Hipertenzivna kriza definira se kao teška hipertenzija sa znakovima oštećenja ciljnih organa (prvenstveno mozga, kardiovaskularnog sustava i bubrega). Dijagnosticira se mjerenjem krvnog tlaka, snimanjem EKG–a, analizom urina, mjerenjem ureje i kreatinina u serumu. Potrebno je neposredno smanjenje KT sa IV lijekovima (npr klevidipin, fenoldopam, nitroglicerin, nitroprusid, nikardipin, labetalol, esmolol, hidralazin).

(Vidi također Pregled za hipertenziju.)

Oštećenje ciljnih organa uključuje hipertenzivnu encefalopatiju, preeklampsiju i eklampsiju, akutno popuštanje lijeve klijetke s plućnim edemom, ishemiju miokarda, akutnu disekciju aorte i bubrežno popuštanje. Oštećenje brzo napreduje i često je fatalno.

Kod hipertenzivne encefalopatije najvjerojatnije dolazi do sloma autoregulacije moždanog protoka. U normalnim uvjetima kako krvni tlak raste dolazi do konstrikcije krvnih žila mozga i osigurava se konstantna cerebralna perfuzija. Ako srednji arterijski tlak prijeđe vrijednosti od 160 mmHg (manje u normotenzivnih ljudi čiji krvni tlak naglo naraste) dolazi do dilatacije moždanih krvnih žila. Visoki tlak prenosi se direktno u kapilarni sliv uz transudaciju i eksudaciju plazme u moždano tkivo uzrokujući edem mozga i papile.

Iako mnogi pacijenti s moždanim udarom i intrakranijskim krvarenjem imaju povišeni KT, isti je često posljedica, a ne uzrok navedenih bolesti. Nejasno je da li je brzo spuštanje KT kod tih stanja korisno; to može biti čak i štetno.

Vrlo visoki krvni tlak (npr. dijastolički tlak > 120 do 130 mm Hg) bez oštećenja ciljnih organa (osim možda retinopatije prvog do trećeg stupnja) može se smatrati hipertenzivnim hitnim stanjem. KT na ovim vrlo visokim razinama često brine liječnike; međutim, akutne komplikacije su malo vjerojatne, tako da nije potrebno trenutno smanjenje KT. Međutim, kod bolesnika treba započeti primjenom oralne kombinacije s 2 lijeka ( vidi: Lijekovi:), a brižno procjenjivanje (s ocjenom učinkovitosti liječenja) treba nastaviti ambulantno. Vrlo visoki tlak bez oštećenja organa najčešće se javlja kod visoko anksioznih pacijenata ili onih koji su imali vrlo slabu kvalitetu sna tijekom razdoblja od nekoliko tjedana.

Prilikom fizikalnog pregleda treba se usredotočiti na ciljne organe, neurološkim ispitivanjem, fundoskopijom i kardiovaskularnim pregledom. Globalni cerebralni deficit (npr. zbunjenost, somnolencija, koma), sa ili bez žarišnih deficita, sugeriraju encefalopatiju; normalan mentalni status s žarišnim deficitom sugerira moždani udar. Uz hipertenzivnu encefalopatiju ide i teža retinopatija (skleroza, pamučno–vunene točke, arteriolarna suženja, hemoragija i edem papile) dok su različiti stupnjevi retinopatije udruženi s drugim hipertenzivnim hitnim stanjima. Distenzija jugularnih vena, bazalne krepitacije i treći ton srca sugeriraju plućni edem. Asimetrija pulsa na obje ruke sugerira disekciju aorte.

Hipertenzivna kriza se liječi u intenzivnoj jedinici; krvni tlak se progresivno (iako ne naglo) reducira pomoću titracije i.v. lijekova kratkog djelovanja. Koji lijek izabrati i kakvom brzinom smanjivati krvni tlak ovisi o zahvaćenosti ciljnih organa, ali općenito je prikladno pokušati sniziti srednji arterijski tlak (MAP) za 20 do 25% kroz sat ili nešto više vremena, s daljnjom titracijom lijeka prema simptomima. Nije potrebno hitno postizanje "normalnog" KT. Lijekovi prve linije su nitroprusid, fenoldopam, nikardipin i labetalol (vidi tablicu). Nitroglicerin je manje moćan ako se koristi sam.

Nije indicirana peroralna primjena lijekova zbog varijabilnog učinka i poteškoća u titriranju lijekova. Iako peroralna primjena kratkodjelujućeg nifedipina obično brzo snižava tlak, prate je akutni cerebrovaskularni i kardiovaskularni incidenti (ponekada fatalni) pa se ovaj lijek ne preporučuje u terapiji hipertenzivnih kriza.

Klevidipin je novi, ultra-kratko-djelujući (u roku od 1 do 2 minute), blokator kalcijevih kanala 3. generacije koji smanjuje periferni otpor bez utjecaja na venski vaskularni tonus i srčani pritisak punjenja. Klevidipin se brzo hidrolizira esterazom u krvi, a time na njegov metabolizam ne utječe renalna i jetrena funkcija. U nedavnim ispitivanjima pokazalo se da je učinkovit i siguran u kontroli perioperativne hipertenzije i hipertenzivnih kriza te je povezan s manjom smrtnošću od nitroprusida.

Početna doza klevidipina je 1 do 2 mg / h, a udvostručuje se svakih 90 sekundi dok se ne približimo ciljnom KT, a nakon toga se doza povećava za manje od dva puta svakih 5 do 10 minuta. Klevidipin može tako imati prednost nad nitroprusidom kod većine hipertenzivnih kriza, iako ga treba koristiti s oprezom u akutnog zatajenja srca s niskom ejekcijskom frakcijom jer može imati negativne inotropne učinke. Fenoldopam, nitroglicerin ili nikardipin su razumne alternative ako klevidipin nije dostupan.

Nitroprusid je venski i arterijski dilatator, smanjuje preload i afterload; stoga je najkorisniji kod hipertenzivnih pacijenata sa zatajenjem srca. Također se koristi kod hipertenzivne encefalopatije i zajedno sa β–blokatorima kod disekcije aorte. Početna doza je 0.25 do 1.0 mikrograma / kg / min titrirana u koracima od 0.5 mcg / kg do maksimalno 8 do 10 mcg / kg / min; Maksimalna doza se daje ≤ 10 min kako bi se smanjila opasnost od toksičnosti cijanida. Lijek se vrlo brzo raspada na cijanide i nitro oksid (aktivnu tvar). Cijanidi se metaboliziraju u tiocijanate. Međutim, primjena > 2 mcg / kg / min može dovesti do akumulacije cijanida i toksičnog djelovanja na CNS i srce. Manifestacije uključuju uznemirenost, napadaje, srčanu nestabilnost i metaboličku acidozu s anionskim procjepom.

Produženo davanje (>1 tjedan ili kod bubrežnog zatajivanja 3–6 dana) dovodi do nakupljanja tiocijanata s letargijom, tremorom, bolovima u trbuhu i povraćanjem. Nuspojave uključuju i prolazno odizanje folikula dlaka (cutis anserina = guščja koža) ako se tlak prenaglo snizi. Potrebno je odrediti serumsku razinu tiocijanata nakon 3 dana terapije i prestati s uzimanjem lijeka ako je serumska razina tiocijanata >12 mg/dl (>2 mmol/L). Lijek se čuva u neprozirnom omotu jer se pod utjecajem ultraljubičastog svjetla raspada. S obzirom na neke nove podatke koji pokazuju povećanu smrtnost s nitroprusidom u odnosu na klevidipin, nitroglicerin i nikardipin; nitroprusid se vjerojatno ne bi trebao koristiti kada su dostupne druge alternative.

Fenoldopam je periferni dopaminski-1 agonist koji uzrokuje sistemsku i renalnu vazodilataciju i natriurezu. Brzog je učinka i kratkog vremena poluživota te je dobra alternativa nitroprusidu s još jednim povoljnim učinkom da ne prelazi krvno–moždanu barijeru. Početna doza je 0.1 μg/kg/min kao IV infuzija, podiže se za 0.1 μg/kg svakih 15 min do maksimalno 1.6 μg/kg/min.

Nitroglicerin je vazodilator koji više djeluje na vene nego na arteriole. Daje se za kontrolu hipertenzije za vrijeme i nakon koronarnog premoštenja, akutnom infarktu miokarda, nestabilnoj angini pektoris i akutnom edemu pluća. Nitroglicerin je bolji od nitroprusida za kontrolu hipertenzije pri teškoj koronaropatiji jer povećava koronarni protok, dok natrijev nitroprusid može smanjiti koronarni protok u ishemičnim područjima, moguće zbog fenomena “krađe“. Početna doza je 10–20 μg/min uz povećanje za 10 μg/min svakih 5 min do maksimalnog antihipertenzivnog učinka.

Za dugoročnu kontrolu tlaka, nitroglicerin se mora davati uz druge lijekove. Najčešća nuspojava je glavobolja (u ~2% bolesnika); druge su tahikardija, mučnina, povraćanje, strah, nemir, fascikulacije i palpitacije.

Nikardipin, dihidropiridinski blokator kalcijskih kanala ima manji negativni inotropni učinak od nifedipina, a primarno djeluje kao vazodilatator. Najčešće se koristi za kontrolu hipertenzije postoperativno i u trudnoći. Daje se 5 mg/h IV, doza se povećava kroz 15 min do maksimalno 15 mg/h. Može uzrokovati crvenilo, glavobolju i tahikardiju; može smanjiti GFR u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom.

Labetalol je beta-blokator s nekim efektima blokiranja alfa-1 receptora, čime izaziva vazodilataciju bez tipične popratne refleksne tahikardije. Može se dati kao konstantna infuzija ili u obliku čestih bolusa; Primjena bolusa ne uzrokuje značajnu hipotenziju. Labetalol se upotrebljava u trudnoći, kod intrakranijalnih zbivanja koja zahtijevaju kontrolu tlaka te nakon infarkta miokarda. Kao infuzija daje se 0.5–2 mg/min a doza se povećava do maksimalno 4–5 mg/min. U početku se daje udarna doza od 20 mg IV, a zatim svakih 10 min 40 mg, te nakon toga 80 mg (nakon 3 doze) do ukupno 300 mg. Nuspojave su rijetke, ali zbog blokiranja β–receptora ne smije se davati astmatičarima s hitnim hipertenzivnim stanjem. Male doze se mogu davati kod srčane dekompenzacije ako se paralelno daje i nitroglicerin.