Hrkanje je hrapav šum proizveden u nazofarinksu tijekom spavanja. Vrlo često, javlja se u otprilike 57% muškaraca i 40% žena; prevalencija raste s dobi. Međutim, budući da je percepcija partnera u krevetu i odgovor na hrkanje izrazito subjektivno i kako hrkanje varira od noći do noći, prevalencija značajno varira.
Zvuk se kreće od jedva čujnog do izrazito uznemirujućeg koji može biti toliko glasan da se čuje i u drugoj sobi. Hrkanje je uznemirujuće obično drugima (tipično partneru u krevetu ili cimeru koji pokušava spavati), ali ne i hrkaču; rijetko, hrkači se probude zbog zvuka vlastitog hrkanja.
Hrkanje može imati značajne socijalne posljedice. To može izazvati razdor između partnera u krevetu ili cimera.
Drugi simptomi, kao što su učestala buđenja, gušenja ili hvatanja zraka tijekom spavanja, pretjerana dnevna pospanost i jutarnje glavobolje također mogu biti prisutni, ovisno o težini, uzroku i posljedicama hrkanja.
Patofiziologija
Zrakom izazvano podrhtavanje mekih struktura nazofarinksa, posebice mekog nepca izaziva hrkanje. Kao i kod svakog podrhtavanja fizičkih struktura (npr. zastave) podrhtavanje u nazofarinksu se razvija ovisno o interaciji čimbenika, uključujući masu, ukočenost i vezane elemente te brzinu i smjer protoka zraka. Činjenica da ljudi ne hrču dok su budni sugerira da je mišićna relaksacija inducirana spavanjem barem dio etiologije, zato što je mišićni tonus jedina komponenta podrhtavanja koja je promjenjiva tijekom spavanja; količina tkiva i elementi se ne mijenjaju. Nadalje, ako dilatatori ždrijela ne mogu držati dišne puteve otvorenima kao odgovor na negativni intraluminalni tlak izazvan udahom, gornji dišni put se sužava, pritom povećavajući brzinu protoka zraka (za dani respiratorni volumen). Povećana brzina protoka direktno potiče podrhtavanje i smanjuje intraluminalni tlak i dodatno potiče zatvaranje dišnog puta te podrhtavanje i hrkanje.
Hrkanje će se vjerojatnije javiti u dišnim putevima koji svu već komprimirani strukturalnim faktorima, uključujući
-
Mikrognatija ili retrognatija
-
Devijacija nosnog septuma
-
Rinitis koji uzrokuje oticanje tkiva
-
Gojaznost
-
Makroglosija
-
Uvećano meko nepce
-
Uvećani lateralni zidovi farinksa
Etiologija
Primarno hrkanje
Primarno hrkanje je hrkanje koje nije praćeno buđenjima ili pretjeranim reakcijama razbuđivanja, ograničenjem protoka zraka, sniženjem saturacije kisikom ili aritmijama za vrijeme spavanja, te se javlja kod ljudi koji nemaju pretjeranu dnevnu pospanost. Reakcije razbuđivanja su kretki prijelazi u lakši san ili u budnost koje traju <15 sek i obično nisu primjetne.
Poremećaj disanja u spavanju
Hrkanje je uglavnom simptom poremećaja disanja u spavanju, koji pokrivaju spektar od sindroma povećanog otpora gornjeg dijela dišnog sustava opstruktivna apneja u spavanju (OSA). Svaki od njih ima sličnu patofiziologiju opstrukcije gornjih dišnih puteva, ali se razlikuje u stupnju i kliničkim posljedicama. Klinički posljedice većinom uključuju poremećaje spavanja i / ili protoka zraka.
Pacijenti sa OSA imaju ≥ 5 epizoda apneje za vrijeme spavanja ili hipopneja na sat tijekom spavanja (apneja/hipopneja index (AHI) plus ≥ 1 od sljedećeg:
-
Dnevna pospanost, nenamjerne epizode spavanja, neosvježavajući san, umor ili nesanica
-
Buđenje uz zadržavanje daha, hvatanje zraka ili gušenje
-
Komentari partnera u krevetu o glasnom hrkanju, prestancima disanja ili oboje tijekom pacijentovog spavanja
Opstruktivna apneja u spavanju se može kategorizirati prema težini
Sindrom povećanog otpora gornje dišnog puta (ograničenje protoka zraka uslijed povećanog otpora gornjeg dišnog puta ili reakcije razbuđivanja povezane sa respiratornim naporom [RERA]) može uzrokovati pretjeranu dnevnu pospanost ili druge manifestacije koje upućuju na opstruktivnu apneju u spavanju, ali s nekoliko epizoda apneje / hipopneje ili desaturacije kisikom i stoga ne ispunjava sve kriterije za opstruktivnu apneju u spavanju.
Komplikacije
Iako se hrkanje nema poznatih štetnih fizioloških učinaka, opstruktivna apneja u spavanju može imati posljedice (npr. hipertenzija, moždani udar, srčani poremećaji, šećerna bolest).
Faktori rizika
Faktori rizika za hrkanje uključuju
-
Starija dob
-
Gojaznost
-
Upotreba alkohola ili drugih sedativa
-
Kronična začepljenost nosa ili blokada
-
Mala ili straga položena donja čeljust
-
Muški spol
-
Postmenopauza
-
Crna rasa
-
Trudnoća
-
Abnormalne strukture koje mogu blokirati protok zraka (npr. velike tonzile, makroglosija, uvećano meko nepce, suženje farinksa lateralno)
Postoji također i obiteljska sklonost.
Procjena
Primarni cilj je identificirati hrkače koji imaju visok rizik za opstruktivnu apneju u spavanju. Mnogi hrkači nemaju opstruktivnu apneju u spavanju, ali većina pacijenata s OSA hrče (točan udio se ne zna).
Budući da je nekoliko značajnih manifestacija OSA uglavnom primijećeno od strane drugih, partneri u krevetu i cimeri se također moraju intervjuirati.
Povijest
Ranija povijest bolesti treba pokriti težinu hrkanja, uključujući i njegovu učestalost, trajanje i glasnoću. Također, stupanj u kojem hrkanje ometa partnera u krevetu također treba zabilježiti. Može se upotrijebiti ljestvica ozbiljnosti.
Pregledom organiyma treba tražiti simptome koji ukazuju na opstruktivnu apneju u spavanju, poput poremećaj spavanja označenih kao
Epworthova ljestvica pospanosti (vidi tablicu Epworthova ljestvica pospanosti) se može koristiti za kvantificiranje dnevne pospanosti. STOP-BANG indeks (vidi tablicu STOP-BANG indeks rizika za opstruktivnu apneju u spavanju) je koristan alat za predviđanje rizika od OSA kod pacijenata koji hrču.
Epworthova ljestvica pospanosti
|
Situacija
|
|
Za svaku situaciju, vjerojatnost drijemanja je samostalno ocijenjena kao nikako (0), blago (1), umjereno (2), ili visoko (3). Zbroj od ≥10 predstavlja abnormalnu dnevnu pospanost.
|
|
Sjedenje i čitanje
|
|
Gledanje televizije
|
|
Sjedenje neaktivno na javnom mjestu
|
|
Vožnja kao putnik u automobilu neprekidno 1 sat
|
|
Ležanje u popodnevnim satima
|
|
Sjedenje i razgovaranje s nekim
|
|
Sjedenje u tišini nakon ručka (bez alkohola)
|
|
Sjedenje u automobilu zaustavljenom nekoliko minuta u prometu
|
STOP-BANG indeks rizika za opstruktivnu apneju u spavanju
|
Procijenjena stavka
|
Nalaz
|
|
≥ 3 ili 4 nalaza = visok rizik od OSA.
<3 nalaza = nizak rizik od OSA.
|
|
BMI: indeks tjelesne mase; OSA = opstruktivna apneja u spavanju.
|
|
Hrkanje
|
Glasno hrkanje (glasnije od govora ili dovoljno glasno da se čuje kroz zatvorena vrata)
|
|
Umor
|
Česti umor ili pospanost tijekom dana
|
|
Opservacija
|
Primijećeni su prestanci disanja tijekom spavanja
|
|
Krvni tlak
|
Visok krvni tlak ili trenutna terapija hipertenzije
|
|
BMI
|
> 35 kg / m2
|
|
Dob
|
> 50 god
|
|
Opseg vrata
|
> 40 cm (> 15 3/4 in)
|
|
Spol
|
Muški
|
Ranija povijest bolesti bi trebala pokazati prisutnost poremećaja koji bi mogli biti povezani sa OSA, posebno hipertenzija, koronarna ishemija, srčano zatajenje, moždani udar, gastroezofagealni refluks (GERB), atrijska fibrilacija, depresija, gojaznost (posebno morbidna gojaznost, išećerna bolest. Pacijente je potrebno pitati koliko alkohola konzumiraju i kada ga konzumiraju u odnosu na vrijeme za spavanje. Povijest uzimanja lijekova može identificirati sedative ili miorelaksante.
Fizikalni pregled
Ispitivanje treba započeti mjerenjem visine i težine, uz izračunavanje indeksa tjelesne mase (BMI).
Ostatak pregleda bi se trebao fokusirati na inspekciju nosa i usta i prepoznavanje opstrukcije. Znakovi uključuju
-
Nosni polipi i nabrekle turbine
-
Visoko svedeno nepce
-
Povećanje jezika, krajnika, mekog nepca, lateralnih zidova farinksa ili uvule
-
Mala ili straga položena donja čeljust (retrognatija)
Mallampati indeks 3 ili 4 (kad je samo baza ili ni malo uvule vidljivo prilikom oralne inspekcije - vidi sliku Mallampati bodovanje) sugerira povećan rizik za OSA.
Mallampati bodovanje
|
Modificirano Mallampati bodovanje kako slijedi:
-
Klasa 1: Krajnici, uvula i meko nepce su u potpunosti vidljivi.
-
Klasa 2: Tvrdo i meko nepce, gornji dio tonzila i uvule su vidljivi.
-
Klasa 3: Meko i tvrdo nepce, baza uvule su vidljivi.
-
Klasa 4: Samo tvrdo nepce je vidljivo.
|
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Svjedočenje apneičkim epizodama i gušenju u snu.
-
Jutarnje glavobolje
-
Epworthova ljestvica pospanosti ≥ ocjena 10
-
> 35 kg / m2
-
Vrlo glasno, kontinuirano hrkanje
Interpretacija nalaza
Klinička procjena nije u potpunosti pouzdana za dijagnosticiranje opstruktivne apneje u spavanju, ali sugestivna. Upozoravajući znakovi jasno koreliraju sa OSA. Međutim, svi ovi nalazi se javljaju duž kontinuuma i ne postoji rašireni sporazum o isključnim kriterijima. Ipak, što više upozoravajućih znakova pacijent ima i što su oni teži, to je veća ovjerojatnost za OSA.
Testiranje
Testiranje se provodi onda kada se posumnja na opstruktivnu apneju u spavanju polisomnografija. Međutim, s obzirom da je hrkanje tako učestalo, polisomnografija se treba učiniti samo onda kada je klinička sumnja za OSA značajna. Razuman pristup je da se testiraju pacijenti koji imaju upozoravajuće znakova (posebno svjedočanstva o apneji), kao i oni koji imaju nekoliko upozoravajućih znakova koji ne zadovoljavaju sasvim navedene kriterije.
Ljudi bez simptoma ili znakova poremećaja spavanja osim hrkanja, ne moraju biti testirani, ali ih treba klinički pratiti zbog mogućeg razvoja takvih manifestacija.
Liječenje
Liječenje hrkanja povezanog sa drugim stanjima, poput kronične opstrukcije nosa opstruktivna apneja u spavanju, se objašnjava u drugom dijelu Priručnika.
Sve u svemu, tretman uključuje opće mjere zbrinjavanja rizičkih faktora uz fizičke metode otvaranja dišnih puteva i očvršćavanja zahvaćenih struktura.
Opće mjere
Nekoliko općih mjera se mogže koristiti za primarno hrkanje. Njihova djelotvornost nije dobro istražena, prvenstveno zbog percepcije da je hrkanje vrlo subjektivno; Međutim, pojedini pacijenti mogu imati koristi. Mjere uključuju
-
Izbjegavanje alkohola i sedativa nekoliko sati prije spavanja
-
Spavanje sa povišenim uzglavljem (najbolje se postiže uz pomoć predmeta za pozicioniranje u krevetu, poput potpornja)
-
Mršavljenje
-
Korištenje čepića za uši
-
Primjena drugačijeg rasporeda spavanja (npr. odvojene sobe)
-
Liječenje začepljenja nosa (npr. dekongestivima i / ili kortikosteroidnim sprejevima)
Oralna pomagala
Oralna pomagala se nose samo tijekom spavanja i ona uključuju
Ova pomagala motaju biti napravljena kod posebno treniranih stomatologa. Oni su korisni za pacijente sa blagom do umjerenom OSA i općenito se smatraju učinkovitim za jednostavno hrkanje, iako su studije u ovom području oskudne.
Nuspojave uključuju nelagodu u temporomandibularnom zglobu (TMZ), pomak zubiju, pretjeranu salivaciju, ali većina pacijenata dobro tolerira ove uređaje.
Najčešće se koristi mandibularna udlaga. Ove udlage guraju čeljust i jezik naprijed u odnosu na godnju čeljust i time povećavaju kalibar dišnog puta tijekom spavanja. Ovi uređaji mogu biti fiksni ili podesivi; s podesivim uređajima, koliko daleko je donja čeljust je napredna može se podesiti u koracima nakon početne ugradnju za optimiziranje rezultata.
Uređaji za jezik koji zadržava (TRD) koristiti usisni zadržati jezik u prednjem položaju. TRDs su više neugodno i vjerojatno manje učinkovita od donjih napredovanja uređaja.
Terapija kontinuiranim pozitivnim tlakom
CPAP devices maintain a constant positive pressure in the upper airway via a small mask applied to the nose or nose and mouth (see Obstructive Sleep Apnea/Treatment). Eliminirajući potrebu za negativnim tlakom tijekom inspiracije, CPAP sprječava sužavanje ili kolaps dišnih puteva u to vrijeme. Tako pruža vrlo učinkovitu reljef OSA i učinkovit je za primarnu hrkanje. Međutim, njegova upotreba u primarnoj hrkanja je ograničen, jer treće strane nadoknada za ovu upotrebu nedostaje i zbog toga što pacijenti nisu dovoljno motivirani. Iako pacijenti su često spremni koristiti uređaj CPAP noći izbjeći značajne simptome i dugoročne posljedice OSA, oni su manje spremni za korištenje uređaja za upravljanje primarnu hrkanje, čije posljedice su prije svega društveni.
Kirurški zahvati
S obzirom da smanjena prohodnost nosa potiče hrkanje, kirurška korekcija specifičnih uzroka kompromitacije prohodnosti (npr. nosni polipi, hipertrofirani krajnici, devijacija septuma) se čini razumnim načinom smanjenja hrkanja. Međutim, studije još nisu potvrdile ovu teoriju.
Razni kirurški zahvati na ždrijeku koji mijenjaju strukturu nepca i uvule su razvijeni za opstruktivnu apneju u spavanju. Neki su korisni i za neapneičko hrkanje.
Uvulopalatofaringoplastika može biti učinkovita kod hrkanja, iako učinak ne traje dulje od nekoliko godina. To je zahvat koji se vrši u općoj anesteziji; stoga, kod izoliranog hrkanja, njegova korist je ograničena.
Stoga je razvijen određeni broj zahvata koji se može učiniti i u lokalnoj anesteziji.
-
Uvuloplastika uz pomoć lasera je manje invazivna od uvulofaringoplastike. Iako neki pacijenti javljaju korist, učinkovitost kod liječenja hrkanja nije dokazana.
-
Za sklerozacijsko liječenje, skleroterapeutsko sredstvo se ubrizgava u submukozu mekog nepca i uvule da bi očvrsnula. Korist kod hrkanja se još treba istražiti.
-
Kod radiofrekventne ablaciju, sonda služi za dovođenje toplinske energije u meko nepce. Studije su pokazale korist kod hrkanja, ali je potrebno daljnje istraživanje.
-
Nepčani implantati, izrađeni od polietilena, se mogu staviti u meko nepce da ga očvrsnu. Koriste se tri mala implantata. Njihova korist hrkanja nije dokazana.
Ključne točke
-
Neki hrkači imaju opstruktivnu apneju u spavanju (OSA), ali većina pacijentata koji imaju OSA hrču.
-
Klinički čimbenici rizika, kao što su noćne apneičke epizode gušenja, dnevna pospanost, vidok BMI pomažu prilikom identifikacije pacijenata sa povećanim rizikom od OSA i onima koji zahtijevaju polisomnografiju.
-
Potrebno je preporučiti opće mjere za smanjenje hrkanja (npr. izbjegavanje alkohola i sedativnih lijekova, spavanje sa povišenim položajem glave, gubitak težine).
-
Razmotrite upotrebu posebnih mjera poput mandibularnih udlaga, uvulopalatofaringoplastike, rekonstrukcije nepca i CPAP-a za liječenje hrkanja uslijed OSA-e.