Glaukomi su skupina poremećaja oka karakterizirana progresivnim oštećenjem vidnog živca kod kojeg važnu ulogu ima relativno povećanje intraokularnog tlaka (IOT). Glaukom je drugi najčešći uzrok sljepoće u svijetu i drugi najčešći uzrok sljepoće u SAD-u, gdje je vodeći uzrok sljepoće za populaciju afričkog i latinoameričkog podrijetla. Oko 3 milijuna Amerikanaca i 64 miljuna ljudi diljem svijeta ima glaukom, no samo polovica ih je toga svjesno. Glaukom se može razviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali je 6 puta češći u ljudi s > 60 god.
Podjela glaukoma je na
link , tablicu, i tablicu.
Izraz “kut” se odnosi na kut kojeg čine šarenica i rožnica na periferiji prednje očne sobice (vidi sliku). Kut je mjesto otjecanja očne vodice iz oka ( >98%) bilo putem trabekularne mreže i Schlemmovog kanala (glavni put, osobito u starijih osoba) bilo putem površine cilijarnog tijela i krvnih žila žilnice. Ovi putovi otjecanja nisu samo mehanički filter već su u njih uključena i aktivna fiziološka zbivanja.
Daljnja podjela glaukoma je na primarne (uzrok otporu otjecanja očne vodice ili zatvaranju kuta je nepoznat) i sekundarne (uzrok otporu optjecanja očne vodice je poznat)), što čini > 20 vrsta sekundarnih glaukoma odraslih.
Glaukom otvorenog kuta: podjela na temelju mehanizama otpora otjecanja*
|
vrsta
|
načini
|
primjeri
|
|
* Citirani klinički primjeri; nije uključen popis glaukoma.
|
|
Prilagođeno iz Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996., str. uz odobrenje.
|
|
trabekularni
|
|
idiopatski
|
—
|
kronični glaukom otvorenog kuta
juvenilni glaukom
|
|
opstrukcija
|
od eritrocita
|
glaukom "stanica duhova"
hemoragijski glaukom
|
|
od makrofaga
|
hemolitički glaukom
melanomalitički glaukom
fakolitički glaukom
|
|
od malignih stanica
|
juvenilni ksantogranulom
maligni tumori
neurofibromatoza
nevus OTA
|
|
od pigmentnih čestica
|
eksfolijativni sindrom (kapsularni glaukom)
pigmentni glaukom
uveitis
|
|
od proteina
|
glaukom uzrokovan lećom
uveitis
|
|
od lijekova
|
glaukom uzrokovan kortikosteroidima
|
|
obzirom na druge načine
|
viskoelastična sredsva
krvarenje u staklastom tijelu
|
|
promjene
|
zbog edema
|
alkalne opekline
iritis ili uveitis uzrokuju trabekulitis
Skleritis ili episkleritis
|
|
zbog traume
|
recesija (puknuće struktura) kuta
|
|
zbog intraokularnih stranih tijela
|
halkoza
hemosideroza
|
|
posttrabekularni
|
|
opstrukcija
|
Schlemmovog kanala
|
začepljenje kanala (npr, srpastim eritrocitima)
kolaps kanala
|
|
ostali
|
povećani episkleralni venski tlak
|
karotidno-kavernozna fistula
tromboza kavernoznog sinusa
idiopatsko povećanje episkleralnog venskog tlaka
tumori medijastinuma
inflitrativna oftalmopatija (tirotrofički egzoftalmus)
retrobulbami tumori
Sturge-Weber sindrom
opstrukcija gornje šuplje vene
|
Glaukom zatvorenog kuta: podjela na temelju mehanizama opstrukcije otjecanja*
|
vrsta
|
poremećaji
|
primjeri
|
|
* Citirani klinički primjeri; nije uključen popis glaukoma.
|
|
Prilagođeno iz Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996., str. uz odobrenje.
|
|
prednji (“vukući” mehanizam)
|
|
kontraktura ovojnica
|
iridokornealni endotelni sindrom
neovaskularni glaukom
stražnja polimorfna distrofija
kirurgija (npr. transplantacija rožnice)
ozljede (penetrirajuće i nepenetrirajuće)
|
—
|
|
kontraktura upalnih precipitata
|
—
|
—
|
|
upalna membrana
|
Fuchsov heterokromni iridociklitis
luetični intersticijski keratitis
|
—
|
|
stražnji (“gurajući” mehanizam)
|
|
s pupilarnim (zjeničnim) blokom
|
mehanizmi uzrokovani lećom
|
nabubrena leća
subluksirana leća
sindrom pomične leće
|
|
stražnje sinehije
|
blok šarenice i staklastog tijela u afakiji
pseudofakija
uveitis
|
|
glaukom s pupilarnim blokom
|
—
|
|
bez pupilarnog blika
|
glaukom cilijarnog bloka (maligni)
|
—
|
|
ciste šarenice i cilijarnog tijela
|
—
|
|
"povlačenje" prema naprijed staklastog tijela nakon ekstrakcije leće
|
—
|
|
intraokularni tumori
|
maligni melanom
retinoblastom
|
|
mehanizmi uzrokovani lećom
|
nabubrena leća
subluksirana leća
sindrom pomične leće
|
|
"Iris plato" sindrom
|
—
|
|
uvealni edem
|
nakon indentacijske kirurgije (serklaž), panretinalne fotokoagulacije ili okluzije centralne retinalne vene
|
|
kontraktura retrolentikularnog tkiva
|
perzistentni hiperplastični primarni vitreus
retinopatija nedonoščadi (retrolentalna fibroplazija)
|
Razvojne anomalije očnog kuta koje uzrokuju glaukom: podjela na temelju mehanizama opstrukcije otjecanja *
|
mehanizam
|
poremećaji
|
|
navedeni klinički primjeri; popis glaukoma nije potpun.
|
|
Prilagođeno iz Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996., str. uz odobrenje.
|
|
visoka insercija korijena šarenice
|
Axenfeld-Rieger sindrom
Petersova anomalija
|
|
nepotpuni razvoj trabekularne mreže ili Schlemmovog kanala
|
kongenitalni (infantilni) glaukom
glaukoma povezan s drugim razvojnim poremećajima (npr. aniridia s kongenitalnom pojavom glaukoma)
|
|
nježni tračci koji kontrakcijom sužavaju kut
|
aniridia (juvenilna pojava glaukoma)
|
Stvaranje očne vodice i njen protok
|
Produkcija očne vodice najvećim je dijelom u cilijarnom tijelu, dok se njeno otjecanje vrši u kutu kojeg čini šarenica s rožnicom. Očna vodica otječe ponajprije putem trabekularne mreže i Schlemmovog kanala.
|
Patofiziologija
Aksoni ganglijskih stanica mrežnice idu kroz vidni živac, prenoseći slike iz oka u mozak. Oštećenje tih aksona uzrokuje smrt ganglijskih stanica uz posljedičnu atrofiju vidnog živca i gubitak vida. Povećanje očnog tlaka (koji je normalno u rasponu od 11 do 21 mmHg) ima ulogu u oštećenju aksona, neposrednim pritiskom na živac ili smanjivanjem dotoka krvi. Međutim, povezanost između tlaka (mjerenog izvana) i oštećenja živca nije jednostavna. U populaciji s očnim tlakom > 21 mm Hg (tj. očna hipertenzija), samo oko 1 do 2% godišnje (oko 10% tijekom 5 godina) razvije glaukom. Osim toga, oko 1/3 bolesnika s glaukomom nema očni tlak >21 mmHg (glaukom niskog tlaka ili glaukom normalnog tlaka).
Postoji jedan čimbenik koji kod izmjerenog IOT-a utječe na pravu njegovu vrijednost; rožnica može biti tanja od prosječne, što dovodi do veće vrijednosti izmjerenog IOT-a ili deblja od prosječne, što dovodi do niže vrijednosti izmjerenog IOT-a. Moguće je da vaskularni poremećaji mogu kompromitirati protok krvi vidnog živca. Također, vrlo je vjerojatno da postoje čimbenici unutar vidnog živca odgovorni za osjetljivost na oštećenja.
IOT ovisi o ravnoteži između stvaranja i otjecanja očne vodice. Povišeni IOT uzrokovan je inhibicijom ili opstrukcijom otjecanja očne vodice (ne prekomjernim otjecanjem); čini se da su uključeni mnogi čimbenici trabekularne mreže u ovaj proces (npr. nakupljanje ekstracelularnog matriksa, abnormalnosti citoskeleta). Kod glaukoma otvorenmog kuta, postoji otpor otjecanju očne vodice što je uzrok povišenom IOT-u, unatoč široko otvorenom kutu bez vidljive opstrukcije. Kod glaukoma zatvorenog kuta, periferni dio šarenice uvija se prema naprijed i vrši mehaničku zapreku otjecanju očne vodice što dovodi do povećanog IOT-a
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi ovise o vrsti glaukoma, ali im je glavno obilježje oštećenje vidnog živca koje se očituje karakterističnim izgledom glave vidnog živca i ispadima u vidnom polju.
IOT može biti povišen ili unutar prosječnog raspona. (za načine mjerenja, vidi testiranje).
Dijagnoza
-
karakteristične promjene vidnog živca
-
Karakteristična oštećenja vidnog polja
-
Isključenje drugih uzroka
-
IOT obično > 21 mm Hg (ali nije neophodno za dijagnozu)
Na glaukom treba posumnjati u osoba koje imaju bilo što od navedenog:
-
oftalmoskopski karakterističan izgled glave vidnog živca
-
povišeni IOT
-
tipična oštećenja vidnog polja
-
obiteljska anamneza za glaukom
Takve bolesnike (i one s čimbenicima rizika) treba uputiti oftalmologu na opsežnu obradu koja obuhvaća podrobnu osobnu anamnezu, obiteljsku anamnezu, pregled glave vidnog živca (koristeći indirektnu oftalmoskopiju), pretragu vidnog polja, mjerenje očnog tlaka i centralne debljine rožnice, ispitivanje strukturnih promjena glave vidnog živca (optička koherentna tomografija) i gonioskopiju (prikaz prednjeg očnog kuta pomoću posebne zrcalne prizme).
Dijagnoza glaukoma postavlja se kada postoje karakteristični nalazi oštećenja vidnog živca, a drugi su uzroci (npr. multipla skleroza) isključeni. Povišen IOT čini dijagnozu vjerojatnijom, ali povišen IOT se može pojaviti u odsutnosti glaukoma i nije neophodan za postavljanje dijagnoze.
Probir:
Liječnici primarne zdravstvene zaštite bi trebali provoditi probir provjerom vidnih polja pomoću perimetrije udvostručene frekvencije (FDT) i oftalmoskopskim pregledom glave vidnog živca. FDT perimetrija je uređaj koji može otkriti defekte u vidnom polju koji upućuju na glaukom (test traje 2 do 3 minute za svako oko). Premda IOT treba izmjeriti, probir zasnovan samo na njegovoj vrijednosti ima nisku osjetljivost i specifičnost te nisku pozitivnu prediktivnu vrijednost. Pacijenti > 40 god i oni koji imaju čimbenike rizika za glaukom otvorenog ili glaukom zatvorenog kuta trebali bi biti pregledani svakih 1 do 2 god.
Liječenje
Bolesnici s karakterističnim promjenama glave vidnog živca i odgovarajućim promjenama vidnog polja se liječe bez obzira na izmjerenu vrijednost IOT-a. Sniženje očnog tlaka je jedini, klinički potvrđeni način liječenja. Kod kroničnih glaukoma odraslih i juvenilnih glaukoma IOT se snižava na vrijednost barem 20 do 40% nižu od one prije liječenja.
Dostupne su tri metode liječenja: medikamentozna terapija (lijekovi), operacija laserom i incizijski operativni zahvati. Metoda liječenja ovisi o vrsti glaukoma.
Lijekovi i mnogi laserski zahvati (trabekuloplastika) utječu na stvaranje očne vodice i njeno otjecanje.
Većina incizijskih kirurških zahvata (npr. filtracijski zahvati [trabekulektomija]) ili implantacija drenažnih sistema (cjevčica) kreira novi put za otjecanje očne vodice iz prednje očne sobice u subkonjunktivalni prostor. Noviji incizijski operativni zahvati nastoje poboljšati trabekularno ili uveoskleralno otjecanje bez stvaranja fistule pune debljine (tj. sklerostomije).
Profilaktičko snižavanje IOT-a u bolesnika s očnom hipertenzijom odgađa nastanak glaukoma. Međutim, budući da je učestalost prijelaza povišenog očnog tlaka u glaukom u neliječenih osoba mala, odluka o profilaktičkom liječenju treba biti rukovođena postojanjem čimbenika rizika, stupnjem povišenja IOT-a i željama bolesnika (odnosno većom sklonošću liječenju lijekovima nego kirurškim zahvatom, neželjnim popratnim pojavama lijekova). Općenito, liječenje se preporučuje kod pacijenata s IOT > 30 mm Hg, čak i s urednim nalazom vidnog polja i nalazom glave vidnog živca, budući da oštećenje na toj razini IOT-a može biti značajno.
Ključne točke
-
Glaukom se javlja često bez simptoma te je jedan od vodećih uzroka sljepoće u svijetu.
-
Ako pacijenti imaju povišeni IOT, oftalmoskopske promjene na glavi vidnog živca ili pozitivnu obiteljsku anamnezu za glaukom onda su suspektni za glaukom.
-
Ako IOT nije visok, ne treba isključiti glaukom.
-
Potrebno je vršiti probir u populaciji > 40 god i s čimbenicima za glaukom svake 1-2 god, uglavnom na temelju oftalmoskopskog nalaza i nalaza FDT (procjena vidnog polja).
-
Liječite smanjenjem IOT.
-
Profilaktički smanjiti IOT ako je > 30 mm Hg, čak i ako je glaukom odsutan.