RTG srca i pluća bolesnika nakon operacije aortokoronarnog premoštenja
Frontalna i lateralna rendgenska snimka srca i pluća bolesnika nakon operacije aortokoronarnog premoštenja prikazuje sternalne šavove (crna strelica) i kirurške klipse (crvena strelica).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Premoštenje koronarnih arterija (CABG—[XRef]) uključuje premoštenje nativnih koronarnih arterija koje su visokostupanjskom stenozom sužene ili okluzijom začepljene, a nisu pogodne za angioplastiku i ugradnju stenta. Indikacije za perkutane intervencije mijenjaju se s razvojem tehnologije i sve širom primjenom tih postupaka.
Aortokoronarno premoštenje
Postupak obuhvaća torakotomiju i medijanu sternotomiju. Za uspostavu izvantjelesne cirkulacije koristi se stroj srce-pluća (engl. cardiopulmonary bypass, CPB), što omogućuje zaustavljanje rada srca i njegovo pražnjenje od krvi kako bi se povećala preglednost operacijskog polja i olakšalo stvaranje anastomoza; zaustavljanje srca također znatno smanjuje potrebu miokarda za kisikom.
Prije započinjanja CPB-a bolesniku se daje vrlo visoka doza heparina kako bi se spriječilo zgrušavanje krvi u stroju za izvantjelesnu cirkulaciju. Potom se aorta klema, a srce se zaustavlja ubrizgavanjem kardioplegične otopine, kristaloidne ili češće krvne, koja sadržava i tvari koje pomažu srcu da bolje podnese ishemiju i reperfuziju. Kardioplegična otopina i srce ponekad se hlade kako bi se poboljšala tolerancija na ishemiju; iz sličnih se razloga bolesnikovo tijelo hladi putem CPB stroja.
Obično se lijeva unutarnja prsna arterija koristi za premoštenje lijeve prednje silazne koronarne arterije. Također se koriste dijelovi velike safenske vene s noge za stvaranje premosnica. Ponekad se koristi desna unutarnja prsna arterija ili radijalna arterija nedominantne ruke.
Po završetku stvaranja anastomoza aorta se odklemava, čime se omogućuje perfuzija koronarnih arterija oksigeniranom krvlju, uz povratak srčane aktivnosti. Protaminom se poništava učinak heparina. Unatoč kardioprotektivnim mjerama, zaustavljanje rada srca nije bez posljedica. Tijekom reperfuzije često se javlja disfunkcija miokarda, što dovodi do bradikardije, aritmija, primjerice fibrilacije ventrikula, i niskoga minutnog volumena; ti se događaji liječe standardnim mjerama, poput elektrostimulacije, defibrilacije i inotropnih lijekova.
Hospitalizacija obično traje 4 do 5 dana, no zbog komplikacija može se produžiti.
Komplikacije aortokoronarnog premoštenja
Komplikacije i nedostaci CABG-a uključuju:
Medijana sternotomija dobro se podnosi; međutim, cijeljenje traje 4 do 6 tjedana. Također, infekcija rane ponekad može uzrokovati medijastinitis ili osteomijelitis, što može zahtijevati dugotrajno liječenje.
CPB uzrokuje nekoliko velikih komplikacija, uključujući:
Krvarenje nakon CPB-a čest je problem uzrokovan različitim čimbenicima, uključujući hemodiluciju, primjenu heparina, disfunkciju trombocita zbog izlaganja CPB pumpi, diseminiranu intravaskularnu koagulaciju i induciranu hipotermiju.
Disfunkcija organa može biti posljedica sustavnoga upalnog odgovora uzrokovanog CPB strojem, vjerojatno zbog izloženosti krvi stranom materijalu; taj odgovor može uzrokovati disfunkciju bilo kojeg organskog sustava, primjerice pluća, bubrega, mozga ili gastrointestinalnog sustava. Kanulacija aorte, klemanje i otpuštanje kleme mogu uzrokovati embolizaciju, što dovodi do moždanog udara u oko 1,5% bolesnika; mikroembolusi pridonose razvoju neuropsihijatrijskih poremećaja nakon odvajanja od stroja, koji se pojavljuju u oko 5 do 10% bolesnika.
Druge uobičajene komplikacije CABG-a uključuju:
Perioperativni infarkt miokarda javlja se u oko 1% bolesnika. Fibrilacija atrija javlja se u 15 do 40% bolesnika, obično 2 do 4 dana nakon operacije. Beta-blokatori, uključujući sotalol, i amiodaron smanjuju vjerojatnost razvoja atrijskih aritmija nakon kirurškog zahvata na srcu. Nepostojana ventrikulska tahikardija može se javiti u do 50% bolesnika.
Smrtnost ovisi o općem stanju bolesnika; iskustvo operatera i centra, tj. broj godišnjih postupaka, također je važno. U izvrsnim centrima periproceduralna smrtnost u inače zdravih osoba u pravilu je < 1 do 3%.
Jednostavan kalkulator može kategorizirati rizik CABG-a u tri skupine: niski, srednji i visoki. Još napredniji mrežni kalkulator rizika kardiokirurškog zahvata objavilo je Društvo torakalnih kirurga.
EuroSCORE za procjenu rizika kardiokirurškog zahvata (aditivna verzija)
Alternativni postupci CABG-a
Novije tehnike nastoje ograničiti komplikacije standardnog postupka pomoću:
-
izbjegavanja izvantjelesne cirkulacije, odnosno aortokoronarnog premoštenja na kucajućem srcu
-
izbjegavanja medijane sternotomije, odnosno minimalno invazivnog CABG-a
-
oboje
Aortokoronarno premoštenje na kucajućem srcu
Izvantjelesna cirkulacija može se izbjeći u odabranih bolesnika tehnikama koje kirurgu omogućuju revaskularizaciju kucajućeg srca. Različiti uređaji i postupci stabiliziraju dio miokarda, održavajući operacijsko polje relativno nepokretnim.
Aortokoronarno premoštenje na kucajućem srcu najčešće se izvodi kroz mali parasternalni ili interkostalni rez, odnosno kao minimalno invazivni CABG, ponekad endoskopski ili čak uz robotsku pomoć, ali se može učiniti i standardnim pristupom, medijanom sternotomijom, što operateru pruža bolju preglednost.
Ovaj postupak zahtijeva veću potrošnju kisika u miokardu nego kod CPB-a. Srce je osjetljivo na prekid protoka krvi koji je nužan prilikom stvaranja vaskularne anastomoze; taj prekid može uzrokovati ishemiju ili infarkt miokarda. Neki kirurzi postavljaju privremeni koronarni šant kako bi omogućili distalnu perfuziju.
CABG bez pumpe tehnički je zahtjevniji, ali može biti prikladan u bolesnika sa značajnim kalcifikacijama aorte, kod kojih manipulacija aortom nosi veći rizik. U usporedbi s postupcima na pumpi, CABG bez pumpe povezan je s povećanom potrebom za revaskularizacijom nakon jedne godine.
Minimalno invazivni CABG
Minimalno invazivni CABG tehnički je zahtjevniji i nije prikladan kod višestrukih premosnica. Potrebe za transfuzijom, duljina boravka i troškovi obično su manji, ali u nekim su studijama stope ozbiljnih komplikacija, smrti, infarkta miokarda i moždanog udara bile slične kao kod standardnog postupka. Stoga teorijske prednosti izbjegavanja izvantjelesne cirkulacije nisu do kraja razjašnjene.
Minimalno invazivni CABG obično se izvodi bez korištenja CPB-a, ali to nije uvijek slučaj. U takvim se slučajevima CPB izvodi endovaskularno, pomoću posebnih katetera u arterijskom i venskom sustavu; aorta se okludira balonom na kraju aortnog katetera umjesto klemanjem. Iako se ovom tehnikom izbjegavaju komplikacije medijane sternotomije, postupak ima sličnu stopu smrtnosti i velikih perioperacijskih komplikacija kao i konvencionalni postupak.