Perkutana kanilacija vene subklavije koristi anatomske orijentire za vođenje venepunkcije i Seldingerovu tehniku za postavljanje središnjeg venskog katetera kroz venu subklaviju u gornju šuplju venu. Koriste se dva pristupa (infraklavikularni i supraklavikularni); ovdje je opisan infraklavikularni pristup.

Kanilacija vene subklavije je popularna Za razliku od unutarnje jugularne vene ili aksilarne vene, postoji mala varijabilnost u normalnoj anatomiji subklavije; stoga su pogrešni ubodi iglom (npr. subklavijske arterije ili pleure) manje vjerojatni. Međutim, komplikacije koje proizlaze iz pogrešne vaskularne punkcije (krvarenje mekog tkiva, hematom, hemotoraks i pneumotoraks) mogu biti ozbiljnije nego na drugim mjestima središnjeg venskog katetera (CVC) jer je mjesto punkcije vene prekriveno klavikulom koja leži iznad i stoga ne može biti monitorirano iil komprimirano

Pokazano je da ultrazvučno anvođenje samnjuje proceduralne komplikacije kateterizacije subklavijske vene, ali se još u praksi često ne koristi.

(Vidi također Vaskularni pristup, Centralna venska kateterizacija, i Kako napraviti kanilaciju subklavijske vene, uz ultrazvuk.)

Indikacije

• Siguran ili dugotrajan venski pristup koji nije dostupan korištenjem drugih mjesta

• Nemogućnost uspostavljanja perifernog venskog puta ili postavljena intraosealna infuzija

• IV infuzija tekućine i lijekova za pacijente u srčanom arestu

• IV infuzija koncentriranih ili iritirajućih tekućina

• IV infuzija velikih protoka ili velikih volumena tekućine više nego što je mogu perifenrnim venskim putevima

• Montoriranje centralnog venskog tlaka

• Hemodijaliza ili plazmafereza

• Transvenski stimulator srca (pogledajte video Kako umetnuti transvenski elektrostimulator) ili monitoriranje plućne arterije (Swan-Ganz kateter)†

* Supklavijalna vena može biti manje poželjna za krute katetere (zbog poteškoća u postizanju oštrog skretanja u superiornu van cavu) ili hemodijalizne katetere velikog promjera (koji mogu uzrokovati vensku stenozu koja ipsilateralnu ruku čini neprikladnom za postavljanje arteriovenskog šanta).

† Za tranvensku elektrostimulaciju srca i praćenje plućne arterije, obično se preferira desna unutarnja jugularna kanilacija ili kanilacija lijeve subklavijske vene

Subklavijski CVK je poželjan za dugotrajni venski pristup u pacijenata koji nisu vezani za krevet (npr. ambulantni pacijenti kojima je potrebna parenteralna prehrana, antibiotici, kemoterapija).

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

• Tromboza vene subklavije

• Prijelom klavikule ili gornjih rebara

• Lokalna infekcija na mjestu insercije

• Kateter impregniran antibiotikom na kojeg je bolesnik alergičan

Relativne kontraindikacije

• Unilateralna bolest pluća: ipsilateralna kanilacija.

• Unilateralna anatomska distorzija, traumatska ili kongenitalna, bez pneumotoraksa: učiniti kontralateralnu kanilaciju

• Srčani pacemaker/defibrilator: Nemojte kanilirati venu koja se koristi za elektrode pacemakera.

• Morbidna pretilost: Budući da aksilarna vena leži duboko, a brahijalni pleksus u blizini, kanilirajte aksilarnu venu samo kod mršavih pacijenata.

• Mala djeca i dojenčad: Kanulacija subklavijske vene najmanje je poželjna CVC za malu djecu i dojenčad zbog nepovoljne anatomije, uključujući neposrednu blizinu vene pleuri i subklavijalnoj arteriji.

• Koagulopatija, uključujući terapijsku antikoagulaciju*

• Morbidna pretilost

• Sindrom maligne gornje šuplje vene

• Teška kardiorespiratorna insuficijencija ili povećani intrakranijski ili intraokularni tlak: Ovi bolesnici će biti ugroženi Trendelenburgovim položajem (glava prema dolje).

• Prethodna kateterizacija navedene vene

• Nesuradljivi bolesnik, potrebna je sedacija.

• Blok lijeve grane: žica vodilica ili kateter u desnom ventrikulu može inducirati potpuni srčani blok.

* Terapijska antikoagulacija (npr. za plućnu emboliju) povećava rizik od krvarenja s kanilacijom subklavijalne vene, ali isto treba biti balansirano s povećanim rizikom tromboze u slučaju poništavanja antikoagulacije (npr. moždanog udara). Diskutirajte o bilo kakvom planiranom poništenju antikoagulacije s kliničarom koji vodi bolesnikovu antikoagulantnu terapiju, a zatim s bolesnikom. A bedrena linija može imati prednost.

Komplikacije

(Također pogledajte Komplikacije centralne venske kanilacije.)

Komplikacije uključuju

• Pneumotoraks (povećani rizik jer je apikalna pleura [osobito na lijevoj strani] blizu putanje umetanja igle)

• Arterijska punkcija

• Hematom (povećani rizik jer ključna kost sprječava primjenu vanjskog pritiska za zaustavljanje subklavijalnog arterijskog ili venskog krvarenja)

• Oštećenje vene

• hemotoraks

• Zračna embolija

• Pogrešan položaj katetera* (npr. unutarnja jugularna vena ili torakalni kanal)

• Aritmije ili perforacija atrija, obično uzrokovane žicom vodilicom ili kateterom

• Oštećenje živaca

• Infekcija

• Tromboza (zbog samog katetera)

* Rijetke komplikacije zbog pogrešnog postavljanja katetera uključuju arterijsku kateterizaciju, hidrotoraks, hidromedijastinum i oštećenje trikuspidalne valvule.

Rijetko se javlja i embolija žice vodilice ili katetera.

Kako bi se smanjio rizik venske tromboze i sepse uzrokovane kateterom, kliničari bi trebali ukloniti CVK čim prije moguće.

Oprema

Sterilni postupak, barijerna zaštita

• Antiseptička otopina (npr. klorheksadin, povidon jod)

• Velike sterilne pokrivke, ručnici

• Sterilne kape, maske, ogrtači, rukavice

• Zaštita za lice

Seldinger (kateter preko žice vodilice) tehnika

• Nadzor srčanog ritma i EKG

• Lokalni anestetik (na primjer, 1%-tni lidokain, otprilike 5ml)

• Mala anestetska igla (npr. 25 do 27 gauge, duga oko 3 cm)

• Velika igla za anesteziju/igla tražilica* (22 gauge, duga oko 4 cm)

• Igla uvodnica (npr. tankih stijenki, 18 ili 16 gauge, duga oko 6 cm)

• Štrcaljke od 3 i 5 mL (koristite šprice s kliznim vrhom za igle za pronalaženje i uvođenje)

• Žica vodilica, oblika slova J

• skalpel (oštrica veličine 11)

• Dilatator

• Centralni venski kateter (odrasli: 8 frencha ili veći, minimalna duljina subklavijalnog katetera je 20 cm za desnu stranu i 24 cm za lijevu stranu)

• Sterilna gaza (npr. kvadratići veličine 10 × 10 cm)

• Sterilna fiziološka otopina za ispiranje otvora ili otvora katetera

• neapsorbirajući jaki svileni ili najlonski konac (npr. 0 ili 1-0)

• Klorheksidinski flaster, prozirni okluzivni zavoj

* Igla za traženje je tanja igla koja se koristi za lociranje vene prije umetanja uvodne igle. Za kanilaciju subklavijske vene bez vođenja ultrazvukom korsiti se po izboru

Korisno je imati pomočnike

Dodatno razmotriti

• Pokušaji kanilacije ponekad ne uspiju. Nemojte prekoračiti 2 ili 3 pokušaja (povećava rizik od komplikacija) i koristite novu opremu sa svakim pokušajem (tj. nemojte ponovno koristiti igle, katetere ili drugu opremu jer bi se mogli začepiti tkivom ili krvlju).

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

• Ako je subklavijalna arterija pogrešno kanilirana pomoću tkivnog dilatatora ili CVK-a, ostavite dilatator ili kateter na mjestu i zatražite kirurško savjetovanje radi mogućeg kirurškog uklanjanja.

Važne anatomske strukture

• Iznad prvog rebra, redoslijedom od prednje prema stražnjoj strani, nalaze se ključna kost, subklavijalna vena, prednji skaleni mišić i subklavijalna arterija.

• Upravo medijalno od spoja medijalne i srednje trećine ključne kosti, subklavijalna vena je fibroznim tkivom pričvršćena i za prvo rebro i za ključnu kost, stabilizirajući njezin položaj i promjer. Na ovom mjestu, na veličinu vene subklavije samo neznatno utječu disanje, Trendelenburgov položaj ili Valsalvin manevar. Ova slika prikazuje položaj ruke tijekom venepunkcije potključne vene (infraklavikularni pristup).

• Najčešći je infraklavikularni pristup, a koristi se jedno od dva mjesta umetanja kože: ili 1 do 2 cm niže od ključne kosti na spoju njezine medijalne i srednje trećine, ili samo ispod ključne kosti na njezinoj sredini. Igle su pomaknute medijalno duž koronalne (frontalne) ravnine—okružujući ispod ključne kosti—prema sternalnom urezu. Na prvom mjestu, ispod prvog rebra nudi zaštitu od pneumotoraksa. Na drugom mjestu (klavikularna središnja točka) potrebno je manje napora da se održi plitki kut umetanja koji drži iglu u koronalnoj ravnini.

• Ponekad se preferira desna subklavijalna kanilacija u odnosu na lijevu jer se njome izbjegava torakalni kanal i jer je desni pleuralni vrh niži od lijevog. Povremeno se preferira lijeva vena subklavija (osobito za kateterizaciju plućne arterije) jer omogućuje izravan put do gornje šuplje vene pod manjim kutem, s manjom vjerojatnošću krivo usmjerene kateterizacije unutarnje jugularne vene.

Vaskularna anatomija desnog subklavijskog područja

Položaj bolesnika

• Podignite krevet na visinu koja vam odgovara (tj. kako biste mogli stajati uspravno dok izvodite postupak).

• Postavite pacijenta na leđa ili u Trendelenburgov položaj (krevet nagnut s glavom prema dolje 10 do 20°) kako biste spriječili zračnu emboliju.

• Držite pacijentovu ruku aduktiranom, a glavu neutralnom.

• Stanite sa strane kreveta.

Opis koraka procedure

• Napravite preliminarni pregled (nesterilan) kako biste identificirali sternalni zarez, stražnji zavoj ključne kosti, spoj medijalne i srednje trećine ključne kosti i središnju točku ključne kosti.

• Postavite srčani monitor na bolesnika i uključite ga.

Pripremite opremu

• Stavite sterilnu opremu na sterilno pokrivene posude za opremu.

• Obucite se u sterilnu odjeću i koristite zaštitu.

• Navucite lokalni anestetik u špricu.

• Dodatno: pričvrstite iglu za traženje na štrcaljku od 5 mL s 1 do 2 mL sterilne fiziološke otopine u njoj.

• Pričvrstite iglu uvodnicu na špricu od 5 mL s 1 do 2 mL sterilne fiziološke otopine u njoj. Poravnajte otvor vrha igle s oznakama volumena na štrcaljki.

• Prethodno isperite sve linije CVC-a s 3 do 5 mL sterilne fiziološke otopine i zatim zatvorite otvore čepovima ili štrcaljkama.

Kada ispirete središnju cijev, upotrijebite špricu od 10 mL (ili onu istog ili većeg promjera) i ne pritiskajte prejako da ne biste puknuli cijev.

Pripremite sterilno polje

• Obrišite široko područje kože antiseptičkom otopinom, obuhvativši cijelo područje ključne kosti, kao i bočni dio vrata i prednji dio prsa do ispod istostrane bradavice. Stvaranje ovako širokog sterilnog područja omogućuje prijelaz na kanilaciju unutarnje jugularne vene, ako kanilacija subklavijske vene ne uspije.

• Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu.

• Postavite sterilne ručnike oko mjesta.

• Postavite velike sterilne pokrivke (npr. pokrivke za cijelo tijelo) kako biste uspostavili veliko sterilno polje.

Put postavljanja igle (vena subklavija, infraklavikularni pristup)

• Stavite vrh kažiprsta ruke bliže uzglavlju kreveta na urez prsne kosti, a palac na sredinu ključne kosti.

• Putanja umetanja igle: Umetnite proceduralne igle (igle za lokalnu anesteziju, igle tražilice i igle za uvođenje) neposredno ispod središnje točke ključne kosti (ili 1 do 2 cm ispod spoja medijalne i srednje trećine ključne kosti), pod plitkim kutom u kožu, i— obilazeći donju stranu ključne kosti - ciljajući usjeku prsne kosti.

• Vjerojatno ćete morati gurnuti prema dolje kožu lateralno od točke umetanja igle kako biste održali potrebnu, gotovo vodoravnu orijentaciju šprice i igle.

Anestezirati mjesto kanilacije

• Stavite dozu anestetika na mjesto ulaska igle, a zatim ubrizgajte anestetik u kožu i meka tkiva duž predviđenog puta umetanja igle. Stavite dodatniu dozu anestetika u područje periosti na donjoj strani ključne kosti koje je vrlo bolno. Održavajte blagi negativni pritisak na klip štrcaljke dok napredujete kako biste identificirali intravaskularno postavljanje i spriječili intravaskularnu injekciju.

  Ako se krv vrati u špricu, zaustavite napredovanje, držite špricu na mjestu i sada ovu iglu smatrajte iglom tražilicom. Nastavite s Procijenite povrat krvi ispod.

Umetnite iglu uvodnicu (ili po izboru iglu tražilicu )

• Umetnite uvodnu iglu (ili, po izboru, iglu za traženje), s kosim otvorom igle duž putanje umetanja igle.

• Održavajte blagi negativni pritisak na klip šprice dok pomičete iglu.

• Zaustavite napredovanje kada se pojavi povrat krvi u cijevi šprice (možda ćete osjetiti kako igla prolazi kroz stijenku dok ulazi u lumen). Držite špricu nepomično na ovom mjestu. Čak i mali pokret može pomaknuti vrh igle iz vene.

  Ako je kanilacija otežana, može se postaviti mali ručnik smotan ispod pacijentovog ipsilateralnog ramena ili kaudalna trakcija (5 cm) na ruci.

  Ako se nakon 3 do 4 cm od umetanja u cijevi ne pojavi bljesak krvi, polako izvucite iglu. Ako je igla u početku potpuno prošla kroz venu, može se pojaviti povrat krvi kada povučete vrh igle natrag u lumen. Ako se povrat krvi i dalje ne pojavi, izvucite iglu gotovo do površine kože, promijenite smjer i pokušajte ponovno postaviti iglu u venu. Nemojte mijenjati smjer igle dok je potpuno umetnuta.

Procijenite povrat krvi

• Nastavite držati štrcaljku nepomično.

• Čvrsto uhvatite središte igle i držite ga nepomično.

• Skinite špricu s baze igle i kratko pustite da krv iscuri kako biste potvrdili da je krv venska (tj. tamnocrvena i teče, ali ne pulsira). Zatim odmah pokrijte središte palcem kako biste zaustavili protok krvi i spriječili zračnu emboliju.

Međutim, ako je krv svijetlo crvena i pulsirajuća (arterijska), prekinuti postupak. Izvadite iglu i koristite kvadrata gaze 10x10cm 10 minuta za održavanje vanjskog pritiska na područje punkcijekako biste smanjili krvarenje s mjesta uboda. Bolesnike treba pomno pratiti zbog mogućeg razvoja hemotoraksa i krvarenja (npr. serijski vitalni znakovi, fizikalni pregled, eventualno rendgenska snimka prsnog koša).

Perkutana kanilacije vene subklavije

Klorheksidin se koristi za sterilnu pripremu desne prednje stijenke prsnog koša. Brišemo pokretima naprijed-nazad kako bismo pripremili veliko područje prednje stijenke prsnog koša i desnog ramena.

Sada na to područje stavljamo sterilne pokrivke. Ova sterilna pokrivka prekriva cijeli krevet.

Sada ispiremo sterilnom fiziološkom otopinom sva tri otvora katetera s tri lumena. Možemo zamijeniti standardne čepove na kateteru s tri lumena na čepove bez igle. Stavljamo čepove bez igle na bijeli i plavi priključak katetera s tri lumena. Nećemo staviti čep bez igle na smeđi otvor, koji je distalni otvor katetera s tri lumena, jer je to otvor iz kojeg će žica na kraju izaći.

Kada ispiramo smeđi priključak, kao što je ovdje prikazano, moramo zatvoriti liniju prije nego što skinemo štrcaljku.

Sada ćemo postaviti svu našu opremu koja nam je potrebna, uključujući uvodnu iglu, sterilnu žicu, skalpel i dilatator u položaj u kojem ih možemo lako uhvatiti. Žica oblika slova J bit će usmjerena prema srcu, koje je u subklavijalnoj liniji usmjereno prema stopalima, kao što je prikazano ovdje za desnu i lijevu stranu.

Sada ćemo uzeti 1% lidokaina koji će se koristiti za lokalnu anesteziju kože i periosta ključne kosti.

Sve ove šprice koje sadrže sterilnu tekućinu moraju biti označene na vašem sterilnom polju. Sterilna fiziološka otopina unaprijed je označeno kao natrijev klorid, ali šprica s 1% lidokainom nije označena i stoga se sterilne naljepnice mogu koristiti za označavanje štrcaljke s 1% lidokainom, kao što je ovdje prikazano.

Sada koristimo svoje dvije ruke da identificiramo krivulju ključne kosti, što je primarni orijentir koji morate identificirati kada izvodite postavljanje infraklavikularne subklavialne linije. Nakon što identificirate krivulju ključne kosti, mjesto postavljanja treba biti jedan centimetar prema deltopektoralnom utoru od krivulje ključne kosti. Na tom mjestu umetanja koristit ćemo 1% lidokain za lokalnu anesteziju, kao što je prikazano ovdje. Postavljamo iglu kako bismo anestezirati periost ključne kosti duž putanje.

Sada uvodimo uvodnu iglu ispod ključne kosti s iglom što je moguće paralelnije s podlogom. Stavili smo kažiprst u sternalni urez i upotrijebili palac ruke bez štrcaljke kako bismo pomogli voditi tu iglu ispod ključne kosti uvlačeći je prema vrhu kažiprsta i sternalnom urezu dok ne vidimo ovaj povrat venske krvi. Zatim pomaknemo uvodnu iglu oko dva milimetra te skinemo špricu kada vidimo krv koja ne pulsira, sada možemo provući žicu vodilicu kroz iglu dok ne dođemo do oznake od 20 centimetara na žici.

Sada se igla uklanja preko žice uz pažljivu kontrolu žice. Koristimo skalpel manju inciziju na mjestu punkcije kože Pomičemo dilatator preko žice kako bismo proširili trakt kroz kožu, potkožno tkivo i u venu subklaviju. Pomičemo dilatator rotirajućim pokretima sve dok se ne postavi do čvorišta dilatatora za postavljanje infraklavikularne subklavijske linije.

Sada uklanjamo dilatator i održavamo kontrolu nad žicom. Sada uvodimo kateter preko žice, a žica će izaći kroz smeđi otvor katetera. Žica se uhvati za kraj koji izlazi iz smeđeg otovora katetera, a zatim se kateter pomakne do odgovarajuće dubine umetanja, koja je u desnoj subklavijalnoj liniji približno 15 centimetara na koži. Za lijevu subklavijalnu liniju, kateter biste postavili do otprilike 17 centimetara na koži.

Sada izvlačimo žicu iz katetera, direktno u omotač žice. Dok to radite, imate kontrolu nad kateterom kako biste bili sigurni da se kateter ne izvlači dok izvlačite žicu.

Sada ćemo postaviti poslijednji čep na smeđi otvor. Izvlačimo krv kroz smeđi otvor sve dok je ne vidite u šprici koja sadrži sterilnu fiziološku otopinu. Zatim se čvorište ispire fiziološkom otopinom

Sada će se plavi i bijeli otvor isprati i samo morate povući fiziološku otopinu dok ne vidite manju količinu krvi u liniji i plavog i bijelog otvora. Zatim isperite fiziološkom otopinom.

Sada postavljamo kopče za bijelu i plavu liniju, otprilike dva centimetra od mjesta umetanja kako bismo središnju liniju mogli pričvrstiti za kožu na četiri mjesta. Koristimo 1% lidokaina kako bismo anestezirati kožu na ova četiri mjesta.

Sada stavljamo Biopatch, flaster impregniran klorheksidinom, s plavom stranom flastera gore prema stropu preko mjesta umetanja. Ovo smanjuje rizik za infekcije centralnih linija

Koristimo iglodržač sa zakrivljenom iglom za ušivanje središnje linije na ova četiri mjesta.

Nakon što su sva četiri mjesta zašivena na svoje mjesto, možemo primijeniti sterilni okluzivni zavoj s prozorom koji prikazuje mjesto umetanja, uključujući Biopatch. Zatim će urez sterilnog okluzivnog zavoja imati tri otvora središnje linije koji će proći kroz taj urez.

Zatim drugi dio sterilnog okluzivnog zavoja ima krilca koja se postavljaju ispod tri otvora središnje linije kako bi se središnja linija u potpunosti učvrstila na mjestu. Zatim možete upotrijebiti sterilnu olovku za postavljanje vaših inicijala, datuma i vremena u središnju liniju.

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Dodatno: Koristite iglu za traženje za usmjeravanje umetanja uvodne igle

Ako ste do ove točke umetali iglu tražilicu (ili iglu za anesteziju koja je pronašla venu), sada ćete koristiti ovu iglu za usmjeravanje umetanja uvodne igle.

• Držite uvodnu spricu s kosim vrhom igle okrenutim prema dolje.

• Upotrijebite jednu od dvije metode umetanja: uklonite iglu za nalaženje i odmah umetnite iglu za uvođenje duž iste putanje ili zadržite iglu za nalaženje na mjestu i umetnite iglu za uvođenje ispod igle tražilice, ali usmjerenu malo gore da ciljate prema istoj točki punkcije vene kao igla za traženje.

• Prestanite pomicati uvodnu iglu i držite je nepomično kada se pojavi povrat krvi u cijevi šprice

• Ako igla tražilica nije uklonjena, uklonite je sada.

• Procijenite protok krvi iz uvodne igle kako je opisano u poglavlju Procijena povrat krvi iznad.

Umetnite žicu vodilicu

• Pažljivo zakrenite uvodnu pricu tako da kosi igla sada bude okrenuta prema dolje (tj. dalje od unutarnje jugularne vene i prema srcu).

• Umetnite J-zakrivljeni kraj žice vodilice u uvodnu iglu, tako da krivulja bude okrenuta prema dolje (tj. u istom smjeru kao kosi otvor vrha igle).

• Postavite žicu vodilicu kroz iglu u venu Ne forsirajte žicu; trebao bi glatko kliziti. Postavite žicu do 20 cm ili dok se ne pojave ektopični otkucaji srca (povucite se od ove točke dok ektopija ne prestane).

Ako osjetite otpor dok pomičete žicu vodilicu, prestani napredovati. Pokušajte lagano izvući žicu, polagano je zarotirati, a zatim je ponovno pomaknuti naprijed ili pokušajte nježno izvući cijelu žicu, ponovno postaviti vrh igle unutar vene (potvrđeno povratkom venske krvi), a zatim ponovno umetnite žicu.

Međutim, ako osjetite otpor dok izvlačite žicu, prekinite postupak i izvucite glu i žicu vodilicu zajedno kao cjelinu (kako biste spriječili smicanje vrha igle preko žice vodilice unutar pacijenta). Zatim koristite 4 × 4 kvadrata gaze 10 minuta kako biste zadržali vanjski pritisak na područje i spriječili krvarenje i hematom.

Nakon što je žica vodilica umetnuta, nastavite je čvrsto držati jednom rukom i kontrolirajte je tijekom ostatka postupka.

Uklonite uvodnu iglu (nakon uspješnog umetanja žice vodilice)

• Prvo čvrsto držite žicu vodilicu distalno od igle i izvucite iglu iz kože.

• Zatim čvrsto držite žicu za navođenje na površini kože i gurnite iglu niz preostalu duljinu žice za navođenje kako biste uklonili iglu.

Proširite mjesto insercije

• Proširite mjesto umetanja ma koži: pomoću skalpela napravite mali ubodni rez (oko 4 mm) na mjestu umetanja kože, izbjegavajući kontakt sa žicom vodilicom, kako biste povećali mjesto i omogućili postavljanje dilatatora tkiva većeg promjera i kateter.

• Postavite dilatator tkiva preko žice vodilice: Prvo uhvatite žicu za navođenje na koži i povucite dilatator niz duljinu žice do kože. Zatim uhvatite žicu distalno od dilatatora, držite dilatator blizu površine kože i postupno umetnite dilatator cijelom dužinom pomoću rotirajućih pokreta. Držite žicu cijelo vrijeme tijekom umetanja.

• Uklonite dilatator: Prvo čvrsto držite žicu vodilicu distalno od dilatatora i izvucite dilatator iz kože. Kada je žica za navođenje vidljiva na površini kože, potpuno uklonite dilatator klizanjem niz preostalu duljinu žice za navođenje.

• Držite žicu za navođenje na površini kože.

Kateterizacija

• Provucite kateter preko žice vodilice do površine kože: Držite žicu vodilicu fiksiranu na površini kože, provucite vrh katetera preko distalnog kraja žice vodilice i gurnite kateter dolje do površine kože. Distalni kraj žice za navođenje sada bi trebao stršati iz priključka katatera.

• Ako distalni kraj žice vodilice ne strši iz priključka katetera povucite žicu vodilicu prema van od površine kože dok držite vrh katetera blizu površine sve dok žica vodilica ne izađe kroz priključak katetera.

• Nastavite pomicati kateter u venu: uhvatite i kontrolirajte žicu vodilicu na mjestu gdje strši iz središta. Držite kateter blizu vrha i umetnite vrh kroz kožu. Zatim, po nekoliko centimetara i korištenjem rotirajućih pokreta postavite kateter cijelom dužinom. Ako se pojave ektopični otkucaji srca, polako povucite kateter dok ektopija ne prestane.

• Držite i žicu vodilicu i kateter.

• Uklonite žicu vodilicu: izvucite žicu vodilicu držeći kateter čvrsto na mjestu na površini kože.

• Isperite svaki otvor katetera fiziološkom otopinom: Prvo izvucite sav zrak iz linije i potvrdite protok venske krvi u čvorište. Zatim pomoću šprice od 10 mL (ili iste ili većeg promjera) i bez pretjerane sile aplicirajte 20 mL fiziološke otopine u liniju kako biste je očistili.

Prekrivanje mjesta insercije

• Ako je pacijent budan ili pod minimalnim djelovanjem sedativa, upotrijebite 1% lidokain da anestezirate kožu na planiranim mjestima šavova.

• Stavite klorheksidinski disk na kožu na mjestu umetanja katetera.

• Prišijte kožu na kopču za pričvršćivanje na kateteru.

• Kako biste spriječili povlačenje mjesta umetanja, zašijte kateter na dodatnom mjestu tako da zakrivljeni ili petljasti segment katetera leži između dva mjesta.

• Stavite sterilni okluzivni zavoj. često se koriste prozirne membrane.

Kontrola

• Učinite RTG srca i pluća kako biste potvrdili poziciju subklavijskog (ili jugularnog) katetera u gornjoj šupljoj veni blizu spoja s desnim aterijem ( kateter se može postaviti dublje il izvući ako se ne nalazi na prikladnoj pozicij) i kako biste isključili prisutnost pneumotoraksa.

RTG centralnog venskog katetera

Crvena strelica pokazuje vrh centralnog venskog katetera u lijevoj veni subklaviji (ispravno postavljen u donji dio gornje šuplje vene).

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Upozorenja i uobičajene pogreške

• Prethodno se preporučavalo postavljanje jastuka ispod leđa bolesnika kako bi se olakšalo postavljanje subklavialne linije, ali to može spriječiti pravilno postavljanje sužavanjem prostora između ključne kosti i prvog rebra.

• Vrh CVK se nikad ne smije nalaziti u desnom atriju jer je atrij tankih stijenki i lako se perforira.

• srčana ektopija može biti izazvana žicom vodilicom ili kateterom u desnom atriju ili ventrikulu.

• Nikada nemojte izgubiti stisak žice za navođenje.

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

• Kako bi se spriječila zračna embolija, CVK treba postaviti (i ukloniti) s mjestom vaskularnog pristupa ispod razine srca.