Porođaj se sastoji od niza ritmičnih, nevoljnih, progresivnih stezanja maternice koja dovode do nestajanja (stanjenja i skraćenja) i proširenja vrata maternice. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) definira normalan porod na sljedeći način:
-
Porođaj je spontan u početku i niskog je rizika na početku i ostaje takav cijelim svojim tijekom.
-
Dijete se rađa spontano u okcipitalnom položaju između 37. i 42. tjedna trudnoće.
-
Nakon poroda majka i dijete su u dobrom stanju (1).
Pokretač porođaja nije poznat, ali digitalna manipulacija ili mehaničko širenje cerviksa tijekom pregleda može potaknuti aktivnost uterusa, najvjerojatnije stimulirajući lučenje oksitocina iz stražnjeg režnja hipofize.
Normalan porođaj obično počinje unutar 2 tjedna (prije ili nakon) od očekivanog datuma porođaja. U prvoj trudnoći porođaj obično traje u prosjeku 12 do 18 sati, a sljedeći porođaji često kraće traju, u prosjeku 6 do 8 sati.
Zbrinjavanje komplikacija tijekom porođaja zahtijeva dodatne mjere (npr. indukciju porođaja, upotrebu forcepsa ili vakuum ekstraktora, carski rez).
(Vidi poglavlje Poremećaji i komplikacije porođaja.)
Literatura
Početak porođaja
Ruptura korioamnijskih membrana ili pojava sukrvice dijagnostički su za početak porođaja.
Ispadanje cervikalnog sluznog čepa (mala količina krvi sa sluzavim iscjetkom iz vrata maternice) može prethoditi početku poroda čak 72 sata. Krvavi se iscjedak može razlikovati od patološkog vaginalnog krvarenja trećeg tromjesečja po tome što je krvarenje oskudnije, obično je krv pomiješana sa sluzi, a bol koja se javlja prilikom abrupcije placente (prijevremenog odljuštenja posteljice) je odsutna. U većine je trudnica prethodnim ultrazvučnim pregledima isključena placenta previja. Međutim, ako ranije ultrazvučno nije isključena placenta previja, a javi se vaginalno krvarenje, postavlja se sumnja na placentu previju dok se ona ne isključi. Vaginalni je pregled kontraindiciran, a ultrazvuk se treba učiniti u najkraćem mogućem roku.
Porođaj počinje s nepravilnim stezanjima maternice različitog intenziteta. Ta stezanja dovode do smekšanja (sazrijevanja) vrata maternice koji postupno nestaje i otvara se. Kako porođaj napreduje, trudovi se produljuju, postaju sve jači i češći.
Stadiji porođaja (porođajna doba)
Postoje 3 stadija porođaja.
Prvo porođajno doba - od početka porođaja do potpunog otvaranja cerviksa (oko 10 cm) - sastoji se od 2 razdoblja: latentnog i aktivnog.
Tijekom latentnog razdoblja, nepravilna stezanja progresivno postaju bolje usklađena, prisutan je minimalan osjećaj nelagode, a cerviks nestaje i širi se do 4 cm. Latentno je razdoblje teško vremenski odrediti, a trajanje mu je različito - u prosjeku 8 sati u nulipara i 5 sati u multipara. Trajanje se smatra abnormalnim ako traje >20 sati u nulipara ili >12 sati u multipara.
Tijekom aktivnog razdoblja, cerviks se u potpunosti otvara, a predležeća se čest spušta u zdjelicu. U prosjeku, aktivno razdoblje traje 5 do 7 sati u nulipara i 2 do 4 sata u multipara. Cerviks bi se trebao otvarati brzinom od 1,2 cm/h u nulipara i 1,5 cm/h u multipara. Međutim, najnoviji podaci ukazuju na to da se sporije napredovanje dilatacije vrata maternice od 4 do 6 cm može smatrati normalnim (1). Vaginalni se pregled obavlja svaka 2 do 3 sata kako bi se procijenilo napredovanje porođaja. Nenapredovanje otvaranja vrata maternice i izostanak spuštanja predležeće česti može ukazivati na distociju (fetopelvina disproporcija).
Stajanje i hodanje skraćuju prvu fazu poroda za > 1 sat i smanjuju stopu poroda carskim rezom (1).
Ako nije došlo do spontanog prsnuća plodovih ovoja, tijekom aktivnog razdoblja obično se izvodi amniotomija (prokidanje vodenjaka). Uslijed toga, porođaj može napredovati brže, a mekonijska se plodova voda može otkriti ranije. Tijekom ovog razdoblja amniotomija može biti nužna zbog postavljanja postavljanja skalp elektrode na glavu fetusa kako bi se pratila njegova srčana akcija. Amniotomiju treba izbjegavati u žena s HIV infekcijom ili s hepatitisom B ili C, tako da fetus ne bude izložen spomenutim virusima.
Tijekom prvog porođajnog doba treba kontinuirano pratiti frekvenciju srca i krvni tlak majke i frekvenciju srca fetusa CTG-om ili intermitentnom auskultacijom obično prijenosnim Doppler uređajem (vidi monitoriranje fetusa). Kako se vodeća čest spušta u zdjelicu, žena može početi osjećati potrebu za tiskanjem. Međutim, rodilju treba upozoriti da to ne čini sve dok se cerviks nije potpuno otvorio da ne bi došlo do njegovog razdora kao i do nepotrebnog iscrpljivanja rodilje.
Drugo porođajno doba razdoblje je od potpunog otvaranja cerviksa do rađanja fetusa. U prosjeku traje 2 sata u nulipara (medijan 50 min) i 1 sat u multipara (medijan 20 min). Ako se primijeni epiduralna analgezija ili jaka sedacija opijatima, može trajati i 1 ili više sati duže od uobičajenog trajanja. Kod spontanog vaginalnog porođaja rodilja mora dopuniti trudove tiskanjem. U drugom porođajnom dobu stalno treba biti uz rodilju, a srčana se akcija fetusa mora provjeravati neprekidno ili nakon svakog truda. Trudove se može nadzirati palpacijom ili elektronskim putem (toko sondom).
Tijekom 2. faze porođaja, perinealna masaža s lubrikantima i toplim oblozima može omekšati i rastegnuti međicu i tako smanjiti stopu pucanja međice 3. i 4. stupnja (2). Ove se tehnike naširoko koriste u primaljstvu. Potrebno je poduzeti mjere opreza kako bi se smanjio rizik od infekcije pri masaži perineuma.
Tijekom 2. faze (za razliku od 1. faze), položaj majke ne utječe na trajanje ili način poroda niti na ishod majke ili novorođenčeta kod poroda bez epiduralne anestezije (3). Također, tehnika potiskivanja (spontano naspram usmjerenog i odgođeno naspram neposrednog) ne utječe na način poroda niti na ishod majke ili novorođenčeta. Korištenje epiduralne anestezije odgađa tiskanje i može produžiti drugo porođajno doba za sat vremena (4).
Treće porođajno doba počinje nakon porođaja djeteta i završava porođajem posteljice. Ovo razdoblje obično traje samo nekoliko minuta, ali može potrajati i do 30 minuta.
Porođajna doba reference
-
1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Položaji majke i pokretljivost tijekom prvog poroda. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3
-
2. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3
-
3. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4
-
4. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3
Prsnuće plodovih ovoja
Ponekad dolazi do prsnuća plodovih ovoja prije porođaja te plodova voda istječe kroz cerviks i rodnicu. Prsnuće plodovih ovoja u bilo kojem stadiju prije početka trudova naziva se prijevremenim puknućem plodovih ovoja (engl. premature rupture of membranes - PROM). Neke žene s PROM-om osjete naglo istjecanje vode iz rodnice nakon čega dolazi do stalnog curenja.
Ako je ginekološkim pregledom vidljivo evidentno otjecanje plodove vode, nije potrebna daljnja dijagnostika. U manje očitim slučajevima potrebna je dodatna dijagnostika. Na primjer, pH tekućine iz rodnice može se ispitati lakmus papirom koji se boji tamnoplavo ako je pH > 6,5 (pH amnionske tekućine: 7,0 - 7,6). Lažno pozitivni rezultati mogu se pojaviti ako vaginalna tekućina sadrži krv, sjemenu tekućinu ili u slučaju infekcije. Može se uzeti uzorak iz stražnjeg forniksa rodnice ili iz cerviksa, staviti na predmetno stakalce, osušiti na zraku i mikroskopom pregledati postoji li fenomen paprati. Fenomen paprati (kristalizacija NaCl u plodovoj vodi) obično potvrđuje prsnuće plodovih ovoja.
Ako je prsnuće još nepotvrđeno, može se učiniti UZV. U slučaju prikaza oligohidramnija (manjka plodove vode), povećava se vjerojatnost dijagnoze prsnuća plodovih ovoja. Rijetko se za potvrdu koristi amniocenteza kojom se instilira bojilo u amnijsku šupljinu. Bojilo detektirano u rodnici ili na tamponu daje sigurnu dijagnozu prsnuća plodovih ovoja.
U slučaju puknuća plodovih ovoja, trudnica treba odmah otići ginekologu. Kod oko 80 do 90% žena s PROM-om nastalim u terminu i oko 50% žena s PROM-om nastalim prije termina, porođaj započinje unutar 24 sata. Kod > 90% žena s PROM-om porođaj započinje unutar 2 tjedna. Što se ranije dogodi prsnuće plodovih ovoja prije 37. tjedna, to je duži period latencije do početka porođaja. Ako do pucanja ovoja dođe u terminu, ali trudovi ne uslijede nakon nekoliko sati, porođaj se inducira kako bi se smanjila opasnosti od infekcije majke i ploda.
Mogućnosti rađanja
Većina žena želi roditi u bolnici, što preporučuje većina liječnika, jer su u porođaju i nakon njega moguće neočekivane komplikacije kod majke i novorođenčeta, čak i kod žena bez rizičnih faktora. U oko 30% porođaja u bolnici dolazi do porodničkih komplikacija (npr. razdora, krvarenja nakon poroda). Komplikacije uključuju i abrupciju posteljice, poremećaje srčane aktivnosti fetusa, distociju ramena, potrebu za hitnim carskim rezom te različite poremećaje novorođenčeta.
Bez obzira na navedeno, mnoge žene žele "domaće" okruženje pri porođaju. Zbog toga mnoge bolnice imaju ležerniji pristup porođaju, s manje formalnosti i rigidnih pravila, ali s opremom i osobljem za slučaj hitnoće. Rodilišta mogu biti zasebna ili smještena unutar bolnica, a zdravstvena je usluga na oba mjesta slična ili jednaka. U nekim bolnicama, kod trudnoća niskog rizika, većinu zdravstvenih usluga pružaju diplomirane primalje. Primalje surađuju s liječnikom koji je neprekidno na raspolaganju za savjetovanje i operativno dovršenje poroda (npr. forcepsom, vakuumom ili carskim rezom). Sve se mogućnosti dovršenja porođaja trebaju razmotriti.
Mnogim ženama pomaže nazočnost djetetovog oca ili neke druge osobe tijekom porođaja pa takvu mogućnost treba podupirati. Moralna podrška, ohrabrenje i izražavanje osjećaja smanjuju strah te čine sam porođaj manje zastrašujućim i neugodnim. Tečajevi pripreme za porođaj mogu pripremiti roditelje na normalni ili komplicirani porod. Zajedničko proživljavanje stresa samog porođaja te slika i zvuk tek rođenog djeteta stvaraju snažnu povezanost između partnera te između roditelja i djeteta.
Roditelje bi trebalo u cijelosti obavijestiti o bilo kakvim komplikacijama.
Prijem
Trudnicama se obično savjetuje da odu u bolnicu ako misle da je došlo do prsnuća plodovih ovoja ili ako osjećaju trudove koji traju barem po 30 s u pravilnim razmacima od ≤6 min. Radi li se o porođaju obično se može utvrditi u roku od jednog sata nakon dolaska u bolnicu na osnovi sljedećeg:
Ako ovi kriteriji nisu zadovoljeni, kaže se da trudnica nije još ušla u porođaj, promatra ju se neko vrijeme, a ako porođaj ne započne tijekom nekoliko sati, otpušta ju se kući.
Nakon prijema trudnice, bilježe se krvni tlak, frekvencija rada srca i disanja, temperatura i tjelesna masa, kao i postojanje edema. Uzima se uzorak mokraće za analizu bjelančevina i glukoze, a krv se vadi za KKS i određivanje krvne grupe. Ako rutinske laboratorijske pretrage nisu učinjene tijekom prenatalnih posjeta, treba ih učiniti. Ti testovi uključuju probir na HIV, hepatitis B, sifilis i infekciju streptokokom skupine B.
HIV virusno opterećenjeTestovi za sifilis
Učini se fizikalni pregled. Tijekom pregleda abdomena, kliničar procijenjuje veličinu, položaj i prezentaciju fetusa Leopldovim hvatovima (vidi sliku Leopoldovi hvatovi). Kliničar bilježi prisutnost i frekvenciju otkucaja fetalnog srca, kao i mjesto za auskultaciju. Također se bilježe preliminarne procjene jačine, učestalosti i trajanja kontrakcija.
Korisno mnemotehničko pravilo je pravilo 3P:
Power = snaga (jačina, frekvencija i trajanje trudova)
Passage = prolaz (mjere zdjelice)
Passeneger = putnik (veličina, položaj i srčana akcija fetusa).
Leopoldov hvat.(A) Opipava se fundus maternice kako bi se utvrdilo koji se dio ploda nalazi u fundusu. (B) Opipava se svaka strana majčinog trbuha kako bi se utvrdilo s koje se strane nalazi kralješnica, a s koje udovi ploda. (C) Područje iznad pubične simfize palpira se kako bi se locirala vodeća čest i njezin angažman u zdjelište. (D) Jednom se rukom pritišće fundus, a kažiprstom i palcem druge ruke opipava se vodeća čest da bi se potvrdio položaj i angažiranost.  |
Ako je porođaj u aktivnoj fazi i trudnoća u terminu, liječnik oblači rukavicu te ulazi s dva prsta u rodnicu kako bi procijenio napredovanje porođaja. Ako postoji krvarenje (a osobito ako je obilno), pregled se odgađa dok se ultrazvukom ne utvrdi položaj posteljice. Ako krvarenje nastaje uslijed placente previje, vaginalni pregled može izazvati jako krvarenje.
Ako je porođaj u latentnoj fazi, a došlo je do prsnuća plodovih ovoja, na početku se izvodi pregled u spekulima da bi se dokazalo otvaranje i nestajanje cerviksa i za utvrđivanje angažmana vodeće česti. Digitalni se pregled odgađa za kasnije, dok se ne razvije aktivno razdoblje porođaja ili komplikacije (npr. fetalna bradikardija). Ako su ovoji pukli, svaku bi prisutnost mekonija u plodovoj vodi (stvara zelenkasto–smeđe obojenje) trebalo zabilježiti jer ono može biti znak fetalnog stresa. Ako je porođaj prijevremen (<37 tj.) ili nije još započeo, trebalo bi učiniti samo pregled u sterilnim spekulima te bi trebalo uzeti uzorak za uzgoj kulture gonokoka, klamidije i streptokoka skupine B.
Otvaranje cerviksa bilježi se u centimetrima u vidu promjera kruga. Promjer od 10 cm se smatra potpuno otvorenim cerviksom.
Nestajanje se procjenjuje u postocima, od nule do 100%. Budući da nestajanje cerviksa uključuje skraćenje i stanjenje, može se bilježiti u centimetrima koristeći kao polazište normalnu duljinu vrata maternice od 3,5 do 4 cm.
Angažman se bilježi u centimetrima ispod ili iznad spina ishijadične kosti. Razina spina ishijadične kosti odgovara smještaju 0, razine ispod (+) ili iznad spina (−) bilježe se u centimetrima. Bilježe se položaj, namještaj i stav fetusa.
Položaj opisuje odnos duge osi fetusa prema onoj majke (uzdužni, poprečni, kosi).
Namještaj opisuje odnos vodeće česti s majčinom zdjelicom (npr. okcipitalni lijevi prednji za glavu, sakralni desni stražnji za zadak).
Stav opisuje dio fetusa na cervikalnom ušću (npr. zadak, glava, rame).
Priprema za porođaj
Žene se u rađaonicu primaju za nadzor do porođaja. U aktivnoj fazi porođaja ne bi trebale dobiti ništa ili vrlo malo na usta kako bi se spriječilo moguće povraćanje i aspiracija tijekom porođaja ili iste komplikacije u slučaju hitnog porođaja u općoj anesteziji.
Brijanje ili šišanje stidnih dlaka nije više indicirano jer se na taj način povećava rizik od infekcija rane.
Može se započeti s infuzijom Ringerove otopine putem široke i.v. kanile u venu šake ili podlaktice. Tijekom normalnog porođaja u trajanju od 6 do 10 sati žena treba primiti 500 do 1000 mL ove otopine. Infuzija sprječava dehidraciju tijekom porođaja i posljedičnu hemokoncentraciju te održava odgovarajući volumen cirkulirajuće krvi. Venski put omogućuje hitni pristup za primjenu lijekova ili krvi, ako je to potrebno. Ako će se primijeniti epiduralna li spinalna analgezija, primjena tekućine prije zahvata je također korisna. Ako je dovršenje porođaja carskim rezom ili instrumentalno malo vjerojatno, žene mogu piti bistru tekućinu.
Analgezija
Analgetici se tijekom poroda mogu primijeniti prema potrebi, ali u što manjoj količini jer oni prolaze kroz posteljicu i mogu uzrokovati depresiju disanja novorođenčeta. Može doći do toksičnog djelovanja na novorođenče jer nakon prerezivanja pupkovine, novorođenče, čiji su metabolički putovi i načini izlučivanja nezreli, izbacuje preneseni lijek puno sporije razgradnjom u jetri ili izlučivanjem putem bubrega. Priprema za porođaj i podučavanje o porođaju smanjuju anksioznost.
Liječnici sve više nude epiduralnu injekciju (koja omogućuje regionalnu anesteziju) kao prvi izbor analgezije pri porodu. Tipično, lokalni se anestetik (npr. 0,2% ropivakain, 0,125% bupivakain) daje trajnom infuzijom, često s opijatom (npr. fentanil, sufentanil), u lumbalni epiduralni prostor. U početku se anestetik daje pažljivo kako se ne bi prikrio osjećaj pritiska koji pomaže u poticanju tiskanja i kako bi se izbjegao motorički blok. Žene bi trebale biti upoznate s činjenicom da epiduralna analgezija ne povećava rizik za carski rez (2).
Ako epiduralna injekcija nije moguća ili se prednost daje IV primjeni, često se primjenjuje fentanil (100 mcg) ili morfijev sulfat (do 10 mg) IV svakih 60 do 90 min. Oba opijata pružaju dobru analgeziju u maloj ukupnoj dozi. Ako dođe do toksičnosti, provodi se potpora disanju, a novorođenčetu se može dati specifični antagonist nalokson 0,01 mg/kg IM, IV, SC ili endotrahealno. Nalokson se može ponavljati svake 1 do 2 min, ovisno o odgovoru novorođenčeta. Liječnici bi trebali pregledati novorođenče 1 do 2 sata nakon inicijalne doze naloksona jer tada učinci prethodne doze jenjavaju.
Ako fentanil ili morfij ne omogućuju adekvatnu analgeziju, može se primijeniti dodatna doza opioida ili druga analgetska metoda umjesto takozvanih sinergističkih lijekova (npr. prometazina) koji nemaju antidote. (Ovi lijekovi zapravo djeluju dodatno, a ne sinergistički.) Sinergistički se lijekovi još uvijek ponekad koriste jer smanjuju mučninu koju uzrokuju opiodi i trebaju se koristiti u niskim dozama.
Reference za analgeziju
1. Practice Guidelines for Obstetric AnesthesiaPractice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935
Fetalni nadzor
Tijekom porođaja mora se nadzirati stanje fetusa. Glavni su parametri srčana frekvencija i njezina varijabilnost, osobito kako se oni mijenjaju ovisno o trudovima i pokretima fetusa. Kako interpretacija CTG zapisa može biti subjektivna, definirani su određeni parametri (vidi tablicu CTG parametri i definicije).
CTG parametri i definicijeParametar | Definicija |
PGD = procijenjena gestacijska dob. |
Temeljna srčana frekvencija | prosječna frekvencija u 10 minuta, isključujući periode velike varijabilnosti, zaokružena na najbližu vrijednost djeljivu s 5 (npr. 120, 125, 130,...) Mora trajati barem ≥ 2 min (ali ne nužno 2 uzastopne min) |
Varijabilnost srčane frekvencije | Razlika između najviše i najniže vrijednosti srčane frekvencije u 10-minutnom periodu |
Akceleracija: Ovisno o gestacijskoj dobi | <32 tjedna PGD: ≥ 10 otkucaja/min > temeljne srčane frekvencije tijekom ≥ 10 sekundi ≥ 32 tjedna PGD: ≥ 15 otkucaja/min > temeljne srčane frekvencije tijekom ≥ 15 sekundi |
Deceleracije: Odnos prema kontrakcijama maternice | Rane: Privremeno, postupno smanjenje srčane frekvencije koje započinje usporedno s početkom kontrakcije maternice; potrebno je ≥ 30 sek do postizanja najniže srčane frekvencije koja se pojavljuje usporedno s vrhuncem truda Početak, vrhunac i kraj deceleracije obično je usporedan s početkom, vrhuncem i krajem kontrakcije Kasne: Privremeno, postupno smanjenje srčane frekvencije koje započinje nakon početka kontrakcije maternice; potrebno je ≥ 30 sek do postizanja najniže srčane frekvencije koja se pojavljuje nakon vrhunca truda Početak, vrhunac i kraj deceleracije obično slijedi nakon početka, vrhunca i kraja kontrakcije Varijabilne: Privremeni, nagli pad temeljne srčane frekvencije ≥ 15 otkucaja u minuti koji doseže najnižu vrijednost za <30 sek od početka i traje između 15 sekundi i 2 minute; deceleracije mogu i ne moraju biti povezane s kontrakcijama maternice Početak, dubina i trajanje obično varira između uzastopnih kontrakcija maternice |
Postoji nekoliko obrazaca; oni su razvrstani u 3 stupnja (kategorije [1]), što obično korelira s acido-baznim statusom fetusa:
Normalni obrazac ukazuje na uredan acidobazni status fetusa u vrijeme promatranja. Ovaj uzorak ima sva navedena obilježja:
Temeljna srčana frekvencija 110 do 160 otkucaja / min
Umjerenu varijabilnost temeljne srčane frekvencije (od 6 do 25 otkucaja)
Odsutnost kasnih i/ili varijabilnih deceleracija
Rane deceleracije i dobi-odgovarajuće akceleracije mogu biti prisutne.
Granični obrazac je bilo koji uzorak nije jasno kategoriziran kao normalan ili nenormalan. Mnogi su obrasci granični. Ne možemo biti sigurni je li fetus u acidozi. Granični obrasci zahtijevaju detaljniji fetalni nadzor tako da se bilo kakvo pogoršanje može prepoznati što je prije moguće.
Abnormalni obrazac obično ukazuje na metaboličku acidozu u fetusa. Ovaj je uzorak karakteriziran jednim od navedenog:
Odsutnost varijabilnosti srčane frekvencije uz rekurentne kasne deceleracije
Odsutnost varijabilnosti srčane frekvencije uz rekurentne varijabilne deceleracije
Odsutnost varijabilnosti srčane frekvencije uz bradikardiju (srčana frekvencija <110 otkucaja / min bez varijabilnosti ili <100 otkucaja / min)
Sinusoidalni obrazac (fiksna varijabilnost od oko 5 do 40 otkucaja / min na oko 3 do 5 ciklusa / min, nalik sinusoidalnom valu)
Abnormalni obrasci zahtijevaju hitne mjere (npr. dodatni kisik, repozicioniranje, liječenje hipotenzije majke, prekid oksitocina) ili pripremu za žurni porođaj.
Obrasci odražavaju stanje fetusa u određenom trenutku u vremenu. Oni se tijekom porođaja mogu promijeniti i često se mijenjaju.
Za nadzor se može koristiti i fetoskop za intermitentnu auskultaciju srčane akcije. Međutim, u SAD–u je elektronski nadzor srčane akcije fetusa tj. CTG (vanjski ili unutarnji) postao standard zdravstvene zaštite u visokorizičnim trudnoćama, a mnogi ga kliničari rabe u svim trudnoćama. Rutinski CTG nadzor u niskorizičnim trudnoćama često je predmet rasprave. Međutim, velikim kliničkim ispitivanjima nije dokazano da CTG nadzor smanjuje ukupnu stopu smrtnosti, ali se dokazalo da je povećao stopu carskih rezova, vjerojatno zbog lažno pozitivnih nalaza. Stopa carskih rezova veća je među ženama koje se nadziralo elektronskim putem nego među onima koje se nadziralo intermitentnom auskultacijom.
Fetalna pulsna oksimetrija se istražuje kao način potvrđivanja abnormalnih ili dvojbenih rezultata CTG nadzora. Razina fetalne oksigenacije može nam pomoći u odluci o dovršetku trudnoće carskim rezom.
Analiza fetalnog ST-segmenta i T-vala tijekom porođaja (STAN) koristi se za detekciju elevacije ili denivelacije ST-segmenta u fetalnom EKG-u. Oba nalaza ukazuju na vjerojatnu fetalnu hipoksemiju te imaju visoku osjetljivost i specifičnost za fetalnu acidozu. Za STAN elektrode moraju biti priključene na kožu glave fetusa. Tako se promjene T-vala i ST-segmenta u fetalnom EKG-u automatski identificiraju i analiziraju.
Ako se koristi manualna intermitentna auskultacija srčane akcije fetusa, mora se izvoditi cijelo vrijeme poroda prema specifičnim naputcima uz stalnu prisutnost primalje uz rodilju.
Kod niskorizičnih trudnoća i normalnog poroda, rad srca fetusa se mora provjeravati nakon svakog truda ili barem svakih 30 min tijekom prvog porodnog doba te svakih 15 min tijekom drugog porođajnog doba.
Kod visokorizičnih trudnoća, srčana se akcija mora provjeravati svakih 15 min tijekom prvog, a svakih 3 do 5 min tijekom drugog porođajnog doba.
Preporučuje se auskultacija tijekom najmanje 1 do 2 min, s početkom na vrhuncu truda. Intermitentna auskultacija ima nisku stopu lažno pozitivnih nalaza abnormalnosti i incidencije zahvata u odnosu na trajni CTG nadzor i pruža priliku za osobniji kontakt sa ženom tijekom porođaja. Međutim, slijediti standardne naputke o auskultaciji je često teško i ne mora biti isplativo. Također, osim ako nije učinjena na odgovarajući način, auskultacijom se ne moraju otkriti abnormalnosti.
Elektronski nadzor srčane frekvencije fetusa (CTG) može biti
Vanjski: Uređaji se apliciraju na trbuh majke i snimaju se fetalni otkucaji i kontrakcije uterusa
Unutarnji: Treba učiniti amniotomiju. Tada se kroz cerviks uvode elektrode - jedna se stavlja na kožu glave fetusa za nadziranje rada srca, a u šupljinu maternice se stavlja kateter za mjerenje intrauterinog tlaka.
Općenito su vanjski i unutarnji nadzor podjednako pouzdani. Vanjske se naprave rabe kod žena s normalnim porođajem; unutarnje metode se primjenjuju kada vanjski nadzor ne daje dovoljno podataka o zdravstvenom stanju fetusa ili jačini trudova (npr. kada vanjski uređaji ne funkcioniraju).
Nonstress test (NST) bilježi otkucaje srca fetusa i kontrakcije maternice pomoću vanjskih elektroničkih monitora i korelira frekvenciju srca s pokretima fetusa (koje prijavljuje majka).Naziva se "nonstress" jer se tijekom testa na fetus ne primjenjuju stresori, iako se zvukovi (npr. zvono, akustični stimulator) mogu koristiti za buđenje fetusa. Očekuje se da će se frekvencija srca povećati kada se fetus miče i u drugim intervalima. Kardiotokografija se obično radi 20 minuta (ponekad 40 min). Rezultati se smatraju reaktivnima ako postoje 2 akceleracije od 15 otkucaja / min tijekom 20 minuta. Odsustvo akceleracija čini test nereaktivnim. Prisutnost kasnih deceleracija ukazuje na hipoksemiju, potencijalnu fetalnu acidozu te potrebu za intervencijom.
Biofizikalni profil obično se provodi nakon neraktivnog NST-a. Iza kardiotokografije obično slijedi određivanje biofizikalnog profila (uključuje procjenu količine plodove vode, a ponekad i procjenu fetalnih pokreta, tonusa, disanja i NST). NST i BFP često se koriste u nadzoru kompliciranih ili visokorizičnih trudnoća (npr. kompliciranih maternalnim dijabetesom ili hipertenzijom ili IUGR-om ili mrtvorođenjem u prijašnjoj trudnoći)
Stres test (oksitocinski stres test) sada se rijetko radi. U ovom testu prate se fetalni pokreti i frekvencija srca (obično izvana) tijekom kontrakcija izazvanih oksitocinom. Međutim, stres test se danas rijetko koristi, a ako se i čini, mora se raditi u bolnici.
Ako se utvrdi problem tijekom porođaja (npr. fetalne deceleracije, nereaktivnost), pokuša se intrauterina fetalna resuscitacija. Ženi se može dati O2 pomoću maske, može se dati brza IV infuzija tekućine ili se ženu može postaviti na bok. Ako ne dođe do poboljšanja rada srca fetusa unutar razumnog vremenskog razdoblja, a porođaj neće skoro uslijediti, potrebno je hitno napraviti carski rez.
Fetalni nadzor - reference
1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and research guidelines. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs37 (5):510–515, 2008. doi: 10.1111/j.1552-6909.2008.00284.x