Preeklampsija i eklampsija

Autor: Antonette T. Dulay, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Ivana Petra Kolarek, dr. med.

Preeklampsija jest novonastala hipertenzija ili preegzistentna hipertenzija u pogoršanju u kombinaciji s proteinurijom nakon navršenih 20 tjedana trudnoće. Eklampsija je stanje koje karakteriziraju generalizirane konvulzije kod pacijentica s preeklampsijom (bez drugog etiološkog čimbenika koji bi objasnio konvulzije). Dijagnoza se postavlja klinički i mjerenjem proteinurije. Liječenje tipično uključuje IV magnezij sulfat i porod u terminu.

Preeklampsija pogađa između 3 i 7% trudnica. Preeklampsija i eklampsija manifestiraju se nakon 20 tjedana gestacije, a do 25% se razvija u poslijeporođajnom razdoblju, najčešće u prva 4 dana, no ponekad i do 6 tjedana poslije poroda.

Neliječena preeklampsija obično traje različito dugo, zatim iznenada napreduje u eklampsiju, koja se pojavljuje u 1/200 pacijentica s preeklampsijom. Neliječena eklampsija je obično smrtonosna.

Etiologija

Pregled preeklampsije i eklampsije

Etiologija preeklampsije je nepoznata.

Rizični čimbenici uključuju sljedeće:

Patofiziologija

Patofiziologija preeklampsije i eklampsije

Patofiziologija preeklampsije i eklampsije nije do kraja jasna. Čimbenici mogu obuhvaćati slabo razvijene spiralne arteriole maternice (koje smanjuju uteroplacentarni dotok krvi u kasnoj trudnoći), genetske poremećaje 13. kromosoma, imunološke poremećaje, ishemiju ili infarkte posteljice. Preeklampsiji može pridonijeti peroksidacija lipida staničnih membrana izazvana slobodnim radikalima.

Komplikacije

Može nastati zastoj u rastu ili smrt fetusa. Difuzni ili multifokalni vazospazam može izazvati ishemiju u majke, koja u konačnici oštećuje brojne organe, osobito mozak, bubrege i jetru. Vazospazmu mogu pridonijeti sniženje prostaciklina (vazodilatator porijekla endotela), povišenje endotelina (vazokonstriktor porijekla endotela) i lako topljivi Flt–1 (cirkulirajući receptor za vaskularni endotelni čimbenik rasta). Žene s preeklampsijom imaju povišen rizik abrupcije posteljice u sadašnjoj i sljedećim trudnoćama, možda stoga što su oba poremećaja povezana s uteroplacentarnom insuficijencijom.

Događa se aktivacija koagulacijskog sustava, moguće sekundarno disfunkciji endotela, što dovodi do aktivacije trombocita. HELLP sindrom (engl. hemolysis, elevated liver function tests, low platelets = hemoliza, patološki testovi jetrene funkcije, trombocitopenija) se razvija u 10 do 20 % žena s teškom preeklampsijom ili eklampsijom; navedena učestalost je oko 100 puta viša od one u svim trudnoćama (1 do 2/1000). Većina trudnica s HELLP sindromom ima hipertenziju i proteinuriju, no neke nemaju niti jedno od navedenog.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi preeklampsije i eklampsije

Preeklampsija može biti asimptomatska ili uzrokovati pojavu edema i prekomjernog dobitka na težini. Edem koji nije ovisan o položaju tijela, na licu ili šakama (pacijentici prsten može postati preuzak) je specifičniji od edema koji ovisi o položaju tijela.

Ostali znakovi mogu uključivati pojačane reflekse, što ukazuje na neuromuskularnu podražljivost, a što se može razviti u konvulzije (eklampsija).

Mogu se razviti petehije, kao i ostali znakovi koagulopatije.

Savjeti i zamke

  • Tražite edeme ruku (npr. prsten koji je sada preuzak) ili lica i hiperrefleksiju, što su nešto specifičniji znakovi preeklampsije.

Teška preeklampsija može uzrokovati oštećenje organa, to može uključivati

Dijagnoza

Dijagnoza preeklampsije i eklampsije

  • Novonastala hipertenzija (RR > 140/90 mm Hg) uz proteinuriju nepoznata uzroka (> 300 mg/24 h nakon 20 tjedana trudnoće ili omjer u urinu protein/kreatinin ≥ 0.3)

Na dijagnozu preeklampsije ukazuju simptomi ili hipertenzija, koja se definira kao sistolički tlak > 140 mmHg, a dijastolički > 90 mmHg, ili oboje. Izuzev hitnih situacija, dijagnoza hipertenzije bi se trebala postaviti tek po > 2 mjerenja u razmaku od najmanje 4 h. Proteinurija se mjeri u uzorku 24- satnog urina.

Proteinurija je definirana kao >300 mg/24 h. Alternativno, proteinurija se dijagnosticira na temelju protein- kreatinin omjera ≥ 0,3 ili očitanjem test trakice 1+ (koristi se samo ako druge kvantitativne metode nisu dostupne). Odsustvo proteinurije primjenom manje točnih testova (npr. urin test trakica, rutinska analiza sedimenta urina) ne isključuje dijagnozu preeklampsije.

U nedostatku proteinurije, preeklampsija se također dijagnosticira ako trudnica ima novonastalu hipertenziju uz bilo što od sljedećeg:

  • Trombocitopenija (trombociti <100,000/mcL)

  • Bubrežna insuficijencija (serumski kreatinin >1,1 mg/dl ili udvostručenje kreatinina u serumu žena bez bubrežne bolesti)

  • Oštećenje jetre (aminotransferaze >2 puta veće od normalnih vrijednosti)

  • Plućni edem

  • Cerebralni ili vizualni simptomi

Sljedeće definicije pomažu u razlikovanju hipertenzivnih bolesti u trudnica:

  • Kronična hipertenzija definira se kao hipertenzija koja prethodi trudnoći, prisutna je kod < 20 tjedana trudnoće, ili potraje > 6 tjedana (obično > 12 tjedana) nakon poroda (čak i ako je hipertenzija prvo dokumentirana > 20 tjedana trudnoće). Kronična hipertenzija može biti maskirana fiziološkim padom krvnog tlaka u ranoj trudnoći.

  • Gestacijska hipertenzija jest hipertenzija bez proteinurije ili drugih nalaza preeklampsije. Prvi put se pojavljuje > 20 tjedana trudnoće u žena koje ne boluju od hipertenzije izvan trudnoće i prestaje do 12 tjedana (obično 6 tjedana) nakon poroda.

  • Preeklampsija je novonastala hipertenzija (RR >140/90 mmHg), uz novonastalu proteinuriju nepoznata uzroka (>300 mg/24 h) nakon 20 tjedana ili prema drugim kriterijima (vidi gore).

  • Preeklampsija superponirana na kroničnu hipertenziju dijagnosticira se kada nastane neobjašnjiva proteinurija nakon 20. tjedna u žena koje boluju od kronične hipertenzije ili ako se krvni tlak povećava ili se razviju znakovi teške preeklampsije nakon 20. tjedna u žena koje imaju (kroničnu) hipertenziju ili proteinuriju.

Daljnja procjena

Nakon što je postavljena dijagnoza preeklampsije, daljnje pretrage obuhvaćaju kompletnu krvnu sliku (KKS), broj trombocita, urate, jetrene enzime, ureju, kreatinin i ako je serumski kreatinin povišen, klirens kreatinina. Stanje fetusa procjenjuje se CTG-om ili biofizikalnim profilom (uključujući procjenu volumena amnijske tekućine) te UZV biometrijom.

HELLP sindrom sugerira nalaz mikroangiopatskih promjena (npr. shistociti, stanice poput kacige (eng. helmet cells)) na razmazima periferne krvi, povišene vrijednosti jetrenih enzima i nizak broj trombocita.

Preeklampsija s teškim značajkama razlikuje se od one bez teških značajki prema jednom ili više od sljedećeg:

  • Disfunkcija CNS-a (npr. zamagljen vid, skotomi, promijenjen mentalni status, jaka glavobolja koja ne posustaje na paracetamol)

  • Simptomi istezanja jetrene kapsule (npr. bol u desnom gornjem kvadrantu ili epigastriju)

  • Mučnina i povraćanje

  • Serumska aspartat aminotransferaza (AST) ili alanin aminotransferaza (ALT) > 2 puta iznad gornje granice normale

  • Sistolički RR > 160 mm Hg ili dijastolički RR > 110 mm Hg, mjeren 2 puta u razmaku ≥ 4 h

  • Broj trombocita <100.000/μL

  • Diureza < 500 ml/24 h

  • Plućni edem ili cijanoza

  • Moždani udar

  • Progresivna insuficijencija bubrega (serumski kreatinin >1,1 mg/dl ili udvostručenje kreatinina u serumu žena bez bubrežne bolesti)

Liječenje

preeklampsije i eklampsije

  • Obično hospitalizacija, a ponekad i liječenje antihipertenzivima

  • Porod, ovisno o faktorima kao što su gestacijska dob i težina preeklampsije

  • Ponekad magnezijev sulfat za sprječavanje ili liječenje novih eklamptičnih napada ili za sprječavanje ponavljanja napadaja

Opće smjernice

Konačno liječenje preeklampsije jest porod. Balansira se između rizika prijevremenog rađanja, težine preeklampsije i odgovora na liječenje.

Obično, je porođaj bez odgode indiciran nakon stabilizacije majke (npr. zaustavljanje i kontrola eklamptičkog napada, uspostava kontrole krvnog tlaka) u sljedećim situacijama:

  • Trudnoća od ≥ 37 tjedana

  • Eklampsija

  • Preeklampsija s teškim značajkama ako je trudnoća ≥ 34 tjedna

  • Pogoršanje funkcije bubrega, pluća, srca

  • Sumnjivi rezultati fetalnog nadzora

Liječenje je usmjereno ka poboljšanju zdravlja majke, što obično poboljšava i zdravlje fetusa. Ako se porod može sigurno odgoditi u trudnoćama <34 tjedna, kortikosteroidi se daju kroz 48 h za ubrzano sazrijevanje fetalnih pluća. Kortikosteroidi se mogu dati nakon 34 tjedna i prije 36 tjedana (kasni prijevremeni period) trudnicama koji nisu dobile kortikosteroide prije 34. tjedna (1).

Većina pacijentica je hospitalizirana. Pacijentice s eklampsijom ili teškom preeklampsijom često se primaju u jedinice posebne skrbi za majke ili intenzivne njege.

Preeklampsija s teškim osobinama ako je trudnoća ≥ 34 tjedna

Ako je preeklampsija bez teških značajki, izvanbolničko liječenje je moguće. Ono uključuje mirovanje, mjerenje krvnog tlaka, laboratorijsko praćenje, praćenje stanja fetusa CTG-om i ambulantne kontrole barem jednom tjedno.

Međutim inicijalno većina trudnica s preeklampsijom bez teških značajki zahtijeva hospitalizaciju. Tako dugo dok su nisu ispunjeni kriteriji za tešku preeklampsiju, porod se može odgoditi do navršenih 37 tjedana i tada dovršiti (npr. indukcijom).

Nadzor

Ambulantno se trudnice najčešće pregledavaju jednom svaka 2 ili 3 dana i traže se anmnestički podaci o konvulzijama, simptomima teške preeklampsije i vaginalnom krvarenju. Kontroliraju se također RR, tetivni refleksi i fetalni status (CTG ili biofizikalni profil). Broj trombocita, kreatinin u serumu i jetreni enzimi u serumu se mjere često do stabilizacije, potom barem jednom tjedno.

Sve hospitalizirane pacijentice, nadzire liječnik ili specijalist fetomaternalne medicine, uz povećanu učestalost pregleda ukoliko se razvila teška preeklampsija ili je gestacijska dob <34 tjedna.

Magnezij sulfat

Čim se dijagnosticira eklampsija, mora se dati magnezijev sulfat kako bi se prevenirali novi napadaji. Ako pacijentice imaju preeklampsiju s teškim značajkama, daje se magnezijev sulfat kako bi se spriječili napadi. Magnezijev sulfat daje se i 24 sata nakon poroda. Dvojbeno je je li turdnicama s preeklampsijom bez teških značajki uvijek prije poroda potreban Mg sulfat.

Mg sulfat daje se u dozi od 4 g IV tijekom 20 min, nakon čega slijedi trajna infuzija od oko 1 do 3 g/h, uz dodatne doze prema potrebi. Doze se prilagođava na temelju pacijentičinih tetivnih refleksa . Pacijentice s abnormalno visokim razinama magnezija (npr. s razinama Mg >10 mEq / L ili naglim padom reaktivnosti refleksa), srčanom disfunkcijom (npr. s dispnejom ili boli u prsima) ili hipoventilacijom nakon liječenja s Mg-sulfatom mogu se liječiti s Ca glukonatom 1 g IV.

Intravenska primjena Mg sulfata može izazvati letargiju, hipotoniju i prolaznu depresiju disanja u novorođenčadi. Međutim, ozbiljne novorođenačke komplikacije su rijetke.

Potporno liječenje

Hospitaliziranim pacijenticama se daje IV Ringerov laktat ili 0,9% otopina fiziološke otopine, početno oko 125 ml/h (za povećanje produkcije urina). Perzistentna oligurija se tretira pažljivim praćenjem unosa i iznosa tekućine. Diuretici se obično ne koriste. Praćenje s kateterom u plućnoj arteriji rijetko je indicirano i obavlja se u dogovoru s liječnikom intenzivistom u jedinici intenzivnog liječenja (JIL-u). U anuričnih bolesnica s normovolemijom mogu biti potrebni bubrežni vazodilatatori ili hemodijaliza.

Ako je liječenje Mg sulfatom neučinkovito, mogu se primijeniti IV diazepam ili lorazepam za zaustavljanje konvulzija, a hidralazin ili labetalol daju se za sniženje sistoličkog tlaka od 140 do 155 i dijastoličkog na 90 do 105 mm Hg.

Način poroda

Način poroda treba biti najučinkovitiji. Ako je nalaz na cerviksu povoljan, te se brzi vaginalni porod čini mogućim, u svrhu ubrzanja poroda se primjenjuje razrijeđena infuzija oksitocina, tj. u aktivnoj fazi poroda učini se amniotomija. Ako nalaz na cerviksu nije povoljan i brzi porod na rodnicu se ne čini vjerojatnim, indiciran je porod carskim rezom. Ukoliko preeklampsija i eklampsija nisu razriješene prije poroda, nakon poroda se obično brzo povlače, započinjući nakon 6 do 12 h.

Praćenje

Nakon poroda, bolesnice treba nadzirati svakih 1 do 2 tj. uz redovito mjerenje krvnog tlaka. Ako je krvni tlak i dalje visok, 6 tjedana nakon poroda, pacijentice mogu imati kroničnu hipertenziju i treba ih uputiti njihovom liječniku primarne zaštite radi daljnjeg menadžmenta.

Niske doze aspirina (81 mg/dan) preporučuju se pacijenticama s visokim rizikom od preeklampsije. S terapijom treba započeti između 12. i 28. tjedna trudnoće (idealno prije 16. tjedna) i nastaviti do poroda. Ovaj tretman može smanjiti rizik od preeklampsije u sljedećim trudnoćama. Treba razmotriti profilaksu niskim dozama aspirina ako trudnice imaju više od jednog umjerenog čimbenika rizika za preeklampsiju (1).

Literatura

  • 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol 132 (1):e44-e52, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708

Ključne točke

  • Preeklampsija se razvija nakon 20 tjedana trudnoće, a u babinju u čak 25% slučajeva.

  • Oticanje lica ili ruku i hiperrefleksija relativno su specifični nalazi za preeklampsiju.

  • Preeklampsija je teška, ako uzrokuje značajne organske disfunkcije (otkriveno klinički ili laboratorijski).

  • HELLP sindrom javlja se u 10 do 20% žena s teškom preeklampsijom ili eklampsijom.

  • Pratite majku i fetus pažljivo, najčešće u bolnici ili intenzivnoj njezi.

  • Čim se dijagnosticira eklampsija, liječite visokim dozama magnezijevog sulfata

  • Ako se dijagnosticira preeklampsija s teškim značajkama, aplicirajte infuziju magnezijevim sulfatom za profilaksu eklamptičnog napadaja i nastavite 24 sata nakon poroda.

  • Kod preeklampsije bez teških značajki nema čvrstih preporuka za aplikaciju magnezijevog sulfata.

  • Porod je obično indiciran kada je trudnoća ≥ 37 tjedana. Kod preeklampsije s teškim značajkama preporuča se porod do 34 tjedna. U slučaju HELLP sindroma trudnoću treba odmah dovršiti.

Politika privatnosti