Konstipacija je odgovorna za do 5% pedijatrijskih posjeta ordinaciji. Ona se definira kao odgoda ili poteškoća u defekaciji.

Uobičajena učestalost i konzistencija stolica varira ovisno o dobi djeteta i prehrani; također postoji znatna varijacija od djeteta do djeteta.

Većina (90%) normalne novorođenčadi prazni mekonij u prva 24 sata života. Tijekom prvog tjedna života, dojenče ima u prosjeku 4 do 8 stolica / dan; dojena djeca obično imaju više stolica nego ona koja se hrane mliječnim formulama. Tijekom prvih nekoliko mjeseci života, dojenčad ima u prosjeku 3 stolice / dan, za razliku od oko 2 stolice / dan u dojenčadi hranjene adaptiranim dojenačkim mliječnim pripravcima ("formulama"). Do dobi od 2 god., broj stolica se smanji na oko <2 / dan. Nakon dobi od 4 god., taj broj je malo iznad 1 / dan.

Općenito, znakovi napora (npr. napinjanje) u mlađeg dojenčeta ne ukazuju na konstipaciju. U dojenčadi se postupno razvijaju mišići koji pomažu u peristaltici crijeva.

Etiologija

Liječenje zatvora u djece

Konstipacija se u djece dijeli u 2 glavne vrste:

• Organska (5%)

• Funkcionalna (95%)

Organska

Organski uzroci konstipacije uključuju određene strukturne, neurološke, toksične / metaboličke ili crijevne poremećaje. Oni su rijetki, ali ih je važno prepoznati (vidi tablicu).

Najčešći organski uzrok je

• Hirschsprungova bolest

Ostali organski uzroci koji se mogu manifestirati u novorođenačkom razdoblju ili kasnije pojavljuju

• Anorektalne malformacije

• Cistična fibroza

• Metabolički poremećaji (npr. hipotireoza, hiperkalcemija, hiperkalijemija)

• Poremećaji leđne moždine

Funkcionalna

Funkcionalna konstipacija je poteškoća pražnjenja stolice zbog razloga koji nisu organski.

Djeca su sklona razviti funkcionalnu konstipaciju tijekom 3 razdoblja:

• Nakon uvođenja žitarica i čvrste hrane

• Tijekom privikavanja na korištenje zahoda

• Tijekom početka škole

Svaki od ovih događaja ima potencijal da pretvori defekaciju u neugodno iskustvo.

Djeca mogu odlagati pražnjenje crijeva jer su stolice tvrde i neugodne za prazniti ili zato što ne žele prekinuti igru. Da bi se izbjeglo pražnjenje stolice, djeca mogu stiskati vanjske mišiće sfinktera, gurajući stolicu naviše u rektalnom dijelu crijeva. Ako se ovo ponašanje ponavlja, rektum se rasteže da stvori mjesta zadržanoj stolici. Poriv za pražnjenje stolice se smanjuje, a stolica postaje sve tvrđa, što dovodi do začaranog kruga bolne defekacije i pogoršanja konstipacije. Povremeno, mekana stolica se prazni oko zadržane stolice i dovodi do inkontinencije stolice (enkopreza).

U starije djece, prehrana s niskim udjelom vlakana i bogata mliječnim proizvodima može dovesti do tvrde stolice koju je neugodno prazniti i može uzrokovati analne fisure. Analne fisure uzrokuju bol tijekom pražnjenja stolice, što dovodi do sličnog začaranog kruga odgađanja pražnjenja crijeva, rezultirajući u tvrđim stolicama koje je još bolnije prazniti.

Stres, želja za kontrolom, te seksualno zlostavljanje su također neki od funkcionalnih uzroka retencije stolice i posljedične konstipacije.

Procjena

Liječenje zatvora u djece

Procjena se treba usredotočiti na razlikovanje funkcionalne konstipacije od konstipacije zbog organskog uzroka.

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti u novorođenčadi treba utvrditi je li se uopće praznio mekonij i ako jest, kada. Za stariju dojenčad i djecu, u anamnezi treba zabilježiti početak i trajanje konstipacije, učestalost i konzistenciju stolice te početak simptoma - jesu li počeli nakon nekog određenog događaja, kao što je uvođenje određenih namirnica ili nakon stresnog događaja koji može dovesti do zadržavanja stolice (npr. početak učenja samostalnog odlaska na zahod). Važni povezani simptomi uključuju prljanje (inkontinencija stolice), nelagodu tijekom defekacije te krv na ili u stolici. Sastav prehrane, posebno količina tekućine i vlakana, treba biti zabilježena.

Anamneza i pregled po organskim sustavima treba uključiti ispitivanje o simptomima koji sugeriraju organski uzrok, a uključuju novonastali oslabljeni refleks sisanja, hipotoniju i uvođenje meda u prehranu prije 12 mjeseci života (dojenački botulizam); slaba tolerancija na hladnoću, suha koža, umor, hipotonija, produljena novorođenačka žutica, često mokrenje i pretjerano žeđanje (endokrinološke bolesti); promjene u hodu, bol ili slabost donjih ekstremiteta, nemogućnost kontroliranja mokrenja (defekti leđne moždine); noćno preznojavanje, vručica i gubitak na tjelesnoj težini (rak); i povraćanje, bol u abdomenu, slabije napredovanje na tjelesnoj težini te intermitentni proljevi (poremećaji rada crijeva).

Anamneza prijašnjih bolesti treba pitati o poznatim poremećajima koji mogu uzrokovati konstipaciju, uključujući cističnu fibrozu i celijakiju. Uzimanje lijekova koji mogu uzrokovati konstipaciju ili izloženost prašini boja s olovom treba biti zabilježena. Kliničari trebaju pitati o odgođenom pražnjenju mekonija u prvih 24 do 48 sata života, kao i prethodnim epizodama konstipacije i o obiteljskoj anamnezi konstipacije.

Fizikalni pregled:

Fizikalni pregled počinje općom procjenom težine bolesti djeteta i ukupnog izgleda (uključujući kožu i stanje kose). Visinu i težinu treba izmjeriti i označiti na krivuljama rasta.

Ispitivanje se treba usredotočiti na trbuh i anus, te na neurološki status.

Pri pregledu trbuha obratiti pažnju na distenziju, auskultirati peristaltiku te palpirati za mase i napetost. Anus se pregleda radi mogućih fisura (pazeći da se previše ne širi i da se pritom ne izazovu fisure). Digitorektalni pregled se vrši nježno da se provjeri konzistencija stolice i da se uzme uzorak za testiranje stolice na okultnu krv. Rektalni pregled treba utvrditi napetost rektalnog otvora te prisustvo ili nepostojanje stolice u ampuli rektuma. Pregled uključuje ispitivanje položaja anusa i prisutnosti dlakavosti ili jamice u području sakruma.

U dojenčadi, neurološki pregled se fokusira na tonus i snagu mišića. U starije djece, fokus je na načinu hoda, dubokim tetivnim refleksima i znakovima slabosti donjih udova.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

• Odgođeno pražnjenje mekonija (> 24 do 48 sati nakon rođenja)

• Hipotonija i slabije sisanje (upućuje na dojenački botulizam)

• Nenormalan hod i poremećeni duboki tetivni refleksi (upućuje na zahvaćenost leđne moždine)

Interpretacija nalaza

Primarni nalaz koji ukazuje na organski uzrok u novorođenčadi je konstipacija od rođenja; za one koji su imali normalno pražnjenje crijeva je malo vjerojatno da će imati značajan strukturni poremećaj.

U starije djece, na organski uzrok upućuju konstitucijski simptomi (mršavljenje, vrućica ili povraćanje), slabiji rast (smanjenje percentile na krivulji rasta), opći bolestan izgled, kao i sve žarišne abnormalnosti koje se otkriju tijekom pregleda (vidi tablicu). Dijete koje dobro izgleda i nema nikakvih drugih tegoba osim konstipacije, koji ne uzima nikakve lijekove koji dovode do konstipacije i čiji je pregled normalan vjerojatno ima funkcionalni poremećaj.

Prošireni rektum ispunjen stolicom ili postojanje analne fisure je u skladu s funkcionalnom konstipacijom u inače normalnog djeteta. Konstipacija koja je počela nakon uzimanja lijekova koji izazivaju konstipaciju ili koja koincidira s promjenama prehrane se može pripisati tom lijeku ili hrani. Namirnice za koje se zna da mogu izazvati konstipaciju uključuju mliječne proizvode (npr. mlijeko, sir, jogurt), škrob i prerađene namirnice koje ne sadrže vlakna. Međutim, ako pritužbe oko konstipacije počnu nakon uzimanja pšenice, treba uzeti u obzir celijakiju. Anamnestički podatak novog stresa (npr. novog brata ili sestre) ili drugi potencijalni uzrok ponašanja sa zadržavanjem stolice, a s normalnim fizikalnim nalazom, podupire funkcionalnu etiologiju.

Pretrage

Za pacijente čija je anamneza u suglasju s funkcionalnom konstipacijom, ne treba raditi pretrage osim ako nema odgovora na konvencionalno liječenje konstipacije. RTG snimku trbuha treba učiniti ako pacijenti ne odgovaraju na liječenje ili se sumnja na organski uzrok. Pretrage za organske uzroke treba učiniti na temelju anamneze i fizikalnog pregleda (vidi tablicu):

• Barijeva klizma, rektalna manometrija i biopsija (Hirschsprungova bolest)

• Nativni RTG lumbosakralne kralježnice; razmisliti o MR (sputana / zauzdana leđna moždina ili tumor)

• Tireostimulirajući hormon i tiroksin (hipotireoza)

• Razina olova u krvi (trovanja olovom)

• Stolica za botulinum toksin (dojenački botulizam)

• Kloridi u znoju i genetsko testiranje (cistična fibroza)

• Kalcij i drugi elektroliti (metabolički poremećaj)

• Serološki probir obično za IgA antitijela na tkivnu transglutaminazu (celijakija)

Liječenje

Liječenje zatvora u djece

Specifične organske uzroke konstipacije treba liječiti.

Funkcionalnu konstipaciju je najbolje u početku liječiti

• Promjenom prehrane

• Modifikacijom ponašanja

Promjene u prehrani uključuju dodavanje soka od šljive formuli za dojenčad; povećanje voća, povrća i drugih izvora vlakana za stariju dojenčad i djecu; povećanje unosa vode; smanjuje količine hrane koja izaziva konstipaciju (npr. mlijeko, sir).

Modifikacija ponašanja za stariju djecu uključuje poticanje redovitog pražnjenja stolice nakon obroka, ako su već naučili sami ići na zahod, uz stalno ohrabrenje. Za djecu koja su u procesu učenja samostalnog odlaska na zahod, ponekad je dobro dati im odmor od tog učenja dok briga oko konstipacije ne prođe.

Konstipacija koja je tvrdokorna se liječi dezimpakcijom crijeva i održavanjem redovite prehrane i rutine pražnjenja crijeva. Dezimpakcija se može vršiti oralnim ili rektalnim sredstvima. Oralna sredstva uključuju uzimanje velike količine tekućine. Rektalna sredstva se mogu smatrati invazivnima i može ih se teško dati. Obje metode mogu obavljati roditelji pod liječničkim nadzorom; međutim, dezimpakcija ponekad zahtijeva hospitalizaciju ako je ambulantno liječenje neuspješno. Obično, dojenčad ne zahtijevaju ekstremne mjere, ali ako je intervencija potrebna, glicerinski čepić je obično adekvatan. Za održavanje zdravih crijeva, neka djeca mogu zahtijevati uzimanje preparata s dodatcima dijetalnih vlakana. Ovi dodaci zahtijevaju uzimanje 1-2 litre vode / dan kako bi bili učinkoviti (vidi tablicu).

Ključne točke

• Funkcionalna konstipacija je odgovorna za oko 95% slučajeva.

• Organski uzroci su rijetki, ali ih treba uzeti u obzir.

• Odgođeno pražnjenje mekonija za > 24 do 48 sati nakon rođenja pojačava sumnju na strukturne poremećaje, posebno Hirschsprungovu bolest.

• Rana intervencija s promjenama prehrane i ponašanja može uspješno liječiti funkcionalnu konstipaciju.