Etiologija raka želuca je multifaktorijalna, ali infekcija Helicobacter pylori ima značajnu ulogu. Simptomi su rana sitost, opstrukcija i krvarenje, ali se javljaju tek u kasnijem stadiju bolesti. Dijagnoza se postavlja endoskopski, nakon čega slijede CT i endoskopski ultrazvuk radi određivanja stadija bolesti. Liječenje se pretežno sastoji od kirurške resekcije; kemoterapija privremeno daje rezultate. Dugogodišnje preživljenje je loše, izuzev za bolesnike s lokaliziranom bolešću.

Karcinom želuca se javlja u 27 600 pacijenata godišnje te je uzrok 11 010 smrti u SAD-u godišnje. (1). Želučani adenokarcinom čini 95% malignih tumora želuca; puno rjeđi su lokalizirani limfom želuca i leiomiosarkomi. Rak želuca je drugi po učestalosti u svijetu, ali njegova incidencija uvelike varira ovisno o geografskom položaju; incidencija je vrlo visoka u Japanu, Kini, Čileu i Islandu. U SAD-u se incidencija smanjuje u posljednjih nekoliko desetljeća te je danas on 7. najčešći uzrok smrti kao posljedice raka. U SAD–u je incidencija najviša u crnaca, Hispanoamerikanaca i američkih Indijanaca. Incidencija raste s dobi; > 75% oboljelih ima > 50 godina.

Literatura

• 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590

Faktori rizika

Etiologija raka želuca

Rizični čimbenici su:

• Infekcija Helicobacterom pylori (kada je povezan s opsežnom želučano-intestinalnom metaplazijom)

• Autoimuni atrofični gastritis

• Pušenje (pušači imaju slabiji odgovor na primjenjenu terapiju)

• želučani polipi

• Genetski čimbenici

Prehrana ne predstavlja dokazani rizični čimbenik; ipak, WHO-ova Međunarodna agencija za istraživanje raka (IARC) otkrila je pozitivnu korelaciju između konzumacije prerađenog mesa i raka želuca (2).

Želučani polipi mogu biti prekursor karcinoma. Upalni polipi se mogu javiti u bolesnika koji uzimaju NSAID, a foveolarni polipi želučanog fundusa su česti u bolesnika koji uzimaju inhibitore protonske pumpe. Adenomatozni polipi, osobito oni multipli, premda rijetki, najčešće prijeđu u maligni oblik. Malignitet je vrlo vjerojatan ukoliko je adenomatozni polip promjera >2 cm ili ukoliko se radi o viloznom polipu. Kako se maligna transformacija ne može otkriti inspekcijom, uočene polipe treba endoskopski ukloniti.

Različiti genetski faktori su također rizični faktori Nasljedni difuzni rak želuca povezan je s mutacijom u cadherin 1adherin 1 genu (CDH1) i nema prekursorsku leziju. Radi se o autonomo dominantnoj bolesti s visokom penetrantnosti. Oboljeli pacijenti obično razviju rak želuca u ranoj dobi (prosječna dob 38). Žene imaju povećani rizik razvoja lobularnog karcinoma dojke. Bolesnike s osobnom ili obiteljskom anamnezom difuznog raka želuca i/ili lobularnog raka dojke kod više članova obitelji, osobito ako im je dijagnoza dijagnosticirana prije 50. godine, treba uputiti na genetsko savjetovanje i testiranje. Asimptomatskim nositeljima CDH1 mutacije treba ponuditi profilaktičku gastrektomiju između 20. i 40. godine života (2). Praćenje raka dojke godišnjom magnetskom rezonancom dojke počevši od 30 godina također se preporučuje ženama s CDH1 mutacija (3). Postoje izvještaji o slučajevima kolorektalnog karcinoma u nosioca CDH1 mutacije Podaci su nedostatni za preporuku probira raka debelog crijeva za sve nosioce ili njihove obitelji; međutim, ako je rak debelog crijeva dijagnosticiran kod nositelja, članovi njegove obitelji trebali bi proći probir za rak debelog crijeva s početkom u dobi od 40 godina ili u dobi 10 godina mlađoj od one u kojoj je najmlađem članu obitelji dijagnosticirana (3).

Literatura

• 1. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, et al: Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol 16(16): 1599–1600, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1

• 2. Shepard B, Yoder L, Holmes C: Prophylactic total gastrectomy for hereditary diffuse gastric cancer. ACG Case Rep J 3(4):e179, 2016. doi: 10.14309/crj.2016.152

• 3. van der Post RS, Vogelaar IP, Carneiro F, et al: Hereditary diffuse gastric cancer: Updated clinical guidelines with an emphasis on germline CDH1 mutation carriers. J Med Genet 52(6):361–374, 2015. doi: 10.1136/jmedgenet-2015-103094

Patofiziologija

Rak želuca:

Adenokarcinomi želuca mogu se klasificirati prema makroskopskoj slici:

• Protrudirajući: polipoidni ili gljivasti tumor.

• Penetrantni: ulcerirani tumor.

• Tumor s površinskim širenjem: širi se duž sluznice i infilitrira površinu unutar želučane stijenke.

• Linitis plastica: infiltrira želučanu stijenku uz fibroznu reakciju koja dovodi do rigiditeta želuca (kožna boca).

• Miješani - pokazuje karakteristike ≥ 2 različita tipa; radi se o najvećoj klasifikacijskoj skupini.

Prognoza je bolja u slučaju protrudirajućih tumora nego kod površinsko širećih tumora jer ranije dovode do pojave simptoma.

Karcinom želuca

Ova slika prikazuje ulkus s edematoznom sluznicom te je učinjenom patohistološkom analizom verificiran slabo diferencirani adeonarcinom (stanice prstena pečatnjaka)

Sliku ustupio David M. Martin, MD.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi karcinoma želuca

Početni simptomi su nespecifični i često uključuju dispepsiju koja upućuje na peptički ulkus. Bolesnici i liječnici često ne pridaju značaj navedenim simptomima ili se bolesnik liječi zbog ulkusne bolesti. Kasnije se može javiti rana sitost (osjećaj punoće nakon unosa malih količina hrane), ukoliko rak izazove opstrukciju pilorične regije ili ukoliko želudac postane nerastezljiv u slučaju linitis plastice. Disfagija može nastati ukoliko rak u području kardije želuca opstruira gastroezofagealni spoj. Česte tegobe su gubitak tjelesne težine ili snage, obično zbog ograničenja u prehrani. Obilna hematemeza ili melena nisu česte, međutim, sekundarna anemija može nastati zbog skrivenog krvarenja. Katkad prvi simptom može biti posljedica metastaza (žutica, ascites, frakture).

Fizikalni nalaz može biti uredan ili ograničen na pojavu krvi u stolici. Kasnije u tijeku bolesti patološki nalazi uključuju epigastričnu masu, povećane umbilikalne, lijeve supraklavikularne ili lijeve aksilarne limfne čvorove, hepatomegaliju te tvorbu rektuma ili jajnika. Također se mogu pojaviti lezije u plućima, sredeišnjem živčanom sustavu i kostima.

Dijagnoza

Dijagnoza raka želuca

• Endoskopija s biopsijom

• Zatim CT i endoskopski ultrazvuk.

Diferencijalna dijagnoza često uključuje peptički ulkus i njegove komplikacije.

Kad postoji sumnja na rak želuca, treba učiniti endoskopiju s višestrukim biopsijama i četkanjem sluznice za citologiju. U određenim slučajevima ukoliko se učini biopsija koja je ograničena samo na sluznicu, može se previdjeti tumorsko tkivo u podsluznici. RTG, osobito s dvostrukim barijevim kontrastom, može otkriti lezije, ali rijetko zamjenjuje endoskopiju.

U bolesnika kod kojih je otkriven rak treba učiniti CT toraksa i abdomena radi utvrđivanja proširenosti tumora. Ukoliko CT ne otkrije metastaze, potrebno je učiniti endoskopki ultrazvuk radi utvrđivanja dubine tumorske invazije i zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Ovisno o nalazima određuje se terapija i prognoza bolesti.

Potrebno je učiniti osnovne pretrage krvi uključujući kompletnu krvnu sliku, elektrolite i pretrage jetrene funkcije radi procjene anemije, hidracije, općeg stanja i mogućih jetrenih metastaza. Karcinoembrionalni antigen (CEA) treba odrediti prije i nakon operacije.

Probir:

Endoskopski probir se provodi u populaciji s visokim rizikom (npr. Japan), ali se ne provodi u SAD–u. Kontrolni probir zbog detekcije recidiva obuhvaća endoskopiju i CT toraksa, abdomena i zdjelice. Ukoliko povišene vrijednosti CEA padnu nakon operacije, u program praćenja treba uvrstiti i određivanje razine CEA; povećanje razine CEA ukazuje na recidiv.

Prognoza

Prognoza za rak želuca

Prognoza najviše ovisi o stadiju no krajnje preživljenje je loše (5–godišnje preživljenje: <5 do 15%) iz razloga što se većina bolesnika otkriva u uznapredovaloj fazi bolesti. Ukoliko je tumor ograničen na mukozu (sluznicu) ili submukozu (podsluznicu), petogodišnje preživljenje može biti do 80%. Za tumore koji zahvaćaju lokalne limfne čvorove, preživljenje iznosi od 20–40%. Proširena bolest gotovo uvijek dovodi do smrti unutar godine dana. Limfom želuca ima bolju prognozu ( vidi: Limfom sluzničnog limfnog tkiva (MALT) i vidi: Ne-Hodgkinovi limfomi).

Liječenje

Liječenje karcinoma želuca

• Kirurška resekcija, ponekad u kombinaciji s kemoterapijom, zračenjem ili oboje

(See also the National Comprehensive Cancer Network's guidelines on gastric cancer.)

Liječenje karcinoma želuca ovisi o stagingu tumora te željama pacijenta (neki mogu odlučiti odbiti agresivno liječenje) vidi: Napredna smjernica).

Kurativno kirurško liječenje uključuje uklanjanje većeg dijela ili cijelog želuca s drenažnim limfnim čvorovima, a predstavlja razumno rješenje kad je bolest ograničena na želudac i regionalne limfne čvorove (<50% bolesnika). Korisnost adjuvantne kemoterapije ili polikemoterapije i zračenja nakon operacije je upitna.

Resekcija kod lokalno uznapredovale regionalne bolesti dovodi do desetomjesečnog srednjeg preživljenja (u odnosu na 3 do 4 mjeseca bez resekcije).

Metastaze ili opsežno zahvaćanje limfnih čvorova onemogućuju provođenje kurativnog kirurškog zahvata te je kod većine bolesnika potrebno provoditi palijativne postupke. Dakako, prava proširenost tumora često zapravo nije poznata prije kirurškog zahvata. Palijativni kirurški zahvat uključuje postavljanje gastroenterostome, radi zaobilaženja pilorične opstrukcije, te je treba učiniti samo ako se na taj način može poboljšati kvaliteta bolesnikova života. Neoperabilni bolesnici se liječe polikemoterapijskim protokolima (5–fluorouracil, kapecitabin, doksorubicin, mitomicin, cisplatina, oksaliplatina, irinotekan, paklitaksel, docetaksel ili leukovorin u različitim kombinacijama) koji mogu dovesti do privremenog odgovora, ali slabog učinka u pogledu 5–godišnjeg preživljavanja. U posljednjih nekoliko godina, ciljane terapije koje koriste trastuzumab za tumore koji imaju prekomjernu ekspresiju tumora humanog epidermalnog faktora rasta 2 (HER2+) i ramucirumab (inhibitor vaskularnog endotelnog faktora rasta [VEGF]) u kombinaciji s kemoterapijom korištene su za uznapredovali rak. Imunoterapija kao što je pembrolizumab odobrena je za upotrebu u bolesnika s ligandom 1 programirane stanične smrti (PD-L1) – pozitivnim uznapredovalim ili metastatskim rakom želuca. Inhibitori receptora 1 programirane stanične smrti (npr. nivolumab) odobreni su za upotrebu izvan SAD-a za pacijente s uznapredovalim rakom želuca. Zračenje ima ograničeni pozitivni učinak.

Ključne poruke

• Helicobacter pylori predstavlja rizični čimbenik za određene oblike raka želuca.

• Početni simptomi su nespecifični i često nalikuju kliničkoj slici peptičkog ulkusa.

• Endoskopski probir se provodi u populaciji s visokim rizikom (npr. Japan), ali se ne provodi u SAD–u.

• Krajnje preživljenje je slabo (5–godišnje preživljavanje: <5 do 15%), iz razloga što se većina bolesnika otkriva u uznapredovaloj fazi bolesti.

• Kurativno kirurško liječenje, u kombinaciji s kemoterapijom te radioterapijom, predstavlja razumno rješenje kad je bolest ograničena na želudac i regionalne limfne čvorove.

Više informacija

Sljedeća literatura na engleskom jeziku može biti korisna Imajte na umu da priručnik nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

• National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Clinical practice guidelines in oncology: Gastric cancer