš postaje relativno hipertoničan u odnosu na serum, uzrokujući pomak vode u stanice što brzo uzrokuje edem mozga, sa potencijalom pogoršanja do hernijacije moždanog debla i smrti. U ovih pacijenata, brza korekcija hipertoničnom otopinom je indicirana čak i kod blagih neuroloških simptoma ( nrp. zaboravljivost). Ako su prisutni teži neurološki simptomi, uključujući napade, indicirana je brza korekcija natrija za 4 - 6 mEq/L pomoću hipertonične otopine. Pacijent se mora monitorirati u jedinici intenzivnog liječenja, a natrij u serumu određivati svaka 2 h. Nakon što se natrij povisio za inicijalnih 4 - 6 mEq/L, brzina korekcija se usporava tako da natrij ne poraste > 8 mEq/Lu prva 24 h.
Hipertonična otopina soli
Primjena hipertonične (3%) otopine soli (sadržava 513 mEq Na/L) zahtijeva čestu (svaka 2 h) kontrolu elektrolita. U nekim situacijama, hipertonična se otopina može koristiti sa diuretikom petlje. Dostupne su i jednadžbe kao pripomoći u predviđanju porasta natrija na datu količinu hipertonične otopine, ali valja ih shvatiti samo kao grube smjernice koje ne umanjuju potrebu česte kontrole elektrolita. Na primjer, u hipovolemijskoj hiponatrijemiji razine se natrija mogu prebrzo normalizirati nadomještanjem volumena čime nestaje podražaj za lučenje vazopresina, a posljedično tome bubreg izlučuje veliku količine vode.
Druga preporuka uključuje davanje dezmopresina 1 - 2 mcg svakih 8 h usporedno sa hipertoničnom otopinom. Dezmopresin priječi nepredvidivu akvaurezu koja može slijediti naglu normalizaciju endogenog vazopresina koja se pojavi kada je uzročni poremećaj hiponatrijemije otklonjen. Nakon što je natrij korigiran odgovarajućom brzinom tijekom 24 sata, dezmopresin se prekida. Hipertonična fiziološka otopina se tada može prekinuti ili, ako je potrebno za nastavak korekcije hiponatrijemije, nastaviti.
Pacijentima sa brzim nastupom hiponatrijemije i neurološkim simptomima brza korekcija se postiže iv davanjem 100 mL hipertonične otopine soli kroz 15 min. Ova se doza može ponoviti još jednom ako su neurološki simptomi i dalje prisutni.
Pacijentima sa napadima ili komom, ali sporijim nastupom hiponatrijemije može se primjeniti brzinom ≤ 100 mL/h tijekom 4 - 6 h u količini dovoljnoj da se povisi natrij u serumu za 4 - 6 mEq/L. Ova količina (u mEq) se može procijeniti koristeći formulu za deficit natrija
\left ( Desired\: Change\: in\: Na \right )\: \times \: TBW
gdje je UTV 0.6 × tjelesna težina u kg u muškaraca i 0.5 × tjelesna težina u kg u žena.
Na primjer, količina soli potrebne da povisi natrij od 106 to 112 mEq/L u muškarca težine 70 kg može se izračunati kao što slijedi:
\left ( 112\: mEq/L\: -\: 106\: mEq/L \right )\: \times \: \left ( 0.6\: L/kg\: \times \: 70\: kg \right )\: =\: 252\: mEq
Zato jer ima 513 mEq Na/L u hipertoničnoj otopini, otprilike 0.5 L hipertonične otopine je potrebno za korekciju Na sa 106 na 112 mEq/L. Da bi se postigla brzina korekcije od 1 mEq/L/h, ovaj volumen od 0.5 L je potrebno primijeniti kroz 6 h.
Prilagodbe mogu biti potrebne prema koncentraciji natrija u serumu koja se pomno prati tijekom prvih nekoliko sati liječenja. Pacijenti sa napadima, komom ili promijenjenim mentalnim statusom trebaju potporno liječenje koje može obuhvaćati endotrahealnu intubaciju, mehaničku ventilaciju i benzodiazepine (npr., lorazepam 1 - 2 mg IV svakih 5 to 10 min prema potrebi) za napade.
Pacijentima koji ispunjavaju kriterije za cerebralno trošenje soli ne bi trebalo ograničiti unos tekućine jer ograničenje tekućine može uzrokovati vazospazam moždanih žila. Iako bi izotonična fiziološka otopina trebala ispraviti uzrok hiponatrijemije, preporučuje se uporaba hipertonične fiziološke otopine za sprječavanje ozbiljnije hiponatrijemije ako je SIADH doista prisutan.
Deficit natrija u hiponatrijemiji
Selective vasopressin receptor antagonistsSelektivni antagonisti vazopresinskih receptora
Selektivni antagonisti vazopresinskih (V2) receptora konivaptan (IV) i tolvaptan (per os) su relativno nova terapijska opcija za tešku ili tvrdokornu hiponatrijemiju. Ovi lijekovi su potencijalno opasni jer mogu prebrzo korigirati koncentraciju serumskog natrija ; tipično se čuvaju za tešku (Na < 121 mEq/L) i/ili simptomatsku hiponatrijemiju koja je otporna na pokušaj korekcije restrikcijom tekućine. Koristi se ista brzina korekcije kao i za restrikciju tekućine, ≤ 10 mEq/L tijekom 24 h. Ovi lijekovi se ne smiju koristiti kod hipovolemijske hiponatrijemije ili kod pacijenata sa bolestima jetre ili uznapredovalim oštećenjem bubrega.
Konivaptan je indiciran za liječenje hipervolemijske i euvolemijske hiponatrijemije. Zahtijeva pomno praćenje statusa pacijenta, balansa tekućine i serumskih elektrolita te je stoga uporaba ograničena na hospitalizirane pacijente. Nakon udarne doze daje se kontinuirana infuzija tijekom najviše 4 dana. Ne preporuča se u pacijenata sa uznapredovalom bolesti bubrega (eGFR < 30 mL/min) i ne koristi se u anuriji. Oprez je potreban kod umjerene do teške ciroze.
Tolvaptan se daje kao tableta jednom dnevno za hipervolemijsku i euvolemijsku hiponatrijemiju. Strogi nadzor je preporučen kod uvođenja terapije i promjene doze. Uporaba tolvaptana je ograničena na 30 dana zbog rizika od hepatotoksičnosti. Tolvaptan se ne preporučuje za pacijente sa uznapredovalim kroničnim bolestima jetre i bubrega. Njegova učinkovitost može biti ograničena zbog povećane žeđi. Uporaba tolvaptana je također ograničena visokom cijenom.
Oba lijeka su snažni inhibitori CYP3A i kao takvi imaju brojne interakcije. Drugi snažni inhibitori CYP3A (npr. ketokonazol, itrakonazol, klaritromicin, inibitori retrovirusne proteaze) moraju se izbjegavati. Kliničari prije početka terapije moraju revidirati ostale lijekove koje pacijent uzima zbog potencijalnih opasnih interakcija sa antagonistima V2 receptora.
Kronična hiponatrijemija
Pacijenti sa SIADH trebaju kronično liječenje hiponatrijemije. Sama restrikcija tekućine često nije dovoljna da spriječi povratak hiponatrijemije. Peroralne tablete soli (NaCl) mogu se u prikladnoj dozi koristiti u liječenju blage do umjerene kronične hiponatrijemije u ovih pacijenata.
Peroralna ureja je vrlo učinkovita terapija za hiponatrijemiju, ali je teško podnošljiva zbog lošeg okusa. Razvija se novi peroralni preparat ureje bolje podnošljivosti.
Sindrom osmotske demijelinizacije
Sindrom osmotske demijelinizacije (ranije poznat kao centralna pontina mijelinoliza) može nastupiti nakon prebrze korekcije hiponatrijemije. Demijelinizacija tipično zahvaća pons, ali ostali dijelovi mozga mogu isto tako biti zahvaćeni. Lesions are more common among patients with alcohol use disorder, undernutrition, or other chronic debilitating illness.Ozljede su češće kod alkoholičara, pothranjenih pacijenata, ili drugih iscrpljujućih bolesti Mlohava paraliza, dizartrija i disfagija mogu se razviti kroz nekoliko dana ili tjedana nakon epizode hiponatrijemije. Klasična pontina lezija može se protezati dorzalno zahvaćajući senzorne puteve i ostavljajući pacijente u stanju "locked-in" sindroma (budno i svjesno stanje u kojem pacijenti zbog opće motorne paralize ne mogu komunicirati, osim vertikalnim pokretima očiju kontroliranima iznad razine ponsa). Oštećenje je često trajno. Ako se natrij nadoknađuje prebrzo (npr., > 14 mEq/L/8 h) i pri tome se pojave neurološki simptomi, ključno je spriječiti dalji porast natrija zaustavljanjem hipertonične otopine. U takvim slučajevima induciranje hiponatrijemije pomoću hipotonične otopine može ublažiti razvoj trajnih neuroloških oštećenja.
Ključne poruke
Hiponatrijemija se može pojaviti kod normalnog, povišenog ili sniženog volumena izvanstanične tekućine.
Česti uzroci su korištenje diuretika, proljev, srčano popuštanje, bolest jetre i bubrega.
Hiponatrijemija je potencijalno životno ugrožavajuća. Stupanj, trajanje i simptomi hiponatrijemije se koriste za procjenu kojom brzinom korigirati serumski natrij.
Liječenje se razlikuje ovisno o volumnom statusu, ali u svim slučajevima razinu serumskog natrija treba korigirati polako, tj ≤ 8 mEq/L kroz 24 h, iako razmjerno češto potrebna je brza korekcija za 4 - 6 mEq/L uz hipertoničnu otopinu tijekom prvih nekoliko sati radi ublažavanja teških neuroloških simptoma.
Sindrom osmotske demijelinizacije može slijediti prebrzu korekciju hiponatrijemije.