Bartterov sindrom i Gitelmanov sindrom

    Autor: Christopher J. LaRosa, MD
    Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
    Prijevod: dr. sc. Slaven Abdović, dr. med.

    Bartterov sindrom i Gitelmanov sindrom karakteriziraju abnormalnosti volumena tekućina, koncentracije elektrolita, sastava urina i razina hormona koje uključuju renalni gubitak kalija, natrija, klora, vodika, hipokalijemiju, hiperreninemiju i hiperaldosteronizam bez hipertenzije te metaboličku alkalozu. Nalazi pokazuju abnormalnosti koncentracije elektrolita, rasta i ponekad neuromuskularne abnormalnosti. Na dijagnozu upućuju rezultati mjerenja elektrolita u mokraći uz hormonske pretrage, no obično se postavlja isključivanjem. Liječenje uključuje NSAIL, diuretike kojie štede kalij, niske doze ACE inhibitora i nadoknade elektrolita.

    Patofiziologija

    Bartterov sindrom i češći Gitelman sindrom rezultat iz poremećene reapsorpcije natrij klorida. U Bartterov sindromu defekt je u debelom segmentu uzlaznog kraka Henleove petlje. U Gitelmanovom sindromu defekt je u distalnom tubulu. U oba sindroma nefunkcioniranje reapsorpcije natrij klorida uzrokuje blagu depleciju intravaskularnog volumena dovodeći do povećanog otpuštanja renina i aldosterona, a što rezultira gubitkom kalija i vodika. U Bartterovom sindromu postoji povećana sekrecija prostaglandina kao i poremećaj koncentriranja mokraće zbog narušenog stvaranja medularnog koncentracijskog gradijenta. U Gitelmanovom sindromu hipomagnezijemija i hipokalciurija su uobičajeni. U oba poremećaja gubitak natrija doprinosi blagom i kroničnom deficitu volumena plazme što odražava normalnim do niskim krvnim tlakom unatoč visokim razinama renina i angiotenzina.

    Značajke u kliničkoj slici mogu varirati (vidi tablicu).

    Neke razlike između bartterov sindrom i Gitelman sindroma

    ZNAČAJKA

    Bartterov sindrom†

    Gitelmanov sindrom

    Lokacija defekta u bubregu

    Uzlazno krak Henleove petlje (oponaša učinke furosemida)

    Distalni tubul (oponaša učinke tiazida)

    Izlučivanje kalcija mokraćom

    Normalno ili povećano, najčešće s nefrokalcinozom

    Smanjeno

    Serumska razina magnezija

    Normalna ili smanjena

    Smanjena, ponekad značajno

    Proizvodnja bubrežnog prostaglandina E2

    Povećana

    Normalni nalaz

    Uobičajena dob kod prezentacije

    Prije rođenja do ranog djetinjstva, često s intelektualnim teškoćama i poremećajem rasta

    Kasno djetinjstva do odrasle dobi

    Neuromuskularne simptomi (npr. grčevi u mišićima, slabost)

    Neuobičajeni ili blagi

    Česti

    Etiologija

    Oba sindroma se obično nasljeđuju autosomno recesivno, iako sporadični slučajevi mogu uključiti i druge oblike nasljeđivanja. Postoji nekoliko genotipova oba sindroma, a različiti genotipovi mogu imati različite kliničke manifestacije.

    Simptomi i znakovi

    Bartterov sindrom se teži očitovati prenatalno ili tijekom ranog djetinjstva. Gitelmanov sindrom se teži manifestirati tijekom kasnog djetinjstva do odrasle dobi. Stanje se može prokazati već prenatalno usporenim rastom i polihidramnionom. Različiti oblici Bartterovog sindroma mogu imati specifične manifestacije, poput gubitka sluha, hipokalcemije i nefrokalcinoze, ovisno o podlozi genetskog defekta. Djeca s Bartterovim sindromom, više od onih s Gitelmanovim sindromom, mogu biti prematurno rođena i mogu imati usporen postnatalni rast i razvoj, a neka djeca imaju odstupanja u intelektualnom razvoju.

    Tlak im je većinom uredan uz znakove manjka cirkulirajućeg volumena. Nemogućnost zadržavanja kalija, kalcija ili magnezija mogu dovesti do slabosti mišića, grčeva, spazama, tetanije ili umora, posebno u Gitelmanovom sindromu. Polidipsija, poliurija i povraćanje nisu rijetki.

    U principu, niti Bartterov sindrom niti Gitelmanov sindrom obično ne dovode do kronične bubrežne insuficijencije.

    Dijagnoza

    • Razine elektrolita u serumu i mokraći

    • Isključenje sličnih poremećaja

    Bartterov sindrom i Gitelmanov sindrom treba posumnjati kod djece s karakterističnim simptomima ili kod slučajno otkrivenih laboratorijskih abnormalnosti, kao što su metabolička alkaloza i hipokalijemija. Mjerenjem elektrolita u mokraći dokazuju se visoke koncentracije Na, K i Cl koje su neprimjerene euvolumnom ili hipovolumnom statusu. Dijagnoza se postavlja anamnezom uz isključenje drugih uzroka:

    Definitivna dijagnoza je putem genetskog testiranja, koji se rijetko obavlja, zbog faktora kao što su veliki broj poznatih mutacija, velike veličine gena, i previsoki trošak.

    Dvadesetčetiri-satna mjerenje kalcija u mokraći ili omjer kalcija/kreatinin u mokraći mogu pomoći razlikovati dva sindrome, razine su obično normalne do povećane u Bartterovom sindrom, a niske u Gitelmanovom sindrom.

    Liječenje

    Budući da bubrežna sekrecija prostaglandina E2 doprinosi patogenezi Bartterovog sindroma, NSAIL (npr. indometacin 1 do 2 mg/kg PO 1x/dan) su korisni(1). Pacijenti obično trebaju dobiti diuretike koji štede kalij (npr. spironolakton 150 mg PO 2x/dan ili amilorid 10 do 20 mg PO 2x/dan). Diuretici koji štede kalij se koriste u Gitelmanovom sindromu. Niske doze ACE inhibitora mogu pomoći ograničiti aldosteronom posredovan elektrolitni poremećaj. Međutim, gubitak kalija se nikakvim liječenjem ne može potpuno spriječiti pa ga je često potrebno nadoknađivati (KCl 20–40 mmol PO 1–2x/dan). Ponekad je potrebna i nadoknada Mg te Ca.

    Egzogeni hormon rasta može se uzeti u obzir za liječenje niskog rasta.

    Literatura

    • 1. Proesmans W, Massa G, Vanderschueren-Lodeweyckx M: Growth from birth to adulthood in a patient with the neonatal form of Bartter syndrome Pediatr Nephrol 2:205–209, 1988.

    Ključne točke
    Politika privatnosti