Palpitacije su percepcija srčane aktivnosti. Mogu se opisivati kao podrhtavanje, lupanje ili preskakanje srca. To su česti simptomi te su za neke bolesnike neugodni i alarmantni. Palpitacije se mogu javiti u bolesnika bez srčanih tegoba ili mogu biti posljedica životno ugrožavajućih srčanih poremećaja. Ključ za postavljanje dijagnoze i liječenje jest “uhvatiti” ritam na EKG-u i pažljivo promatrati bolesnika tijekom lupanja srca.
Patofiziologija
Patofiziologija palpitacija
Mehanizmi odgovorni za osjećaj lupanja srca nisu poznati. Obično se sinusni ritam pri normalnoj frekvenciji ne percipira, pa su palpitacije najčešće posljedica promjene srčane frekvencije ili ritma. U svakom slučaju osjeća se abnormalno kretanje srca unutar prsnog koša. U slučaju izoliranih ekstrasistola bolesnik zapravo može osjetiti pojačani postekstrasistolički otkucaj kao “preskok”, a ne kao preuranjeni otkucaj, vjerojatno zato što ekstrasistola blokira sljedeći sinusni otkucaj i omogućuje dulje punjenje klijetki, a time i veći udarni volumen.
Klinička percepcija srčanih fenomena vrlo je varijabilna. Neki su bolesnici svjesni gotovo svakog prijevremenog ventrikulskog otkucaja, dok drugi nisu svjesni čak ni složenih atrijskih ili ventrikulskih tahiaritmija. Svijest o radu srca pojačana je u neaktivnih, tjeskobnih ili depresivnih bolesnika, a smanjena u aktivnih i dobro raspoloženih bolesnika. U nekim se slučajevima lupanje srca percipira iako nije prisutna nikakva abnormalna srčana aktivnost.
Etiologija
Etiologija palpitacija
Neki su bolesnici jednostavno pojačano svjesni normalnog rada srca, osobito tijekom fizičkog napora, febriliteta ili anksioznosti, kada dolazi do ubrzanja srčane frekvencije. Međutim, važna je procjena aritmije kao uzroka lupanja srca. Aritmije mogu biti benigne, ali i opasne po život.
Najčešće aritmije su:
Obje su aritmije obično bezopasne.
Ostale česte aritmije su:
Bradiaritmije rijetko izazivaju osjećaj lupanja srca, premda su neki bolesnici svjesni spore srčane frekvencije.
Uzroci aritmija
Neke aritmije, npr. PAC, PVC i PSVT, često se javljaju spontano u bolesnika bez ozbiljnih poremećaja u podlozi, dok su druge često uzrokovane ozbiljnim srčanim poremećajem.
Ozbiljni srčani uzroci uključuju ishemiju miokarda ili druge bolesti miokarda, prirođene srčane bolesti, npr. Brugada sindrom, aritmogenu displaziju desne klijetke i kongenitalni sindrom dugog QT intervala, bolesti srčanih zalistaka i poremećaje provodnog sustava, npr. poremećaje koji uzrokuju bradikardiju ili srčani blok. Bolesnici s ortostatskom hipotenzijom najčešće osjećaju lupanje srca uzrokovano sinusnom tahikardijom nakon ustajanja.
Nekardiološke bolesti koje pojačavaju kontraktilnost miokarda, npr. tireotoksikoza, feokromocitom i anksioznost, mogu izazvati palpitacije.
Neki lijekovi i tvari, uključujući glikozide digitalisa, kofein, alkohol, nikotin i simpatikomimetike, npr. albuterol, amfetamine, kokain, dobutamin, epinefrin, efedrin, izoproterenol, norepinefrin i teofilin, često uzrokuju ili pogoršavaju palpitacije.
Metabolički poremećaji, uključujući anemiju, hipoksiju, hipovolemiju i poremećaje elektrolita, npr. hipokalijemiju izazvanu diureticima, mogu izazvati ili pogoršati palpitacije.
Posljedice
Mnoge aritmije koje uzrokuju lupanje srca nemaju štetne fiziološke posljedice, neovisno o podlozi poremećaja. Međutim, bradiaritmije, tahiaritmije i srčani blokovi mogu biti nepredvidljivi i mogu negativno utjecati na minutni volumen srca te uzrokovati hipotenziju ili smrt. Ventrikulska tahikardija ponekad degenerira u ventrikulsku fibrilaciju.
Procjena
Procjena palpitacija
Potrebno je uzeti anamnezu i učiniti cjelovit fizikalni pregled. Treba pregledati i zabilješke drugog medicinskog osoblja.
Anamneza
Anamneza treba sadržavati učestalost i trajanje lupanja srca te provocirajuće ili pogoršavajuće čimbenike, npr. emocionalni stres, aktivnost, promjene položaja, unos kofeina ili drugih lijekova. Važni simptomi koji mogu biti povezani s palpitacijama jesu sinkopa, omaglica, suženje vidnog polja, odnosno “tunelski vid”, dispneja i bol u prsima. Zatražiti od bolesnika da tapkanjem prikaže brzinu i ritam lupanja srca bolje je od verbalnog opisa i često omogućuje definitivnu dijagnozu, kao kod “propuštenog otkucaja” atrijske ili ventrikulske ekstrasistole ili brzog nepravilnog rada srca u fibrilaciji atrija.
Pregledom organskih sustava treba provjeriti moguće uzročne simptome bolesti, uključujući nepodnošenje topline, gubitak tjelesne težine i tremor, što upućuje na hipertireozu; bol u prsima i dispneju u naporu, što upućuje na ishemiju miokarda; te umor, slabost, obilno vaginalno krvarenje i crnu stolicu, što upućuje na anemiju.
Povijest bolesti treba identificirati poznate moguće uzroke, uključujući dokumentirane aritmije, srčane poremećaje ili bolest štitnjače. U obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti pojavu sinkope, ponekad pogrešno opisane kao napadaji, ili iznenadne smrti u ranoj dobi.
Treba provjeriti popis lijekova koje osoba uzima, npr. antiaritmike, digitalis, beta-agoniste, teofilin i lijekove za kontrolu frekvencije srca; bezreceptne lijekove, npr. lijekove za sinuse ili prehladu i dodatke prehrani koji sadrže stimulanse; alternativne lijekove; te nedopuštene supstance, npr. kokain i metamfetamine. Treba zabilježiti unos kofeina, npr. kave, čaja te brojnih bezalkoholnih i energetskih pića, alkohola i nikotina.
Fizikalni pregled
Pri općem pregledu treba primijetiti jesu li prisutni anksiozno ponašanje ili psihomotorna uznemirenost. Među vitalnim znakovima treba provjeriti ima li bolesnik vrućicu, hipertenziju, hipotenziju, tahikardiju, bradikardiju, tahipneju ili smanjenu zasićenost krvi kisikom. Treba izmjeriti ortostatske promjene arterijskog tlaka i frekvencije srca.
Pregledom glave i vrata treba tražiti nepravilnost ili disinkroniju jugularnih pulsnih valova u odnosu na karotidni puls ili auskultaciju srčanog ritma; znakove hipertireoze, kao što su povećana štitnjača ili osjetljivost štitnjače i egzoftalmus. Konjunktive, palmarne nabore i usnu sluznicu treba pregledati radi bljedila.
Auskultacijom srca važno je procijeniti brzinu i pravilnost ritma te auskultirati bilo kakav šum ili dodatne srčane tonove koji bi mogli upućivati na bolest zalistaka ili strukturnu bolest srca.
Neurološkim pregledom važno je utvrditi prisutnost tremora u mirovanju ili pojačanih refleksa, što upućuje na pojačanu simpatičku stimulaciju. Patološki znakovi u neurološkom statusu sugeriraju da su napadaji uzrok sinkope, a ne kardiogeni uzrok.
Upozoravajući znakovi
Određeni znakovi upućuju na ozbiljniju etiologiju:
-
Omaglica ili sinkopa, osobito ako nakon sinkope dođe do ozljede
-
Bol u prsima
-
Dispneja
-
Novonastali nepravilan srčani ritam
-
Frekvencija srca > 120 otkucaja/min ili < 45 otkucaja/min u mirovanju
-
Značajna podležeća bolest srca
-
Obiteljska anamneza rekurentnih sinkopa ili iznenadne smrti
-
Palpitacije ili sinkopa izazvane naporom
Interpretacija nalaza
Povijest bolesti (vidi tablicu Simptomi u bolesnika s palpitacijama) i, u manjoj mjeri, fizikalni pregled pružaju podatke o mogućoj dijagnozi.
Palpacija arterijskog pulsa i auskultacija srca mogu otkriti poremećaj ritma. Međutim, pregledom se ne može uvijek utvrditi o kojem se poremećaju ritma radi, osim ako se prepozna jedinstveni obrazac nepravilnosti specifičan za pojedine aritmije, kao što su brzi oblik fibrilacije atrija, pravilne uparene supraventrikulske ili ventrikulske ekstrasistole, pravilna tahikardija frekvencije 150 otkucaja/min koja odgovara PSVT-u i pravilna bradikardija frekvencije < 35 otkucaja/min koja odgovara potpunom AV bloku.
Pažljivo ispitivanje jugularnog venskog pulsa istodobno s auskultacijom srca i palpacijom karotidne arterije omogućuje procjenu atrijskog ritma procjenom jugularnih valova; auskultacijski tonovi ili puls nad karotidom odgovaraju ventrikulskim kontrakcijama.
Povećana ili bolno osjetljiva štitnjača i egzoftalmus upućuju na tireotoksikozu. Izrazita hipertenzija i pravilna tahikardija upućuju na feokromocitom.
Simptomi u bolesnika s palpitacijama
|
Nalaz
|
Mogući uzrok
|
|---|
|
* Ulogu redovite uporabe lijekova, posebno terapijskih lijekova, ili tvari, npr. kofeina, može biti teško odrediti; ponekad se mora prekinuti uzimanje kako bi se postavila dijagnoza. Treba posumnjati na sve lijekove s kardiovaskularnim učincima, većinu psihoaktivnih droga i lijekove koji mogu izazvati hipokalijemiju ili hipomagnezemiju.
|
|
KBS = koronarna bolest srca; PAC = prijevremena atrijska kontrakcija; PSVT = paroksizmalna supraventrikulska tahikardija; PVC = prijevremena ventrikulska kontrakcija.
|
|
Povremeni preskok otkucaja
|
PAC, PVC
|
|
Brzo, pravilno lupanje srca s iznenadnim nastupom i prestankom
Česti recidivi
|
PSVT, undulacija atrija s 2 : 1 atrioventrikulskim blokom, ventrikulska tahikardija
|
|
Sinkopa nakon palpitacija
|
Disfunkcija sinusnog čvora, atrioventrikulski akcesorni put, kao u Wolff-Parkinson-Whiteovu sindromu, kongenitalni sindrom dugog QT intervala, VT, fibrilacija atrija, undulacija atrija
|
|
Lupanje srca tijekom fizičkog napora ili emocionalnog stresa
|
Sinusna tahikardija, osobito u zdravih osoba
Ventrikulska aritmija nastala zbog ishemije inducirane vježbanjem, osobito u osoba s prirođenim poremećajima ritma ili koronarnom bolešću
|
|
Epizodne palpitacije nakon primjene lijeka*
|
Uzrok induciran lijekovima
|
|
Osjećaj propasti, tjeskobe ili panike
|
Upućuje, ali ne potvrđuje, na psihološki uzrok
|
|
Postoperativni bolesnik
|
Sinusna tahikardija, npr. zbog infekcije, krvarenja, plućne embolije ili boli
|
|
Ponavljajuće epizode od djetinjstva
|
Supraventrikulske aritmije, npr. AVNRT ili Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom
Kongenitalni sindrom dugog QT intervala, koji se obično očituje tijekom adolescencije
|
|
Obiteljska anamneza sinkope ili iznenadne smrti
|
Brugada sindrom, kongenitalni sindrom dugog QT intervala, nasljedna dilatacijska ili hipertrofična kardiomiopatija
|
Dijagnostika
Obično treba učiniti obradu bolesnika.
EKG je potrebno snimiti, ali ako se tijekom snimanja ne pojave simptomi, dijagnozu je teško postaviti. Mnoge srčane aritmije intermitentne su i ne pokazuju stalne promjene na EKG-u; iznimke su:
Ako nijedna dijagnoza nije očita, a simptomi su česti, koristan je Holter EKG u trajanju od 24 do 48 sati; za povremene simptome može se koristiti snimač koji se nosi dulje i koji aktivira sam bolesnik kada osjeti simptome. Ti se testovi uglavnom koriste kada se sumnja na kontinuiranu aritmiju, a ne kada se simptomi svode samo na povremeno preskakanje otkucaja. Bolesnicima s vrlo rijetkim simptomima kod kojih liječnici sumnjaju na ozbiljnu aritmiju može se ugraditi uređaj ispod kože u gornji dio prsnog koša. Taj uređaj, tzv. “loop” rekorder, kontinuirano bilježi ritam i može se očitati vanjskim uređajem koji omogućuje ispis srčanog ritma. Konačno, mnoštvo komercijalno dostupnih proizvoda koje bolesnici mogu koristiti može pružiti dodatne korisne informacije. Ti proizvodi uključuju uređaje za praćenje tjelesne aktivnosti koji nadziru frekvenciju srca i mobilne EKG monitore dostupne za telefone i satove.
Laboratorijska dijagnostika nije potrebna u svih bolesnika. Svim bolesnicima treba učiniti kompletnu krvnu sliku (KKS) i odrediti serumske elektrolite, uključujući magnezij i kalcij. Daljnja ispitivanja trebaju biti usmjerena prema ciljanim uzrocima. Srčani biljeg troponin treba mjeriti u bolesnika s aritmijama koje su u tijeku, nelagodom u prsima ili drugim simptomima koji upućuju na aktivnu ili nedavnu ishemiju miokarda, miokarditis ili perikarditis.
Testovi funkcije štitnjače indicirani su kada je fibrilacija atrija novodijagnosticirana ili kada postoje simptomi hipertireoze. Bolesnike s paroksizmima visokog krvnog tlaka treba obraditi zbog mogućeg feokromocitoma.
Ponekad se u bolesnika s posturalnom sinkopom izvodi testiranje na nagibnom stolu.
Slikovne metode često su potrebne. Bolesnicima s nalazima koji upućuju na srčanu disfunkciju ili strukturnu bolest srca potrebna je ehokardiografija, a ponekad i MR srca. Bolesnicima sa simptomima u naporu potrebno je testiranje opterećenjem, ponekad uz stres-ehokardiografiju, scintigrafiju ili PET/CT.
Liječenje
Liječenje palpitacija
Lijekovi ili tvari koje dovode do poremećaja ritma ukidaju se ili modificiraju. Ako opasne ili iscrpljujuće aritmije uzrokuje neophodan terapijski lijek, potrebno ga je zamijeniti.
Za izolirane PAC i PVC u bolesnika bez strukturne bolesti srca prikladno je jednostavno umirenje. U inače zdravih bolesnika kod kojih su ti fenomeni izraženi može se u terapiju uvesti beta-blokator, uz nastojanje da se izbjegne pojačavanje uvjerenja anksioznih bolesnika da imaju ozbiljan poremećaj.
Liječe se utvrđeni poremećaji ritma i bolesti koje ih uzrokuju. Ako se sumnja na brzu tahiaritmiju u hemodinamski nestabilnih bolesnika, najprije je potrebno učiniti elektrokardioverziju, a tek zatim nastaviti s detaljnom obradom.
Liječenje aritmija
|
Poremećaj
|
Liječenje
|
|---|
|
* Uvijek treba prepoznati i ukloniti uzroke i čimbenike koji pogoršavaju stanje, npr. poremećaj elektrolita, hipoksiju i lijekove.
|
|
AV = atrioventrikulski; MV = minutni volumen.
|
|
Tahikardije uskih QRS kompleksa
|
|---|
|
Multifokalne atrijske ekstrasistole
|
Nedihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala ili beta-blokatori
|
|
Fibrilacija atrija
|
Antikoagulantna terapija
Za kontrolu frekvencije:
Za kontrolu ritma:
Ponekad kirurški postupak
|
|
Undulacija atrija
|
Antikoagulantna terapija
Radiofrekventna ablacija, često najbolji oblik liječenja
Ponekad elektrokardioverzija, digoksin, beta-blokator, verapamil i/ili antikoagulacija
|
|
Ektopična supraventrikulska tahikardija, npr. atrijska tahikardija
|
Ponekad elektrokardioverzija, digoksin, beta-blokator, verapamil i/ili antikoagulacija
|
|
Supraventrikulske tahikardije, npr. atrioventrikulska nodalna kružna tahikardija
|
Vagalni manevri
Blokatori AV čvora, npr. beta-blokatori i verapamil
Radiofrekventna ablacija, često najbolji oblik liječenja
|
|
Tahikardije širokih QRS kompleksa
|
|---|
|
Ventrikulska tahikardija
|
Farmakološka terapija ili kardioverzija
Amiodaron, sotalol, propafenon, lidokain, meksiletin, flekainid, radiofrekventna ablacija
Ponekad implantacija defibrilatora
|
|
Torsades de pointes
|
Ako je bolesnik nestabilan, neposredna elektrokardioverzija, primjena magnezija i/ili kalija, ponekad implantacija defibrilatora
Primjena magnezija, kalija, beta-blokatora, izoproterenola ili ubrzavanje srčanog ritma
Ponekad implantacija defibrilatora
|
|
Ventrikulska fibrilacija
|
Defibrilacija
Ponekad lijekovi, npr. amiodaron
Ponekad implantacija defibrilatora
|
|
Brugada sindrom
|
Obično elektrokardioverzija ili implantacija defibrilatora
|
Specifičnosti bolesnika starije životne dobi
Starije osobe posebno su izložene riziku od štetnog djelovanja antiaritmika; razlozi su niže vrijednosti eGFR-a i istodobno uzimanje drugih lijekova. Kada je potrebno liječenje lijekovima, u početku treba koristiti niže doze. Supklinički poremećaji provođenja, vidljivi na EKG-u ili u drugim nalazima, mogu se pogoršati uz primjenu antiaritmika; takvim bolesnicima može biti potreban elektrostimulator srca kako bi bila moguća primjena antiaritmika.
Ključne točke
-
Palpitacije su čest, ali relativno nespecifičan simptom.
-
Palpitacije nisu pouzdan pokazatelj značajne aritmije, ali lupanje srca u bolesnika sa strukturnom bolešću srca ili promjenama na EKG-u može biti znak ozbiljnog problema i zahtijeva obradu.
-
EKG ili drugi zapis tijekom simptoma neophodan je; normalan EKG u intervalu bez simptoma ne isključuje značajnu bolest.
-
Većina antiaritmika sama može uzrokovati aritmije.
-
Ako se sumnja na brzu tahiaritmiju u hemodinamski nestabilnih bolesnika, najprije je potrebno učiniti elektrokardioverziju, a tek zatim nastaviti s detaljnom obradom.