Zbrinjavanje komplikacija tijekom porođaja može zahtijevati dodatne mjere (kao što je indukcija porođaja).

Lumbalna epiduralna injekcija lokalnog anestetika je najčešće korištena metoda. Epiduralna se analgezija sve više rabi kod porođaja, uključujući i carski rez, te je zamijenila pudendalni i paracervikalni blok. Kada se primjenjuje epiduralna analgezija, lijekovi se mogu titrirati tijekom porođaja. Lokalni anestetici koji se rabe za epiduralnu injekciju (npr. bupivakain) imaju dulje djelovanje i polaganiji nastup djelovanja od onih koji se rabe za pudendalni blok (npr. lidokain).

Spinalna se injekcija (u paraspinalni subarahnoidalni prostor) može primijeniti za carski rez, ali se rjeđe koristi kod vaginalnih porođaja jer je kratkotrajna (što onemogućuje njezinu primjenu tijekom porođaja) i praćena je malom opasnošću od naknadne glavobolje. Kad se primijeni spinalna injekcija, rodilju se mora neprekidno nadzirati, a svakih 5 min treba provjeravati vitalne znakove kako bi se otkrila i liječila moguća hipotenzija.

Paracervikalni blok je rijetko prikladan za porođaj jer je incidencija fetalne bradikardije >10%. On se uglavnom rabi kod pobačaja u 1. i 2. tromjesečju. Tehnika uključuje ubrizgavanje 5 do 10 ml 1% lidokaina ili kloroprokain (koja ima kraće vrijeme poluraspada) na položajima 3 i 9 sati; analgetski učinak kratko traje.

Rijetko se za analgeziju tijekom vaginalnog porođaja može primijeniti 40%–tni dušikov oksid s kisikom, sve dok se može održavati verbalni kontakt s rodiljom.

Hipnotik tiopental se obično daje IV s drugim lijekovima (npr. sukcinilkolin, dušikov oksid uz kisik) za indukciju opće anestezije tijekom carskog reza; sam za sebe tiopental ne omogućuje odgovarajuću analgeziju. Uz tiopental, indukcija je brza, kao i oporavak. On se koncentrira u fetalnoj jetri, sprječavajući tako visoku razinu u CNS–u; visoka koncentracija u CNS-u može izazvati depresiju novorođenčeta.

Epiduralna analgezija, koja se može brzo pretvoriti u epiduralnu anesteziju, smanjuje potrebu za općom anestezijom.

Učini se ginekološki pregled kako bi se utvrdio položaj i stav glavice fetusa; glavica je uglavnom predležeća čest(vidi sliku). Kad je cerviks u potpunosti nestao i otvoren, ženi se kaže da tiska uz svaki trud kako bi se glavica pokrenula u zdjelicu i sve više rastezala introitus rodnice te se napokon ukazao sve veći njezin dio. Kad je tijekom truda u nulipara vidljivo oko 3 do 4 cm glavice (nešto manje u multipara) postoje hvatovi koji olakšavaju porođaja i smanjuju opasnost od razdora međice.

• Kliničar, ako je dešnjak, stavlja lijevi dlan preko djetetove glavice tijekom truda kako bi ju nadzirao i ako je potrebno blago usporavao.

• Istovremeno, kliničar stavlja savijene prste desne ruke na međicu koja se napinje i kroz koju se osjeti djetetovo čelo ili brada.

• Kako bi glavica napredovala, kliničar može omotati ruku ručnikom i savijenim prstima pritisnuti donji dio čela ili brade (modificirani Ritgenov hvat).

Kliničar kontrolira napredovanje glavice kako bi porođaj bio polagan i bezopasan.

Slijed događaja pri stavu glavicom

Forceps ili vakuum ekstraktor često se koristi tijekom vaginalnog porođaja:

• kada postoji vjerojatnost produljenog drugog porođajnog doba (npr. jer je majka previše izmorena da bi primjereno tiskala ili jer regionalna epiduralna anestezija sprječava snažne trudove).

• kada žena ima poremećaj kao što je primjerice srčana bolest zbog čega mora izbjegavati tiskanje u drugom porođajnom dobu.

Ako je anestezija lokalna (pudendalni blok ili infiltracije međice), forceps ili vakuum ekstraktor najčešće nisu potrebni, osim ako se ne razviju komplikacije; lokalna anestezija ne mora ometati trudove.

Indikacije za primjenu forcepsa i vakuum ekstraktora su u osnovi iste.

Oba postupka imaju svoje rizike. Razdori međice trećeg i četvrtog stupnja (1) te ozljede analnog sfinktera (2) češće se javljaju pri upotrebi forcepsa nego li vakuum ekstraktora. Drugi rizici za fetus pri upotrebi forcepsa uključuju laceracije lica, parezu facijalnog živca, oštećenja rožnice, vanjske ozljede oka, prijelome lubanje i intrakranijalna krvarenja (3,4).

Fetalni rizici pri upotrebi vakuum ekstraktora su laceracije oglavka, kefalhematom i subgalealna ili intrakranijalna krvarenja; detektiran je porast u mrežničkim krvarenjima kao i učestalost hiperbilirubinemije.

Epiziotomija se ne izvodi rutinski u većini porođaja, već samo ako se međica ne rasteže u odgovarajućoj mjeri te sprječava porođaj. Ako epiduralna analgezija nije dovoljna, može se učiniti infiltracija lokalnim anestetikom. Epiziotomija sprječava pretjerano rastezanje i mogući nepravilni razdor tkiva međice, uključujući i prednje razdore. Rez epiziotomije koji se proteže samo kroz kožu i perineum, bez oštećenja analnog sfinktera (epiziotomija drugog stupnja), obično je lakše sanirati nego razdor međice.

Najčešći je rez u središnjoj liniji od središnje točke stražnje komisure natrag prema rektumu. U tom slučaju postoji opasnost širenja u rektalni sfinkter ili rektum, ali ako se to na vrijeme prepozna, može se s uspjehom sašiti i zacjeljuje dobro. Razdori ili širenja reza u rektum se obično mogu spriječiti zadržavanjem djetetove glave u flektiranom položaju sve dok okcipitalna protuberancija ne prođe pubični luk.

Drugi tip epiziotomije je mediolateralni rez od središnje linije stražnje komisure pod kutem od 45° lateralno na bilo koju stranu. Ovaj tip se obično ne širi u sfinkter ili rektum, ali uzrokuje jaču postoperativnu bol i cijeli sporije od epiziotomije u središnjoj liniji (6). Stoga se prednost daje središnjoj epiziotomiji.

Međutim, izvođenje epiziotomije je sve rjeđe zbog bojazni od mogućeg širenja u sfinkter ili rektum. Epizioproktotomija (namjerno zarezivanje rektuma) se ne preporučuje zbog opasnosti od rektovaginalne fistule.

Oko 35% žena ima dispareuniju nakon epiziotomije (7).

Kada se porodi glavica, kliničar provjerava je li pupkovina omotana oko vrata. Ako se to dogodi, kliničar ju treba pokušati odmotati; ako se pupkovinu ne može brzo ukloniti na ovaj način, može ju se podvezati i prerezati.

Nakon porođaja glave, djetetovo se tijelo rotira tako da su ramena u anteroposteriornom položaju; nježnim pritiskom na glavu u smjeru prema dolje ispod simfize se porađa prednje rame. Glavica se blago podiže, stražnje rame sklizne preko međice, a ostatak tijela slijedi bez teškoća. Nos, usta i ždrijelo se aspiriraju špricom da se odstrani sluz i tekućine te da se pripomogne početku disanja. Ako se prikladnom trakcijom i tiskanjem majke ne uspije poroditi prednje rame, liječnik mora objasniti rodilji koji je sljedeći korak i započeti porođaj fetusa s distocijom ramena.

Pupkovina se treba podvezati na dva mjesta i prerezati između; plastičnu kvačicu trebalo bi postaviti 2-3 cm distalno od mjesta izlaska pupkovine iz fetusa. Ako se sumnja na fetalnu ili novorođenačku ugroženost, dio pupkovine se dvostruko podveže kako bi se mogla učiniti analiza plinova u krvi. Normalnim se smatra arterijski pH >7,15 do 7,20.

Odgađanje podvezivanja pupkovine 30 do 60 sekundi preporučuje se za povećanje zaliha željeza, što daje sljedeće:

• za svu dojenčad: moguću korist za razvoj

• za nedonoščad: bolji prijelaz iz fetalnog u normalni krvotok i smanjen rizik od nekrotizirajućeg enterokolitisa i intraventrikularnog krvarenja (međutim, nešto je češća potreba za fototerapijom)

Dijete se temeljito osuši, a zatim smjestiti na majčin trbuh ili, ako je potrebna resuscitacija, u zagrijanu kolijevku.

Aktivno vođenje 3. porođajnog doba smanjuje rizik od postpartalnog krvarenja, što je vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta kod majke. Aktivno vođenje uključuje davanje ženi uterotonika (npr. oksitocina) odmah po porođaju djeteta. Uterotonici potpomažu čvrstu kontrakciju maternice i smanjuju krvarenje preveniranjem atonije maternice, najčešćeg uzroka postpartalnog krvarenja. Može se dati 10 jedinica oksitocina intramuskularno ili 20 jedinica u 1000 mL fiziološke otopine intravenski brzinom 125 mL/h. Oksitocin se ne bi trebao primjenjivati u obliku intravenskog bolusa jer može izazvati srčanu aritmiju.

Nakon rođenja djeteta i primjene oksitocina, kliničar lagano vuče pupkovinu i stavlja ruku na trbuh preko fundusa maternice kako bi detektirao kontrakcije; odvajanje posteljice obično se dogodi nakon 1. ili 2. kontrakcije, često uz navalu krvi od iza odvojene posteljice. Majka obično može potpomoći porođaju posteljice tiskanjem. Ako ne može tiskati, ili ako je došlo do obilnog krvarenja, posteljica se obično može istisnuti stavljanjem ruke na trbuh pritišćući čvrsto maternicu prema dolje; ovaj postupak se primjenjuje samo ako se maternica čini tvrdom jer pritisak na mlohavu maternicu može dovesti do njenog izvrtanja. Ako ovaj postupak nije učinkovit, pupkovina se nategne dok ruka stavljena na trbuh gura prema gore čvrstu maternicu, odvajajući ju od posteljice; povlačenje pupkovine treba izbjegavati budući da može uzrokovati izvrtanje maternice.

Ako se posteljica ne porodi za 45 do 60 min. nakon poroda, može biti potrebno ručno ljuštenje (liza posteljice); potrebno je primijeniti adekvatnu analgeziju ili anesteziju. Kod ručnog ljuštenja, kliničar uvede cijelu ruku u šupljinu maternice odvajajući posteljicu od ležišta, a zatim ju izvlači. U takvim slučajevima bi trebalo posumnjati na abnormalno sraslu posteljicu (placenta accreta).

Treba pregledati je li posteljica čitava jer dijelovi zaostali u maternici mogu kasnije izazvati krvarenje ili infekciju. Ako posteljica nije čitava, šupljinu maternice treba eksplorirati ručno. Neki porodničari rutinski eksploriraju maternicu nakon svakog porođaja. Međutim, eksploracija je neugodna i rutinski se ne preporučuje.

Vrijeme od porođaja posteljice do 4 sata nakon porođaja naziva se 4. porođajnim dobom; većina se komplikacija, pogotovo krvarenje, javljaju u ovom razdoblju stoga je neophodan čest nadzor žene.