Ventilacija dišnih puteva laringealnom maskom (LMA) je metoda za pružanje ventilacije pacijentima bez svijesti ili pacijentima bez gag refleksa, koja je tehnički lakša od upotrebe većine drugih učinkovitih metoda ventilacije. Koriste ga anesteziolozi u mnogim situacijama koje su prethodno zahtijevale endotrahealnu intubaciju.

(Vidi također Uspostava i kontrola dišnog puta i Uređaji za dišni put i disanje.)

Laringealna maska (LMA) je pomagalo za supraglotični dišni put koji se često koristi. LMA je oralno uvedena supraglotična cijev za dišne putove s balonom na jednom kraju koja tvori brtvu niskog tlaka oko laringealnog ulaza. LMA ventilacija ima nekoliko prednosti u odnosu na druge metode.

• Za razliku od endotrahealnih tubusa, LMA se mogu uspješno umetnuti naslijepo i od strane neiskusnih operatera.

• Za razliku od ventilacije na masku i balonom za samopunjenje, LMA izbjegavaju poteškoće u postizanju i održavanju odgovarajućeg prijanjanja maske za lice, zaobilaze opstrukciju mekog tkiva gornjih dišnih putova i uzrokuju manjue napuhivanje želuca nego BVM ventilacija.

Razne LMA omogućuju prolaz endotrahealnog tubusa ili tubusa za dekompresiju želuca. Neki imaju fiksan, anatomski ispravan oblik koji dodatno optimizira lakoću umetanja. Na novijim verzijama maske balon za napuhavanje zamijenjen je gelom oblika prilagodljivog onome dišnih putova.

LMA, kao i druga supraglotična pomagala za dišne puteve (npr. Kingova laringealna cijev i ezofagealno-trahealna cijev s dvostrukim lumenom [Combitube®]), privremeni su dišni putovi koji se moraju, nakon nekoliko sati, ukloniti ili zamijeniti definitivnim dišnim putovima, kao što je endotrahealni tubus ili kirurški dišni put (krikotireotomija ili traheostomija).

Indikacije

Indikacije za postavljanje laringealne maske

• Apneja, ozbiljno zatajenje disanja ili prijeteći respiratorni zastoj u kojem se ne može izvršiti endotrahealna intubacija

• Određeni slučajevi elektivne anestezije

LMA su korisni u situacijama kada je ventilacija na masku otežana:

• Pacijenti s teškim deformitetom lica (traumatskim ili prirodnim), gustom bradom ili drugim čimbenicima koji ometaju prijanjanje maske za lice

Kontraindikacije

Kontraindikacije za laringealnu masku

Apsolutne kontraindikacije

• Ne postoji medicinska kontraindikacija za pružanje ventilacijske potpore pacijentu; međutim, zakonska kontraindikacija (naredba o neoživljavanju ili posebna prethodna uputa) može biti na snazi

• Maksimalno otvaranje usta između sjekutića < 2 cm (u ovom slučaju bi bila indicirana nazotrahealna intubacija ili kirurški osigurati dišni put)

• Neprohodna opstrukcija gornjih dišnih putova (u ovom slučaju bi bilo indicirano kirurški osigurati dišni put)

Relativne kontraindikacije

• Svjesnost pacijenta ili prisutnost gag refleksa (pacijenti bi trebali biti bez svijesti ili primati lijekovi koji pomažu intubaciju, poput sedativa i paralitika, prije umetanja LMA)

• Povećan rizik od regurgitacije: Produljena prethodna BVM ventilacija, pretilost, trudnoća > 10 tjedana, pacijenti koji nisu natašte ili imaju probleme s gornjim dijelom probavnog sustava (npr. prethodna operacija, krvarenje, hijatalna kila, gastroezofagealna refluksna bolest, peptički ulkus). U hitnim slučajevima, upotreba LMA može se nastaviti čak i uz ove relativne kontraindikacije.

• Potreba za visokotlačnom ventilacijom (potrebno je dobro učvrstiti endotrahealni tubusa ili posebnu LMA dizajniranu za stvaranje čvršćeg prijanjanja za pacijente s pretjeranim otporom protoka zraka u infraglotisnim dišnim putovima ili plućima)

Komplikacije

Komplikacije laringealne maske

Komplikacije uključuju

• Povraćanje i aspiraciju

• Edem jezika zbog dugotrajnog postavljanja ili pretjeranog napuhavanja balona

• Traumu zubnog ili orofaringealnog mekog tkiva tijekom umetanja

Oprema

Oprema za laringealnu masku

• Rukavice, maska, ogrtač i zaštita za oči (tj. univerzalne mjere opreza)

• Šprica od 30 do 50 ml

• Sterilni vodotopivi lubrikant ili anestetički žele

• Laringealna maska

• Samošireći balon

• Izvor kisika (100 % kisik, 15 L/minuta)

• Aparat za sukciranje za čišćenje ždrijela po potrebi

• Pulsni oksimetar, kapnometar (monitor ugljičnog dioksida na kraju izdisaja) i odgovarajući senzori

• Lijekovi za olakšavanje postavljanja pomagala

• Oprema za alternativne metode kontrole dišnih putova  ako umetanje LMA ne uspije (npr. oprema za bag-valve mask ventilacija, endotrahealna intubacija, krikotireotomija)

Dodatno razmotriti

Dodatna razmatranja za laringealnu masku

Balon na napuhavanje oko ruba maske tvori niskotlačnu brtvu oko laringealnog ulaza koja omogućuje ventilaciju s pozitivnim tlakom.

• Koristite niskotlačnu ventilaciju s LMA kako biste spriječili izlazak zraka iz niskotlačne brtve i izazivanje napuhivanja želuca.

• Ako je maska dobro ne prijanja, malo snizite tlak u balonu. Ako ovaj pristup ne pomogne, trebalo bi pokušati postaviti veću laringealnu masku. Prenapuhavanje balona pogoršat će loše brtvljenje.

• LMA ne štite dišne putove od aspiracije. Međutim, neke vrste LMA imaju poboljšane laringealne brtve kao i otvore za umetanje želučane dekompresijske cijevi.

Važne anatomske strukture

Važne anatomske strukture za laringealnu masku

• Poravnavanje uha s usjekom prsne kosti može pomoći u otvaranju gornjeg dišnog puta i uspostavlja najbolji položaj za pregled dišnog puta ako endotrahealna intubacija postane neophodna.

• Stupanj elevacije glave koji najbolje poravnava uho i usjek prsne kosti varira (npr. nema kod djece s velikim zatiljnim dijelom glave, veliki stupanj kod pretilih pacijenata).

Položaj bolesnika

Položaj za postavljanje laringealne maske

• Optimalan položaj pacijenta za umetanje LMA je njušeći položaj.

• Operater može stajati na početku nosila

• Pomoćnik može stajati sa strane.

Njušeći položaj koristi se samo ako nema ozljede vratne kralježnice:

• Položite pacijenta na krevet ili nosila

• Stavite presavijene ručnike ili druge materijale ispod glave, vrata i ramena, savijajući vrat tako da podignete glavu dok vanjski slušni kanal ne bude u istoj vodoravnoj ravnini kao i usjek prsne kosti. Zatim nagnite glavu tako da se lice poravna na paralelnoj vodoravnoj ravnini; ova druga ravnina će biti iznad prve. Kod pretilih pacijenata može biti potrebno mnogo presavijenih ručnika ili komercijalna rampa za dovoljno podizanje ramena i vrata (vidi sliku položaj glave i vrata za otvaranje dišnih putova).

Ako postoji mogućnost ozljede vratne kralježnice:

• Položite pacijenta na krevet ili nosila. Izbjegavajte pomicanje vrata i koristite samo manevar potiska čeljusti ili podizanje brade bez naginjanja glave kako bi se ručno olakšalo otvaranje gornjeg dišnog puta

• LMA koji su anatomski oblikovane mogu se umetnuti bez ikakve manipulacije vratom ili potrebe za umetanjem prsta u usta. Mogu uzrokovati stražnji pritisak na vratnu kralježnicu; međutim, općenito se smatraju sigurnima za pacijente s nestabilnom ozljedom vratne kralježnice.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Kako postaviti laringealnu masku

Procedure demonstrated by Chad Smith, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program, York, PA. Cadaver specimens provided by Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmed on location at School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.

Nemojte dopustiti da se pacijent probudi tijekom umetanja ili ventilacije supraglotičnim pomagalom ili prilikom endotrahealne intubacije. Ako je potrebno, spriječite pacijenta da se probudi ili ukoliko ima održan gag refleks (pomoću sedativa ili paralitika) ili uklonite ili promijenite dišni put prema kliničkim indikacijama.

• Odaberite LMA odgovarajuće veličine i zabilježite maksimalni volumen napuhavanja balona. Veličina i maksimalni volumen napuhavanja obično su otisnuti na bočnoj strani tube. Općenito, veličina #4 prikladna je za odrasle osobe težine 50 do 70 kg, a veličina #5 prikladna je za odrasle osobe težine 70 do 100 kg.

• Napušite i ispušite balon kako biste provjerili volumen i da nema curenja.

• Dok je balon potpuno ispuhan, nanesite malu količinu sterilnog lubrikanta topljivog u vodi na stražnju površinu distalne maske i balona.

• Preoksigenirajte pacijenta ventilacijom na masku i balonom za samopunjenje ako je moguće.

• Savijte pacijentov vrat i podignite bradu te održavajte ručni protupritisak na zatiljku po potrebi kada postavljate cijev.

• Umetnite cijev u usta tako da otvor maske bude okrenut prema naprijed. Standardni pristup je ručno vođenje maske duž nepca i u grlo guranjem kažiprstom (ili dugim) (ili palcem) postavljenim u urez u obliku slova V gdje se cijev pričvršćuje na masku. Gurnite cijev tako da podmazana stražnja površina maske prati krivulju tvrdog i mekog nepca. Maska bi trebala ući u hipofarinks duž stražnje stijenke kako bi se izbjeglo skretanje i moguće začepljenje cijevi epiglotisom. Na odgovarajućoj udaljenosti umetanja (kao što potvrđuju oznake na cijevi), maska će prekrivati laringealni otvor, a vrh maske će naići (na ezofagealnom otvoru) na definitivan otpor za daljnje umetanje (vidi sliku Laringealna maska).

• Otpustite cijev iz ruke prije napuhavanja balona.

• Napušite balon. Koristite polovicu preporučenog maksimalnog volumena balona. Kako maska sjeda preko glotisa, cijev će izlaziti iz usta 1 do 2 cm.

• Spojite aparat s vrećastim ventilom na cijev.

• Započnite s ventilacijom (8 do 10 udisaja/minuti, svaki oko 500 mL i trajanja oko 1 sekundu).

• Procijenite ventilaciju pluća auskultacijom i podizanjem prsnog koša.

• Provjerite ugljični dioksid na kraju izdisaja kako biste potvrdili postavljanje.

• Pričvrstite cijev na odgovarajuće mjesto.

Upozorenja i uobičajene pogreške

Upozorenja i uobičajene pogreške za laringelanu masku

• Nemojte dopustiti da se pacijent probudi tijekom umetanja ili ventilacije supraglotičnim ili endotrahealnim pomagalom. Ako je potrebno, spriječite pacijenta da se probudi ili da mu je održan gag refleks (pomoću sedativa i paralitika) ili uklonite ili promijenite pomagalo za dišni put prema kliničkim indikacijama.

• Nemojte prenapuhati balon. Općenito, započnite s polovicom maksimalnog volumena balona i prilagodite prema potrebi.

Savjeti i trikovi

Savjeti i trikovi za laringealnu masku

Za poboljšanje otežane ili neadekvatne LMA ventilacije:

• Podesite volumen balona. Pokušajte s manjim i većim volumenima (loše brtvljenje balona može biti uzrokovano preniskim ili previsokim volumenima).

• Prilagodite položaj pacijenta dok provodite ventilaciju samoširećim balonom kako biste olakšali ventilaciju.

• Isprobajte bolje konfiguriran njušeći položaj, položaj brade na prsima, manevre potiskivanja čeljusti ili podizanja brade.

• Napravite manevar gore-dolje. Izvucite LMA 5 do 6 cm, bez ispuhivanja manšete, a zatim ga ponovno umetnite kako biste oslobodili epiglotis zarobljen ispod manšete ili unutar maske.

• Rotirajte LMA dublje u hipofarinks i podignite ručku prema stropu.

• Ispušite balon i uklonite LMA. Zatim napravite još jedno umetanje LMA, koristeći ili isti LMA ili onaj veće veličine.

• Razmotrite korištenje drugog pomagala za dišni put, kao što je intubacijska laringealna maska, Kingova laringealna cijev, endotrahealna intubacija ili kirurški dišni put.