Dislipidemija je povišenje plazmatskih koncentracija kolesterola, triglicerida ili oboje, ili niske plazmatske koncentracije HDL-a koje doprinose razvoju ateroskleroze. uzroci mogu biti primarni(genetski) ili sekundarni. Dijagnoza se postavlja mjerenjem plazmatskih koncentracija ukupnog kolesterola, triglicerida i pojedinih lipoproteina. Liječenje uključuje promjene prehrane, vježbu i lijekove koji snižavaju koncentraciju lipida u krvi.
(Također vidi Pregled metabolizma lipida.)
Ne postoje prirodne granične vrijednosti između normalnih i abnormalnih koncentracija lipida jer razina lipida predstavlja kontinuum. Linearan odnos između koncentracija lipida i kardiovaskularnog rizika vjerojatno postoji stoga mnogi ljudi s "normalnim" koncentracijama kolesterola mogu profitirati snižavanjem koncentracija. Posljedično tome ne postoji numerička definicija dislipidemije; naziv se primjenjuje za koncentracije lipida liječenje kojih je pokazalo dobrobit. Dokaz dobrobiti je najveći za snižavanje koncentracija LDL-a IU ukupnoj populaciji dokazi su manje jaki za dobrobit snižavanja povišenih koncentracija triglicerida i povišenja sniženih koncentracija HDL-a.
Koncentracija HDL-a ne predviđaju uvijek kardiovaskularni rizik. Primjerice, visoke koncentracije HDL-a uzrokovane nekim genetskim mutacijama ne moraju nužno povisiti rizik kardiovaskularnih poremećaja. Iako koncentracije HDL-a predviđaju kardiovaskularni rizik u ukupnoj populaciji, povišen rizik može biti uzrokovan drugim faktorima poput pratećih lipidnih i metaboličkih abnormalnosti vjerojatnije nego koncentracijama HDL-a
Klasifikacija
Dislipidemije su trdicionalno klasificirane prema obrascima povišenja koncentracija lipida i lipoproteina (Fredrickson fenotip—vidi tablicu). Praktičniji sustav kategorizira dislipidemije kao primarne i sekundarne i karakterizira ih prema
-
Samo povišenim koncentracijama kolesterola (čista ili izolirana hiperkolesterolemija)
-
Samo povišenim koncentracijama triglicerida (čista ili izolirana hipertrigliceridemija)
-
Povišenim koncentracijama kolesterola i triglicerida(mješana ili kombinirana hiperlipidemija)
Ovaj sustav ne uzima u obzir specifične abnormalnosti lipoproteina (npr. nizak HDL ili visok LDL) koji mogu doprinijeti bolesti unatoč normalnim koncentracijama kolesterola i triglicerida.
Obrasci Lipoproteina (Fredrickson Fenotipovi)
|
Phenotype
|
Elevated Lipoprotein(s)
|
Elevated Lipids
|
|
LDL = Lipoproteini niske gustoće; TG= Trigliceridi; VLDL = Lipoproteini vrlo niske gustoće.
|
|
I
|
Hilomikroni
|
TG
|
|
IIa
|
LDL
|
Kolesterol
|
|
IIb
|
LDL i VLDL
|
TG i kolesterol
|
|
III
|
VLDL hilomikronski ostaci
|
TG i kolesterol
|
|
IV
|
VLDL
|
TG
|
|
V
|
Hilomikroni i VLDL
|
TG i kolesterol
|
Etiologija
Dislipidemije mogu biti
Doprinosi primarnih i sekundarnih uzroka dislipidemija variraju. Primjerice u obiteljskoj kombiniranoj hiperlipidemiji ekspresija se može pojaviti samo u prisutnosti značajnog sekundarnog uzroka.
Primarni uzroci
Primarni uzroci su pojedinačne ili multiple mutacije gena koje rezultiraju pretjeranom proizvodnjom ili defektom eliminacije triglicerida i LDL-a ili smanjenom proizvodnjom ili pretjeranom eliminacijom HDL-a (vidi tablicu). Imena mnogih primarnih poremećaja reflektiraju staru nomenklaturu u kojoj su lipoproteini bili detektirani i razlikovani na osnovi podijeljenosti na alfa (HDL) i beta (LDL) trake na elektroforetskom gelu.
Genetske (Primarne) Dislipidemije
|
Poremećaj
|
Genetski Defekt/Mehanizam
|
Nasljeđivanje
|
Prevalencija
|
Kliničke značajke
|
Liječenje
|
|
ABCA1 = Transporteri kaseta koji vezuju ATP A1; ABCG5 and 8 = ATP-vežuća kaseta subobitelj G članovi 5 i 8; apo = apoprotein; CAD = koronarna arterijska bolest; HDL = Lipoprotein visoke gustoće; LCAT = lecithin-kolesterol aciltransferaza; LDL = Lipoprotein niske gustoće; LPL = lipoprotein lipaza; MI = infarkt miokarda; PCSK9 = Proprotein-konvertaza subtilinin / keksin tip 9; TC = ukupni kolesterol; TG = trigliceridi; VLDL = lipoprotein vrlo niske gustoće.
|
|
Familijarna hiperkolesterolemija
|
LDL receptor defekt
Umanjena eliminacija LDL-a
|
Kodominantno
|
Prisutno u cijelom svijetu ali povećana učestalost među Francuzima, Kanađanima, Libanonskim Kršćanima i populacijom Južne Afrike
|
—
|
Dijeta
Lijekovi koji snižavaju koncentraciju lipida u krvi
LDL afereza (za homozigote i heterozigote sa teškom bolešću)
Transplantacija jetre (za homozigote)
|
|
Heterozigoti: 1/200
|
Ksantomi tetiva, arcus corneae, preuranjena CAD (30.–50. godine života), uzrok oko 5% infarkta miokarda kod ljudi < 60 godina
TC: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)
|
|
Homozigoti: 1/250,000–1/1 million (povećano među Francuzima, Kanađanima, Libanonskim Kršćanima i populacijom Južne Afrike)
|
Planarni i tetivni ksantomi i tuberozni ksantomi, preuranjeni CAD (prije 18-e godine)
TC > 500 mg/dL (> 13 mmol/L)
|
|
Familijarno defektan apo B-100
|
Apo B (defekt regije koja veže LDL receptor)
Umanjena eliminacija LDL-a
|
Dominantno
|
1/700
|
Ksantomi, arcus corneae, preuranjeni CAD
TC: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)
|
Dijeta
Lijekovi koji snižavaju koncentraciju lipida u krvi
|
|
Mutacija koja pojačava funkciju PCSK9
|
Povećana degradacija LDL receptora
|
Dominantno
|
Nepoznato
|
Slično familijarnoj hiperkolestelrolemiji
|
Dijeta
Lijekovi koji snižavaju koncentraciju lipida u krvi
|
|
Poligenska hiperkolesterolemija
|
Nepoznato, mogući multipli defekti i mehanizmi
|
Variabilno
|
Učestalo
|
Preuranjeni CAD
TC: 250–350 mg/dL (6.5–9.0 mmol/L)
|
Dijeta
Lijekovi koji snižavaju koncentraciju lipida u krvi
|
|
Deficijencija LPL-a
|
Endotelni defekt LPL-a
Umanjena eliminacija hilomikrona
|
Recesivno
|
Rijetko, ali prisutno diljem svijeta
|
Zaostatak u razvoju (kod dojenčadi), eruptivni ksantomi, hepatosplenomegalija, pankreatitis
TG: > 750 mg/dL (> 8.5 mmol/L)
|
Dijeta: Stroga restrikcija masti uz suplementaciju vitamina topivih u masti i triglicerida sa srednje dugim masnim kiselinama
Gene therapy (approved in European Union)
|
|
Deficijencija Apo C-II
|
Apo C-II (uzrokujući funkcionalnu deficijenciju LPL-a)
|
Recesivno
|
< 1/1 million
|
Pankreatitis (kod nekih odraslih), metabolički sindrom (često prisutan)
TG: > 750 mg/dL (> 8.5 mmol/L)
|
Dijeta: Stroga restrikcija masti uz suplementaciju vitamina topivih u masti i triglicerida sa srednje dugim masnim kiselinama
|
|
Familijarna hipertrigliceridemija
|
Nepoznato, mogući multipli defekti i mehanizmi
|
Dominantno
|
1/100
|
Obično bez simptoma ili nalaza; povremeno hiperuricemija, ponekad rana ateroskleroza
TG: 200–500 mg/dL (2.3–5.7 mmol/L), moguće više ovisno o dijeti i konzumaciji alkohola
|
Dijeta
Gubitak težine
Lijekovi koji snižavaju koncentraciju lipida u krvi
|
|
Familijarna kombinirana hiperlipidemija
|
Nepoznato, mogući multipli defekti i mehanizmi
|
Dominant
|
1/50 do 1/100
|
Preuranjeni CAD, odgovoran za oko 15% MI < 60 god.
Apo B: Disproporcionalno povišen
TC: 250–500 mg/dL (6.5–13.0 mmol/L)
TG: 250–750 mg/dL (2.8–8.5 mmol/L)
|
Dijeta
Gubitak tjelesne težine
Lijekovi koji snižavaju koncentraciju lipida u krvi
|
|
Familijarna disbetalipoproteinemija
|
Apo E (obično e2/e2 homozigoti)
Umanjena eliminacija hilomikrona i VLDL-a
|
Recesivno (učestalije) ili dominantno (rijeđe)
|
1/5000
Prisutno u cijelom svijetu
|
Ksantomi(pogotovo tuberozni i palmarni), žuti palmarni nabori, preuranjeni CAD
TC: 250–500 mg/dL (6.5–13.0 mmol/L)
TG: 250–500 mg/dL (2.8–5.6 mmol/L)
|
Dijeta
Lijekovi koji snižavaju koncentraciju lipida u krvi
|
|
Primarna hipoalfaliporpoteinemija (familiarna ili nefamilijarna)
|
Nepoznata, moguće apo A-I, C-III, ili A-IV
|
Dominantno
|
Oko 5%
|
Preuranjeni CAD
HDL: 15–35 mg/dL
|
Vježba
Lijekovi koji snižavaju koncentraciju LDL-a
|
|
Familijarna apo AI deficijencija/mutacije
|
Apo AI
|
Nepoznato
|
Rijetko
|
Kornealni opaciteti, ksantomi, preuranjeni CAD (kod nekih ljudi)
HDL: 15–30 mg/dL
|
Nespecifično
|
|
Familijarna deficijencija LCAT
|
LCAT gen
|
Recesivno
|
Ekstremno rijetko
|
Kornealni opaciteti, anemija, zatajenje bubrega
HDL: < 10 mg/dL
|
Restrikcija masti
Transplantacija bubrega
|
|
Bolest ribljeg oka (djelomična deficijencija LCAT )
|
LCAT gen
|
Recesivno
|
Ekstremno rijetko
|
Kornealni opaciteti
HDL: < 10 mg/dL
|
Nespecifično
|
|
Tangierska bolest
|
ABCA1 gen
|
Recesivno
|
Rijetko
|
Preuranjeni CAD (kod nekih ljudi), periferna neuropatija, hemolitička anemija, kornealni opaciteti, hepatosplenomegalija, narančaste tonzile
HDL: < 5 mg/dL
|
Dijeta s niskim udijelom masti
|
|
Familijarna deficijencija HDL-a
|
ABCA1 gen
|
Dominantno
|
Rijetko
|
Preuranjeni CAD
|
Dijeta s niskim udijelom masti
|
|
Deficijencija jetrene lipaze
|
Jetrena lipaza
|
Recesivno
|
Ekstremno rijetko
|
Preuranjeni CAD
TC: 250–1500 mg/dL
TG: 395–8200 mg/dL
HDL: Variabilan
|
Empirijski: Dijeta,Lijekovi koji snižavaju koncentraciju lipida u krvi
|
|
Cerebrotendinozna ksantomatoza
|
Defekt jetrene mitohondrijske 27-hydroksilase
Blokada sinteze žučnih kiselinai konverzije kolesterola u kolestanol koji se nakuplja
|
Recesivno
|
Rijetko
|
Katarakte, preuranjen CAD, neuropatija, ataksija
|
Kenodeoksikolna kiselina
|
|
Sitosterolemija
|
ABCG5 i ABCG8 geni
|
Recesivno
|
Rijetko
|
Tetivni ksantomi, preuranjeni CAD
|
Restrikcija masti
Sekvestranti žučnih kiselina
Ezetimib
|
|
Bolest skladištenja kolesteril estera i Wolmanova bolest
|
Deficijencija lizosomalne kisele lipaze
|
Recesivno
|
Rijetko
|
Preuranjeni CAD
Akumulacija kolesteril estera i triglicerida u lizosomima u jetri, slezeni i limfnim čvorovima
Ciroza
|
Moguće statini
Nadomjestak enzima
|
Sekundarni uzroci
Sekundarni slučajevi doprinose mnogim slučajevima dislipidemije kod odraslih.
Najvažniji sekundarni uzrok dislipidemije u razvijenim zemljama je
Transmasti su polinezasićene i mononezasićene masne kiseline na koje se dodao vodikov atom; one se koriste u određenom broju prerađenih prehrambenih namirnica te su aterogene poput zasićenih masti.
Drugi učestali sekundarni uzroci dislipidemija uključuju:
Sekundarni uzroci niskih razina HDL kolesterola uključuju pušenje, anaboličke steroide, infekciju HIV-om,i nefrotski sindrom.
Dijabetes je posebno značajan sekundarni uzrok jer su pacijenti skloni imati aterogenu kombinaciju visokih koncentracija triglicerida; visokih koncentracija malih gustih LDL čestica i niske koncentracije HDL-a (dijabetička dislipidemija, hipertrigliceridemijski hiperapo B). Pacijenti sa dijabetesom tip 2 su posebno rizični. Navedena kombinacija može biti posljedica debljine i/ililoše kontrole dijabetesa što može povisiti koncentracije slobodnih masninh kiselina u cirkulaciji što vodi do povećane jetrene proizvodnje lipoproteina vrlo male gustoće (VLDL-a).. VLDL bogat trigliceridima zatim prenosi trigliceride i kolesterol na LDL i HDL potičući pri tome formaciju malih gustih LDL čestica bogatih trigliceridima i eliminaciju trigliceridima bogatog HDL-a. Dijabetičku dislipidemiju učestalo pogoršava povećan kalorijski unos i tjelesna inaktivnost koji karakteriziraju životni stil nekih pacijenata sa dijabetesom tip 2. Žene sa dijabetesom mogu biti posebno pod rizikom od srčanih oboljena kojim rezultira ovaj oblik dislipidemije.
Simptomi i Znakovi
Dislipidemija se inače ne prezentira simptoomima, ali može voditi simptomatskim vaskularnim bolestima uključujući koronarnu bolest srca (CAD), moždani udari perifernu arterijsku bolest.
Visoke koncentracije triglicerida (> 1000 mg/dL [> 11.3 mmol/L]) mogu uzrokovati akutni pankreatitis. Vrlo visoke koncentracije triglicerida (> 1000 mg/dL [> 11.3 mmol/L]) također mogu uzrokovati hepatosplenomegaliju, parestezije, dispneju i konfuzije. Visoke koncentracije LDL-a mogu uzrokovati arcus croneae i tetivne ksantome na Ahilovoj tetivi, lakatnoj i koljenskoj tetivi i na tetivama metakarppofalangealnih zglobova. Drugi klinički nalazi kod pacijenata sa visokim LDL-om (npr. u familijarnoj hiperkolesterolemiji) uključuju ksantelazme (žuti plakovi u medijalnim vjeđama bogati lipidima). Ksantelazma se također može pojaviti kod pacijenata s primarnom bilijarnom cirozom i normalnim koncentracijama lipida.
Pacijenti sa homozigotnim oblikom familijarne hiperkolesterolemije mogu imati arcus corneae, ksantome na tetivama, i ksantelazmu sa planarnim ili tuberoznim ksantomima. Planarni ksantomi su ravne ili blago povišene žute krpice. Tuberozni ksantomi su bezbolni čvrsti noduli obično lokalizirani na ekstenzornoj površini zglobova. Pacijenti sa teškim povišenjem koncentracija triglicerida mogu imati eruptivne ksantome na trupu, leđima, laktovima, stražnjici, koljenima i stopalima. Pacijenti sa rijetkim disbetalipoproteinemijama mogu imati palmarne i tuberozne ksantome.
Teška hipertriglceridemija (> 2000 mg/dL [> 22.6 mmol/L]) može retinalnim arterijama i venama dati kremasto bijelu boju (lipemia retinalis). Ekstremno visoke lipidne koncentracije mogu dati plazmi izgled poput mlijeka. Simptomi mogu uključivati parestezije, dispneju i konfuzije.
Manifestacije ksantoma
Dijagnoza
Dislipidemija je suspektna kod pacijenata sa karakterističnim kliničkim nalazom ili sa komplikacijama dislipidemije (npr. aterosklerotska bolest)
Na primarni poremećaj lipida se sumnja kod pacijenata koji imaju
Kliničke znakove dislipidemije
Pojavu preuranjene aterosklerotske bolesti ( <60 god.)
Obiteljsku anamnezu aterosklerotske bolesti
Kolesterol u serumu > 240 mg/dL (> 6.2 mmol/L)
Dislipidemija se dijagnosticira mjerenjima lipida u serumu. Rutinske mjere lipidnog profila uključuju ukupni kolesterol, trigliceride, HDL kolesterol i LDL kolesterol.
Mjerenje lipidnog profila
Ukupni kolesterol (TC), trigliceridi i HDL koleterol se mjere direktno. Vrijednosti ukupnog kolesterrola i triglicerida predstavljaju kolesterol i trigliceride u svim cirkulirajućim lipoproteinima uključujući hilomikrone, VLDL, IDL, LDL i HDL. Vrijednosti ukupnog kolesterola dnevno variraju 10%, a trigliceridi i do 25% čak i u nedostatku poremećaja. TC i HDL kolesterol se mogu mjeriti i kad paccijent nije na tašte , ali većina pacijenata bi trebala mjeriti lipide u toku gladovanja (obično 12 sati) za maksimalnu točnost i konstantnost nalaza.
Testiranje bi trebalo biti odgođeno nakon rezolucija akutne bolesti jer koncentracije triglicerida i lipoproteina se povećavaju, a koncentracije kolesterola snižavaju u upalnom stanju. Lipidni profili mogu varirati oko 30 dana nakon akutnog infarkta miokarda;međutin, rezultati uzeti 24 sata nakon MI obično su dovoljno pouzdani za inicijaciju početne terapije za smanjenje lipida.
vrijednosti LDL kolesterola se najčešće izračunavaju kao količina kolesterola koja nije u HDL-u ili VLDL-u.. VLDL je procijenjen TG ÷ 5 jer su koncentracije kolesterola u VLDL-u obično 1/5 ukupnih lipida u čestici. Stoga,
Ovaj izračun je validan jedino kad su TG < 400 mg/dL te se uzorak uzeo za vrijeme gladovanja jer obrok povisuje koncentraciju triglicerida. Izračunata vrijednost LDL kolesterola inkorporira mjerenja svih kolesterola koji nisu HDL i hilomikroni uključujući IDL i lipoprotein (a) [Lp(a)].
LDL se također može mjeriti direktno koristeći ultracentrifugiranje plazme, koji razdvajaju frakcije hilomikrona i IDL-a od HDL-a i LDL-a isto kao i metodom imunoeseja. Direktna mjerenja mogu biti korisna kod nekih pacijenata sa povišenim trigliceridima ali direktna mjerenja nisu potrebna u rutinskim mjerenjima. Uloga apo B testiranja se trenutno proučava zbog toga što reflektira sav ne-HDL kolesterol (u VLDL, ostacima VLDL-a, IDL i LDL) i može biti bolji prediktor rizika CAD-a od LDL-a. Ne-HDL kolesterol (TC - HDL kolesterol) također može biti bolji prediktor rizika od CAD-a od LDL-a
Drugi testovi
Pacijenti sa preuranjenom aterosklerotskom bolesti, kardiovaskularnom bolesti sa normalnim ili skoro normalnim koncentracijama lipida ili visokim koncentracijama LDL-a otpornima na terapiju bi trebali izmjeriti koncentracije Lp(a). Koncentracije Lp(a) se mogu direktno mjeriti kod pacijenata sa granično povišenim LDL-om da bi se utvrdilo je li potrebna terapija.
C-reactivni protein se može mjeriti u istoj populaciji.
Mjerenje broja LDL čestica ili apoproteina B (apo B) može biti korisno kod pacijenata sa povišenim trigliceridima i metaboličkim sindromom. Apo B pruža sličnu informaciju kao i broj LDL čestica zato jer svaka čestica LDL-a sadrži jednu apo B molekulu. Apo B mjerenja uključuju sve aterogene čestice uključujući ostatne čestice i Lp(a).
Sekundarni uzroci
Testiranje sekundarnih uzroka dislipidemija je potrebno napraviti kod većine pacijenata sa novodijagnosticiranom dislipidemijom i kada se neka komponenta lipidnog profila neobjašnjivo pogorša. Takvi testovi uključuju mjerenja
Probir
Probir se radi pomoću lipidnog profila na tašte (TC, TG, HDL kolesterol, i izračunati LDL kolesterol). Različita medicinska društva imaju različite preporuke kada početi s probirom..
Mjerenja lipida trebaju biti praćena procijenom drugih faktora kardiovaskularnog rizika uključujući
Probir kod djece
Većina liječnika preporučuje probir prema National Heart Lung and Blood Institute Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents
Djeca s faktorima rizika (npr., dijabetes, hipertenzija, obiteljska anamneza teške hiperlipidemije ili preuranjenog CAD-a): lipidni profil na tašte jednom od 2. do 8. godine.
Djeca bez faktora rizika: lipidni profil koji može i ne mora biti na tašte jednom prije puberteta(obično 9.-11. godine) te još jednom između 17. i 21. godine.
Probir kod odraslih
Odrasli se prate od 20. godine svako 5 godina (1).
Dob nakon koje pacijent više ne zahtjeva probir nije ustanovljena, ali dokazi podržavaju probir sve do 80-ih godina pogotovo kod prisutne aterosklerotske kardiovaskularne bolesti.
Pacijenti sa opsežnom obiteljskom anamnezom srčanih oboljena također trebaju pristupiti probiru mjerenjem koncentracija Lp(a).
Reference za dijagnozu
1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014.
Liječenje
Procjena rizika po izričitim kriterijima
Promjena životnog stila (npr. vježba, modifikacije prehrane)
Za povišen LDL kolesterol statini, povremeno sekvestranti žučnih kiselina, ezetimib, niacinn i druge mjere
Za visoke trigliceride niacin, fibrati, omage-3 masne kiseline i ponekad druge mjere
Opća načela
Glavna indikacija za liječenje dislipidemije je prevencija aterosklerotske kardiovaskularne bolesti (ASCVD) uključujući akutni koronarni sindrom, moždani udar, tranzitornu ishemijsku ataku ili perifernu arterijsku bolest uzrokovanu aterosklerozom. Liječenje je indicirano za sve pacijente s ASCVD (sekundarna prevencija) i za neke bez ASCVD (primarna prevencija).
Liječenje djece je kontroverzno; dijetetne mjere mogu biti teško primjenjive i podaci ne potiču tezu da smanjenje koncentracija lipida kod djece prevenira srčane bolesti u odrasloj dobi. Štoviše, sigurnost i efikasnost dugotrajne terapije snižavanja lipida u krvi su upitni. Unatoč tome Američka Akademija Pedijatara (AAP) preporuča liječenje za neku djecu koja imaju povišene koncentracija LDL kolesterola . Djeca sa heterozigotnom familijarnom hiperkolesterolemijom trebaju se početi liječiti od 8. do 10. godine. Djeca sa homozigotnom familijarnom hiperkolesterolemijom zahtjevaju dijetu, lijekove i često LDL aferezu za prevenciju preuranjene smrti; liječenje se započinje po postavljanju dijagnoze.
Terapijske mogućnosti ovise o specifičnim lipidnim abnormalnostima iako različite lipidne abnormalnosti učestalo koegzistiraju. IKod nekih pacijenata jedna abnormalnost može zahtjevati nekoliko vrsta terapija; kod drugih jedna vrsta terapije može biti dovoljna za nekoliko abnormalnosti. Liječenje bi uvijek trebalo uključivati terapiju hipertenzije i dijabetesa, prestanak pušenja, i kod pacijenata sa 10-godišnjim rizikom za MI i smrt zbog kardiovaskularnih uzroka ili smrti zbog koronarne bolesti srca ≥ 20% (određeno prema NHLBI Cardiac Risk Calculator ) te niske doze aspirina. Generalno gledajući, terapijske opcije za muškarce i žene su iste.
Liječenje povišenog LDL kolesterola
Terapijske opcije za snižavanje LDL kolesterola u svim dobnim skupinama uključuju promjene stila života (dijeta i vježbanje), lijekove, nadomjestke prehrani, razne proceduralne intervencije te eksperimentalne terapije. Mnoge od tih opcija su također efikasne u liječenju drugih lipidnih abnormalnosti.
Promjene u prehrani uključuju smanjenje unosa zasićenih masti i kolesterola; povećanje udjela vlakana i složenih ugljikohidrata u prehrani; i održavanje idealne tjelesne mase. Uputa dijetetičaru je obično korisna, posebno za starije ljude.
Vježba smanjuje LDL kolesterol kod nekih ljudi te također pomaže u idržavanju idealne tjelesne mase.
Promjene u prehrani i vježbanje bi se trebali koristiti kad god je moguće, ali AHA/ACC smjernice također preporučuju terapiju lijekovima za određene skupine pacijenata nakon rasprave o rizicima i dobrobitima terapije statinima.
Za terapiju lijekovima kod odraslih,AHA/ACC Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults preporuča terapiju statinima za 4 grupe pacijenata koje čine bilo koji od navedenih:
Klinička ASCVD
LDL kolesterol ≥ 190 mg/dL
Age 40 to 75, with diabetes and LDL cholesterol 70 to 189 mg/dL
Dob 40 do 75, LDL kolesterol 70 do 189 mg/dL, i procijenjeni 10-godišnji rizik od ASCVD ≥ 7.5%
Rizik od ASCVD se procijenjuje koristeći jednadžbu procijene rizika baziranu na ispitivanim kohortama, koja zamjenjuje prethodne alate za računanje. Novi kalkulator rizika se bazira na spoli, dobi, rasi, , ukupnom i HDL kolesterolu, sistoličkom arterijskom tlaku (i na tome je li povišen tlak liječen), dijabetesu i pušenju.. Prilikom razmatranja uvođenja statina, kliničar također može uzeti u obzir i druge faktore, uključujući LDL kolesterol ≥ 160 mg/dL,obiteljska anamneza preuranjenog ASCVD (dob < 55 kod muškaraca prvo koljeno, ili < 65 kod žena prvo koljeno), visoko osjetljivi C-reaktivni protein ≥ 2 mg/L, izračun kalcija u koronarnim arterijama (CAC) ≥ 300 Agatston units (ili ≥ 75, percentile za pacijentovu demografsku skupinu), ABI< 0.9, i povišen životni rizik. Povišen životni rizik (identificiran koristeći ACC/AHA kalkulator rizika) je relevantan jer 10-godišnji rizik može biti manji kod mlađih pacijenata kod kojih se dugoročni rizik treba uzeti u obzir..
Statini su lijek izbora za smanjenje LDL kolesterola zato što su pokazali da smanjuju kardiovaskularni morbiditet i mortalitet. Statini inhibiraju hydroksimetilglutaril CoA reduktazu, ključni enzim u sintezi kolesterola što dovodi do povećane ekspresije LDL receptora i povećane eliminacije LDL-a. Oni smanjuju LDL kolesterol do 60% i uzrokuju mali prast HDL-a te blago sniženje triglicerida. Statini smanjuju unutar-arterijsku i sistemsku upalu stimulirajući proizvodnju endotelnog NO te je moguće da posjeduje i druge povoljne učinke. Druge skupine lijekova koji snižavaju koncentracije lipida nisu prvi izbor jer nisu demonstrirali jednaku učikovitost u smanjenju ASCVD. Liječenje statinima se svrstava kao visokog, srednjeg ili niskog intenziteta te se daje ovisno o liječenoj skupini i dobi (vidi tablicu). Izbor statina može ovisiti o pacijentovim komorbiditetima, drugim lijekovima, faktorima rizika za nepoželjne događaje, toleranciji statina, cijeni i pacijentovim željama.
Nuspojave statina nisu česti i uključuju povišenje jetrenih enzima, miozitis i rabdomiolizu. Povišenje jetrenih enzima nije često dok je teži toksični učinak na jetru izrazito rijedak. Mišićni problemi se pojavljuju u oko 10% pacijenata koji uzimaju statine i mogu biti ovisni o dozi. Mišićni simptomi se mogu pojaviti bez povišenja enzima. Nuspojave su učestalije među starijom populacijom, pacijentima s više poremećaja i pacijentica koji uzimaju više lijekova. Kod nekih pacijenata promjena statina ili smanjenje doze (nakon privremene obustave uzimanja lijeka) riješava problem. Čini se da je mišićna toksičnost najčešća kad se neki statini kombiniraju sa lijekovima koji inhibiraju citokrome P3A4 (npr, makrolidi antibiotici, azolni antifungici, ciklosporini) i sa fibratima, pogotovo s gemfibrozilom. Statini su kontraindicirani tijekom trudnoće i laktacije.
Prethodne smjernice su preporučavale specifične ciljne vrijednosti LDL kolesterola prilikom liječenja. Međutim, dokazi pokazuju da korištenje tih ciljnih vrijednosti ne poboljšavaju prevenciju ASCVD te povećavaju rizik od nuspojava. Umjesto toga odgovor na terapiju je određen time jesu li se razine LDL-a snizile u skladu sa intenzitetom terapije (npr. pacijent na terapiji visokog intenziteta bi trebao imati sniženje LDL-a >50%) Ako je odgovr na terapiju manji od očekivanog, prva itervencija je osigurati adherenciju pacijenta režimu liječenja i promjenama životnog stila te procjena nuspojava lijeka i sekundarnih uzroka hiperlipidemije (npr., hipotiroidizam, nefrotski sindrom).
Ako izostane odgovor na navedene mjere, može se promjeniti vrsta statina ili povisiti doza trenutnog statina u terapiji. Ako odgovor nastavi biti manji od očekivanog nakon što je pacijent na maksimalno toleriranoj dozi statina, onda se mogu dodati ne-statinski hipolipemici ako se pokaže da benefit smanjenja rizika od ASCVD nadvalda rizik od nuspojava, pogotovo kod sekundarne prevencije i kod pacijenata sa genetski nasljednim dislipidemijama poput familijarne hiperkolesterolemije (1).
Statini za prevenciju ASCVDKlasifikacija | Učinak* | Preporuka za | Primjeri† |
*Individualni odgovor može varirati. |
†Sve oralne doze jednom dnevno. |
Prilagođeno iz Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 129:S1–S45, 2014. |
Visoki intenzitet | Smanjenje LDL-C ≥ 50% | Klinički ASCVD, dob ≤ 75 LDL-C ≥ 190 mg/dL Dijabetes, dob 40 do 75 i 10-godišnji rizik od ASCVD ≥ 7.5% Dob 40 do 75, 10-godišnji rizik od ASCVD ≥ 7.5% Uzeti u obzir dodatne faktore rizika | Atorvastatin 40-80 mg Rosuvastatin 20-40 mg |
Umjeren intenzitet | Smanjenje LDL-C 30 to < 50% | Klinički ASCVD, dob > 75 Dijabetes, dob 40 do75, i 10-godišnji rizik od ASCVD < 7.5% Dob 40 do 75,10-godišnji rizik od ASCVD ≥ 7.5% (ukoliko nije u mogućnosti tolerirati visoki intenzitet terapije statinima) Dob 40 do 75, 10-godišnji rizik od ASCVD 5 do < 7.5% | Atorvastatin 10-20 mg Fluvastatin XL 80 mg Lovastatin 40 mg Pitavastatin 2-4 mg Pravastatin 40-80 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg |
Nizak intenzitet | Smanjenje LDL-C < 30% | Pacijenti koji nisu u mogućnosti tolerirati terapiju statinima visokog ili umjerenog intenziteta. | Fluvastatin 20-40 mg Lovastatin 20 mg Pitavastatin 1 mg Pravastatin 10-20 mg |
Ne-Statinski HipolipemiciLijekovi | Doze kod odraslih | Komentar |
|---|
HDL = lipoproteini visoke gustoće; HDL-C = HDL kolesterol; LDL = lipoproteini niske gustoće; LDL-C = LDL kolesterol; Lp(a) = lipoprotein (a) ; TG = trigliceridi. |
Sekvestranti žučnih kiselina | Smanjuju LDL-C (primarno), blago povisuju HDL (sekundarno), mogu povisiti TG |
|---|
Kolestiramin | 4–8 g po 1–3 puta dnevno uz obroke | — |
Kolesevelam | 2.4–4.4 g po jednom dnevno uz obrok | — |
Kolestipol | 5–30 g po jednom dnevno uz obrok ili podjeljeno uz dva ili više obroka | — |
Inhibitori apsorpcije kolesterola | Smanjuje LDL-C (primarno), minimalno povisuje HDL-C |
|---|
Ezetimib | 10 mg po jednom dnevno | — |
Lijekovi za homozigotne familijarne hiperkolesterolemije |
|---|
Lomitapid | 5–60 mg po jednom dnevno | Rizik od hepattoksičnosti Povećavati dozu postepeno (otprilike svaka 2 tjedna) Mjeriti razine transaminaza prije povećanja doze |
Mipomersen | 200 mg sc jednom tjedno | Koristi se kao dodatak dijeti i drugim hipolipemicima kod pacijenata sa familijarnom hiperkolesterolemijom Može uzrokovati hepatotoksičnost |
Fibrati | Smanjuju TG i VLDL, povisuju HDL, mogu povisiti LDL-C (kod pacijenata s visokim TG) |
|---|
Bezafibrat | 200 mg po tid ili 400 mg po jednom dnevno | Potrebno smanjenje doze u renalnoj insuficijenciji Nedostupno u SAD-u |
Ciprofibrat | 100–200 mg po jednom dnevno | Nedostupno u SAD-u |
Fenofibrat | 34–201 mg po jednom dnevno | Potrebno smanjenje doze u renalnoj insuficijenciji Najvjerojatnije najsigurniji fibrat za korištenje uz statine |
Gemfibrozil | 600 mg po bid | Potrebno smanjenje doze u renalnoj insuficijenciji |
Nicotinska kiselina (niacin) |
|---|
| Trenutno otpuštanje: 500 mg bid–1000 mg po tid Dugotrajno otpuštanje: 500–2000 mg po once/day at bedtime | Povisuje HDL; smanjuje TG (niske doze), LDL-C (više doze) i Lp(a) (sekundarno) Učestale nuspojave: "Flushing", snižena tolerancija glukoze, povišeni urati Aspirin i uzimanje s hranom smanjuje "flushing" |
PCSK9 monoklonska protutijela |
|---|
Alirokumab | 75–150 mg sc q 2 tjedna ili 300 mg sc q 4 tjedna | Za pacijente sa familijarnom hiperkolesterolemijom i za druge pacijente visokog rizika |
Evolokumab | Primarna ili mješovita dislipidemija: 140 mg sc q 2 tjedna ili 420 mg sc jednom mjesečo Homozigotna familijarna hiperkolesterolemija: 420 mg sc jednom mjesečno ili 420 mg sc q 2 tjedna | Za pacijente sa familijarnom hiperkolesterolemijom i za druge pacijente visokog rizika |
Receptne omega-3 masne kiseline |
|---|
Eikozapentaenoična kiselina etil ester (EPA) + Dokozaheksaenoična kiselina (DHA) | 4 g po jednom dnevno (4 kapsule) | Smanjuje TG Povisuje LDL |
Eikozapentaenoična kiselina etil ester (EPA) samostalno | 4 g po jednom dnevno (4 kapsule) | Samo smanjuje TG |
Kombinirani proizvodi | Kombinirane nuspojave 2 lijeka |
|---|
Ezetimib + atorvastatin | Ezetimib 10 mg + atorvastatin 10, 20, 40, 80 mg po jednom dnevno | Ne preporučuje se kao početna terapija. Simvastatin 80 mg se ne bi trebao koristiti osim ako ga pacijent već ne uzima > 1 god.bez nuspojava |
Ezetimib +simvastatin | Ezetimib 10 mg +simvastatin 10, 20, 40, or 80 mg po jednom dnevno |
Niacin produženog otpuštanja + lovastatin | Niacin 500 mg +lovastatin 20 mg po jednom dnevno Niacin 2000 mg +lovastatin 40 mg po jednom dnevno |
Niacin produženog otpuštanja + simvastatin | Niacin 500 mg + simvastatin 20 mg po jednom dnevno prije spavanja (početna doza) ili niacin 750 ili 1000 mg + simvastatin 20 mg po jednom dnevno prije spavanja |
Sekvestranti žučnih kiselina blokiraju intestinalnu reapsorpciju žučnih kiselina potičući pri tom jetrenu ekspresiju LDL receptora za korištenje LDL-a iz krvotoka za sintezu žuči. Oni dokazano smanjuju kardiovaskularni mortalitet. Sekvestranti žučnih kiselina se obično koriste sa statinima ili nikotinskom kiselinom za pojačavanje redukcije LDL-a te su lijek izbora kod pacijentica koje planiraju trudnoću. Sekvestranti žučnih kiselina su sigurni, ali im je upotreba ograničena zbog nuspojava poput nadutosti, mučnine, grčeva i konstipacije. Oni također mogu povisiti TG pa su kontraindicirani kod pacijenata sa hipertrigliceridemijom. Kolestiramin, kolestipol, and kolesevelam (ali u manjoj razini), interferiraju s apsorpcijom drugih lijekova—među kojima su značajni tiazidi, beta-blokatori, varfarin, digoksin i tiroksin - učinak koji se može smanjiti ukoliko se lijek daje barem 4 sata prije ili 1 sat nakon ostalih lijekova. Sekvestratori žučnih kiselina bi se trebali davati sa obrocima da bi im se povećala efikasnost.
Inhibitori apsorpcije kolesterola poput ezetimiba, inhibiraju crijevnu apsorpciju kolesterola i fitosterola. Ezetimib obično smanjuje LDL kolesterol za 15 do 20% i uzrokuje blagi porast HDL-a te umjereno sniženje triglicerida. Ezetimib se može koristiti kao monoterapija kod pacijenata koji ne podnose statine ili kao dodatna terapija uz maksimalnu dozu statina kod perzistirajućih visokih razina LDL-a. Nuspojave nisu učestale.
PCSK9 monoklonska protutijela su dostupni kao supkutane injekcije koje se daju jednom ili dva puta mjesečno. Ovi lijekovi spriječavaju PCSK9 da se veže za LDL receptore što dovodi do poboljšanja funkcije receptora. LDL kolesterol se smanji za 40 do 70%. Ispitivanja kardiovaskularnih ishoda sa evolokumabom su pokazala smanjenje kardiovaskularnih događaja kod pacijenata s prethodno verificiranom aterosklerotskom kardiovaskularnom bolešću(2).
Dodaci prehrani koji smanjuju LDL kolesterol luključuju suplemente vlakana i komercijalno dostupne margarine te druge proizvode koji sadrže biljne sterole (silosterol i kampesterol) ili stanole. Potonji smanjuje LDL kolesterol za do 10% bez učinka na HDL ili TG kompetitvno izbacujući kolesterol iz crijevnih micela.
Lijekovi za homozigotnu famillijarnu hiperkolesterolemiju uključuju mipomersen i lomitapid. Mipomersen je apo B antisense oligonuckeotid koji smanjuje sintezu apo B-a i jetrenim stanicama i smanjuje razinu LDL-a, apo B-a, i Lp(a). Lijek se daje supkutano injekcijom i može uzrokovati reakcije na mjestu injekcije, simptome slične gripi, povećanje masnog sadržaja u jetri te povišenje jetrenih enzima. Lomitapid je inhibitor microsomalnog triglicerid transfer proteina koji interferira sa sekrecijom lipoproteina bogatih trigliceridima u jetri i crijevima. Doziranje počinje na niskim dozama te se postepeno titrira svaka 2 tjedna. Pacijenti se moraju pridržavati dijete sa manje od 20% kalorija unesenih mastima. Lomitapid može uzrokovati GI nuspojave (npr. proljev, povećan jetreni sadržaj masti, povišenje jetrenih enzima).
Proceduralni pristupi su rezervirani za pacijente sa teškom hiperilipidemijom(LDL kolesterol > 300 mg/dL (> 7.74 mmol/L) i bez vaskularne bolesti. LDL afereza se može učiniti kod pacijenata sa LDL kolesterolom > 200 mg/dL (> 5.16 mmol/L) i vaskularnom bolesti koja je refraktorna na konvencionalnu terapijukao što se događa u familijarnnoj hiperkolesterolemiji. Opcije uključuju LDL aferezu (u kojoj se LDL ukljanja ekstrakorporalnom izmjenom plazme) i rijetko ilealnu premosnicu (u svrhu blokade reapsorpcije žučnih kiselina) i transplantaciju jetre (čime se transplantiraju i LDL receptori). LDL afereza je procedura izbora u većini slučajeva kad maksimalno tolerirana terapija ne uspije adekvatno sniziti LDL Afereza je također obično i terapija kod homozigotnog oblika familijarne hiperkolesterolemije sa ograničenim ili nepostojećim odgovorom na terapiju lijekovima.
Buduće terapijeza snižavanje LDL-a uključuju agoniste receptora koji aktiviraju proliferatore peroksisoma koji imaju osobine slične tiazolidindionima i fibratima, aktivatore LDL receptora, aktivatore LPL-a, i modulator adenozin trifosfat-citrat liaze/kinaze aktivirane adenozin monofostatom. Cijepljenje protiv kolesterola (indukcijom anti-LDL antibodies i ubrzanjem eliminacije LDL-a iz seruma) i transfer gena su konceptualno privlačne terapije koje se proučavaju ali su još godinama daleko od spremnosti za korištenje.
Povišen LDL kolesterol kod djece
Faktori rizika u djetinstvu osim obiteljske anamneze i dijabetesa uključuju pušenje, hipertenziju, nizak HDL kolesterol (< 35 mg/dL), debljinu i manjak fizičke aktivnosti.
Za djecu APP preporučuje dijetetske mjere ukoliko je LDL kolesterol > 110 mg/dL (> 2.8 mmol/L).
Medikamentozna terapija se preporučuje za djecu > 8 godina sa biilo čim od sljedećeg:
Loš odgovor na dijetetsku terapiju, LDL kolesterol ≥ 190 mg/dL (≥ 4.9 mmol/L) i bez obiteljske anamneze preuranjene kardiovaskularne bolesti
LDL kolesterol ≥ 160 mg/dL (> 4.13 mmol/L) i obiteljska anamneza preuranjene kardiovaskularne bolesti ili ≥ 2 faktora rizika za preuranjenu kardiovaskularnu bolest
Lijekovi koji se koriste kod djece mogu uključivati mnoge statine. Djeca sa familijarnom hiperkolesterolemijom mogu zahtjevati i drugi lijek da bi se postigla redukcija LDL kolesterola za barem 50%.
Povišeni trigliceridi
Iako je nejasno doprinose li povišeni trigliceridi neovisno kardiovaskularnoj bolesti, oni su povezani sa mnogim abnormalnostima koji pridonose koronarnoj arterijskoj bolesti (npr. dijabetes, metabolički sindrom). Konsenzus je taj da sniženje povišenih triglicerida donosi dobrobit. Ne postoje ciljne vrijednosti, ali razine < 150 mg/dL (< 1.7 mmol/L) se općenito smatraju zadovoljavajućima. Ne postoje trenutno smjernice za ciljano i specifično liječenje povišenih triglicerida kod djece.
Sveukupna strategija liječenja je u početku implementacija promjena životnog stila poput vježbe, gubitka na tjelesnoj masi, , izbjegavanje koncentriranih šećera i alkohola. IUnos 2 do 4 obroka tjedno koji sadrži ribu bogatu omage-3 masnim kiselinama može biti efikasno, ali količina omega-3 masnih kiselina je obično manja nego što je potrebna stoga suplementi mogu biti od pomoći. Kod pacijenata s dijabetesom razine glukoze se trebaju strogo kontrolirati. Ako su ove mjere neučikovite treba se razmotriti uvođenje hipolipemika. Pacijenti sa vrlo visokim razinama TG (> 1000 mg/dL) mogu zahtjevati početak terapije lijekovima odmah na početku da bi se brzo smanjio rizik od akutnog pankreatitisa.
Fibrati reduciraju TG za oko 50%. Oni stimuliraju endotelnu LPL što vodi do povećane oksidacije masnih kiselina u jetri i mišićima te sniženje jetrene proizvodnje VLDL-a. Oni također povisuju HDL za do 20%. Fibrati mogu uzrokovati GI nuspojave uključujući dispepsiju, bolove u abdomenu i povišenje jetrenih enzima. Oni su rijedak uzrok kolelitijaze. Fibrati mogu potencirati muskulotoksičnost kad se koriste sa statinima te potencirati učinak varfarina.
Statini se mogu koristiti kod pacijenata TG < 500 mg/dL (< 5.65 mmol/L) ako su također prisutne visoke razine LDL kolesterola; statini mogu sniziti TG i LDL kolesterol snižavanjem VLDL-a.. If only TGs are elevated, fibrates are the drug of choice.
Omega-3 masne kiseline u visokim dozama (1 do 6 g/day eikozapentaenoične kiseline[EPA] i dokozaheksaenoične kiseline[DHA]) mogu biti efikasne u redukciji TG. Omega-3 masne kiseline EPA i DHA su aktivni sastojci ulja morskih ribai omega-3 kapsula. Nuspojave mogu biti povraćanje i proljev.. Navedeni učinci se mogu smanjiti davanjem ribljeg ulja sa obrocima u podijeljenim dozama (npr, bid or tid). Omega-3 masne kiseline mogu biti korisne kao dodatak drugim terapijama. Receptni preparati omega-3 masnih kiselina su indicirani za razine triglicerida> 500 mg/dL (> 5.65 mmol/L).
Apo CIII inhibitor (antisense inhibitor apo CIII-a), volanesorsen se trenutno razvija. It lowers triglyceride levels in patients with severely elevated triglyceride levels, including people with lipoprotein lipase deficiency. It is given as a weekly injection.
Nizak HDL
Iako su visoke koncentracije HDL-a povezane sa smanjenim kardiovaskularnim rizikom još uvijek nije jasno smanjuje li terapija s ciljem povišenja sniženog HDL-a smrtnost. Smjernice u Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATPIII) definiraju nizak HDL kolesterol kao < 40 mg/dL [< 1.04 mmol/L]; smjernice ne specificiraju ciljane vrijednosti HDL-a i preporučene intervencije za povišenje HDL-a kolesterola tek nakon što su postignute ciljne vrijednosti LDL-a. Liječenje za redukciju LDL kolesterola i triglicerida obično povisuje HDL kolesterol i sva tri cilja se ponekad postižu istodobno.
Ne postoje smjernice za liječenje niskog HDL kolesterola kod djece.
Terapija uključuje promjene životnog stila poput učestalijeg vježbanja i gubitka tjelesne mase. Alkohol povisuje HDL kolesterol ali se ne preporučuje rutinski zbog mngih nuspojava. Lijekovima se može uspješno povisiti razina HDL-a kada promjene životnog stila nisu dostatne, ali nije sigurno da ta intervencija smanjuje mortalitet.
Nikotinska kiselina (niacin) ije najučikovitiji lijek za povišenje HDL-a. Njegov mehanizam djelovanja je nepoznt, ali se čini da povećava proizvodnju HDL-a i smanjuje njegou eliminaciju; također može mobilizirati kolesterol iz makrofaga. Niacin također smanjuje TG i u dozama od1500 do 2000 mg/danu, snižava LDL kolesterol. Niacin uzrokuje "flushing", pruritus, i mučninu; premedikacija sa niskim dozama aspirina može prevenirati nuspojave. Preparati s dugim otpuštanjem rijeđe uzrokuju "flushing". Međutim, većina OTC preparata sporog otpuštanja se ne preporučuju; iznimka je niacin čije se otpuštanje kontrolira poligelom. Niacinmože uzrokovat povišenje jetrenih enzima i povremeno zatajenje jetre, inzulinsku rezistenciju te hiperuricemiju i giht. Također može povisiti irazine homocisteina. kombinacija visokih doza niacina sa statinima može uzrokovati miopatiju. Kod pacijenata sa prosječnim LDL kolesterolom i ispodprosječnim HDL kolesterolom, niacin u kombinaciji sa statinima može boto efikasan u prevenciji kardiovaskularnih poremećaja. Kod pacijenata kod kojih se koriste statini da bi se smanjio LDL kolesterol do < 70 mg/dL (< 1.8 mmol/L), niacin nije pokazao dodatne benefite i može uzrokovati nuspojave poput ishemijskog moždanog udara.
Fibrat povisuju HDL. Fibrati mogu smanjiti kardiovaskularni rizik kod pacijenata sa TG > 200 mg/dL (< 2.26 mmol/L) i HDL kolesterolom < 40 mg/dL (< 1.04 mmol/L).
Inhibitori transportnog proteina koleteriolskih estera (CETP) povisuju razine HDL-a inhibirajući CETP. Nekoliko ih je pokazalo benefit.
Nedavne studije sa infuzijom rekombinantnog apo A1 Milano nisu pokazale benefit.
Povišen Lp(a)
Gornja razina normalog Lp(a) je oko 30 mg/dL (ili 75 nmol/L), ali vrijednosti kod afroamerikanaca su više. Nekoliko podataka postoji koji bi usmjerili liječenje povišenog Lp(a) ili da se ustanovi efikasnost liječenja. Niacin je jedini lijek koji izravno smanjuje Lp(a); može smanjitir Lp(a) za > 20% u većim dozama. Uobičajeni pristup kod pacijenata s povišenim Lp(a) je agresivno snižavanje LDL kolesterola. LDL afereza se koristi za sniženje Lp(a) kod pacijenata sa visokim razinama Lp(a) i progresivnom vaskularnom bolešću. Antisense inhibitor apo (a) je u razvoju.
Sekundarni uzroci dislipidemije
Liječenje dijabetičke dislipidemije treba uvijek uključivati promjene životnog stila i statine za smanjenje LDL kolesterola. Da bi se smanjio rizik od pankreatitisa fibrati se mogu koristiti kada su razine TG > 500 mg/dL (> 5.65 mmol/L). Metformin smanjuje TG što je razlog njegovog odabira u odnosu na druge antihiperglikemike pri liječenju dijabetesa. Neki tiazolidinedioni (TZDs) povećavaju i HDL kolesterol i LDL kolesterol. Neki TZD također smanjuju TG. Ti antihiperglikemici se ne bi trebali koristiti umjesto lijekova za snižavanje lipida za liječenje lipidnih abnormalnosti kod dijabetičara, ali su svakako koristan dodatak. Pacijenti sa vrlo visokim razinama TG i sa loše kontroliranim dijabetesom mogu imati jako dobar odgovor na inzulinsku terapiju.
Liječenje dislipidemije kod pacijenata sa hipotiridizmom, kroničnim zatajenjem bubrega, zatajenjem jetre ili kombinacijom navedenih bolesti uključuje primarno liječenje osnovne bolesti i sekundarno lipidnih abnormalnosti. Abnormalne razine lipida kod pacijenata sa niskom do normalnom tiroidnom funkcijom (visoke do normalne razine TSH ) se poboljšavaju sa nadoknadom hormona. Smanjenje doze ili ukidanje lijekova koje uzrokuju lipidne abnormalnosti se treba razmotriti.
Praćenje liječenja
Razine lipida se trebaju pratiti periodično nakon početka liječenja. Podaci ne podupiru niti jedan obrazac praćenja, ali mjerenje razina lipida svaka 2-3 mjeseca nakon početka ili mijenjanja terapije te 1-2 puta godišnje nakon stabilizacije razina lipida se stabiiliziralo kao uobičajena praksa..
Unatoč niskoj incidencij jetrene i teške mišićne toksičnosti sa korištenjem statina (0.5 to 2% of all users) trenutne preporuke navode mjerenje jetrenih i mišićnih enzima na početku liječenja. Rutinsko praćenje jetrenih enzima nije potrebno i rutinsko mjerenje CK-a nije korisno u predviđanju početka rabdomiolize.. Mišićne enzime nije potrebno regularno mjeriti osim u slučaju da pacijent razvije mijalgiju ili druge mišićne simptome.. Ako se sumnja na statinom izazvano oštećenje mišića, korištenje statina se treba obustaviti i CK se može izmjeriti. Kada se mišićni simptomi povuku, niže doze drugačijeg statina se mogu probati uvesti u terapiju. Ako se simptomi ne povuku unutar 1-2 tjedna od obustave statina, treba se tražiti drugi uzrok mišićnih simptoma (npr, polymyalgia rheumatica).
Liječenje - literatura
1. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM et al: 2017 Focused Update of the 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 70:1785–1822, 2017.
2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al: Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 376:1713–1722, 2017. 15
Ključne točke
Povišene razine lipida su faktor rizika za aterosklerozu te mogu voditi do koronarne arterijske bolesti i periferne arterijske bolesti.
Uzroci dislipidemija uključuju sjediilački način života, povećani unos zasićenih masti, kolesterola i trans masti prehranom I/ili genetske abnormalnosti u metabolizmu lipida.
Dijagnosticira se korištenjem lipidnog profila u serumu (mjerenjem ukupnog kolesterola, triglicerida i HDL kolesterola te računanjem LDL kolesterola i VLDL-a).
Probirni testovi se trebaju učiniti između 9. i 11. godine te ponovno od 17. do 21. godine (između 2. i 8. godine kod značajne obiteljske anamneze teške hiperlipidemije ili preuranjene koronarne arterijske bolesti ili drugih faktora rizika); probir kod odraslih bi trebao biti svakih 5 godina počevši u 20-oj godini.
Liječenje statinima je indicirano za smanjenje rizika aterosklerotske kardiovaskularne bolesti za sve pacijente koji spadaju u jednu od 4 grupe velikog rizika definiranih od strane ACC/AHA te za one koji imaju neku drugu kombinaciju faktora rizika i povišene razine lipida.
Bitno je optimizirati pacijentovu suradljivost, promjene životnog stila i liječenje statinima prije nego što se pristupi dodavanju ne-statinskih lijekova (npr. sekvestranta žučnih kieslina, ezetimiba i/ili PCSK9 inhibitora).
Druge vrste liječenja ovise o specifičnostima lipidnih abnormalnosti ali uvijek trebaju uključivati promjene životnog stila, liječenje hipertenzije i dijabetesa, prestanak pušenja i kod pacijenata sa povišenim rizikom od MI ili smrti od CAD dnevne niske doze aspirina.