Hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPKK) je autosomno dominantna bolest, odgovorna za 3–5% slučajeva kolorektalnog karcinoma. Simptomi, inicijalna dijagnoza i liječenje su slični kao i kod drugih oblika kolorektalnog karcinoma. Sumnja na HNPKK postavlja se na osnovi anamneze, a potvrđuje se genetskim testiranjem. Ove bolesnike treba također podvrgnuti odgovarajućim dijagnostičkim pretragama za isključivanje drugih malignoma, osobito raka endometrija i jajnika.
Lynch sindrom je posljedica autosomnog dominantnog poremećaja, u kojem bolesnici s jednom od više poznatih genetskih mutacija koje narušavaju popravak oštećenja DNA, imaju 70 do 80%-tni doživotni rizik za razvoj kolorektalnog karcinoma kolorektalnog karcinoma. Uspoređujući sa sporadičnim slučajevima karcinoma kolona, HNPKK se javlja u mlađoj dobi (srednje četrdesete), a promjene su smještene proksimalnije od lijenalne fleksure. Prekursorske lezije obično čini jedan adenom kolona, za razliku od multiplih adenoma u bolesnika s FAP–om, drugog glavnog nasljednog oblika kolorektalnog karcinoma.
Uz sve navedeno, slično FAP–u, javljaju se i brojne izvancrijevne manifestacije. Nemaligni poremećaji uključuju mrlje boje bijele kave po koži te sebacealne tumore žlijezda. Ponekad se može javiti rak kože niskog stupnja, keratoakantom keratoakantom. Drugi često pridruženi zločudni tumori uključuju tumore endometrija i jajnika tumore endometrija i tumore jajnika (39%-tni rizik od raka endometrija i 9%-tni rizik od raka jajnika do 70. godine života). Bolesnici također imaju povećan rizik od nastanka drugih vrsta raka, uključujući rak želuca, mokraćnog mjehura, gušterače, bilijarnog trakta, tankog crijeva i mozga. želudac, mokraćni mjehur, gušteraču, bilijarni trakt, tanko crijevo i mozak.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi su slični onima kod drugih oblika kolorektalnog karcinoma, a to se odnosi i na postavljanje dijagnoze i liječenje.
Dijagnoza
-
Detaljna obiteljska anamneza
-
Nakon kliničkih kriterija slijedi testiranje na mikrosatelitsku nestabilnosti (MSN) ili imunohistokemija (IHK)
-
Genetsko testiranje za potvrdu
(Vidi također 2016 American Gastroenterological Association's guideline regarding diagnosis and management of Lynch syndrome.)
Specifična dijagnoza HNPKK–a potvrđuje se genetskim testiranjem. Međutim, odluka o tome koga testirati je teška zbog toga što ne postoji tipična klinička slika (za razliku od FAP-a). Stoga je za postavljanje sumnje na HNPKK nužna detaljnija obiteljska anamneza, koju treba uzeti svim mlađim bolesnicima u kojih je dijagnosticiran kolorektalni karcinom.
Da bi se zadovoljili Amsterdamski II kriteriji za Lynchov sindrom, moraju postojati sva tri sljedeća elementa iz anamneze:
-
Tri ili više rođaka s kolorektalnim karcinomom ili zločudnom bolesti povezanoj s Lynch sindromom
-
Kolorektalni karcinom zahvaća barem dvije generacije
-
Barem jedan slučaj kolorektalnog karcinoma prije dobi od 50 godina
Ostale modele predviđanja (npr PREMM model) i drugi kriteriji (npr Bethesda kriteriji [1]) koriste neki zdravstveni djelatnici.
Bolesnike koji zadovoljavaju sve kriterije potrebno je podvrgnuti testiranju tumorskog tkiva na DNA abnormalnosti, nazvane mikrosatelitska nestabilnost; međutim, većina komercijalnih i bolničkih laboratorija sada rutinski rade testove na sve vrste kolorektalnog karcinoma. AGA smjernice iz 2015. preporučuju da tumore svih bolesnika s kolorektalnim karcinomom treba testirati na mikrosatelitsku nestabilnost.(2). Ukoliko se mikrosatelitska nestabilnost dokaže, indicirano je testiranje na mutacije specifične za HNPKK.
Bolesnici s Lynch sindromom trebaju imati kontrolne kolonoskopije svakih 1 do 2 god (2). Bolesnike u kojih je potvrđen Lynch sindrom treba dalje pretraživati na druge maligne bolesti. Za rak endometrija preporučljivo je učiniti aspiraciju endometrija ili transvaginalni ultrazvuk jednom godišnje. Za rak jajnika, preporuča se učiniti transvaginalni ultrazvuk i serumski CA 125 jedanput godišnje. Opcije uključuju i profilaktičnu histerektomiju i ovarijektomiju. Analiza urina može koristiti kod tumora bubrega.
Srodnici bolesnika s Lynch sindromom u prvom koljenu, trebaju učiniti kolonoskopiju svakih godinu do dvije, počevši u 20–tim godinama te jednom godišnje nakon 40–te godine. Žene koje su u rodu, u prvom koljenu, treba testirati jednom godišnje na rak endometrija ili jajnika. Udaljene rođake, također treba genetski testirati; ukoliko su rezultati negativni, kolonoskopiju treba činiti s jednakom učestalošću kao i kod osoba s prosječnim rizikom.
Literatura
-
1. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al: Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatelite instability. J Natl Cancer Inst 96(4): 261–268, 2004.
-
2. Rubenstein JH, Enns R, Heidelbaugh J, et al: American Gastroenterological Association Institute guideline on the diagnosis and management of Lynch syndrome. Gastroenterology 149:777-782, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.07.036.
Terapija
Najčešći tretman Lynch sindroma je resekcija početne lezije u kombinaciji s čestom kontrolom za druge oblike raka debelog crijeva te pripadajućih malignoma. Budući da se većina tumora Lynch sindroma javlja proksimalno od lijenalne fleksure, subtotalna kolektomija, ostavljajući rektosigmoidni dio netaknutim, sugerirana je kao alternativna opcija. U svakom slučaju, potrebno je blisko pratiti bolesnika u narednom periodu
Ključne poruke
-
Bolesnici s jednom od brojnih poznatih autosomno dominantnih mutacija imaju 70 do 80%–tni doživotni rizik za razvoj kolorektalnog karcinoma.
-
Pacijenti također imaju povećan rizik od drugih vrsta raka, posebno endometrija i jajnika.
-
Simptomi, inicijalna dijagnoza i liječenje su slični kao i kod drugih oblika kolorektalnog karcinoma.
-
U bolesnika s određenim obiteljskim rizikom potrebno je testirati tumorsko tkivo na genetske abnormalnosti; ukoliko je test pozitivan, potrebno je napraviti genetsko testiranje.
-
Prvi rođaci trebali bi biti podvrgnuti kolonoskopiji svakih 1 do 2 god s početkom u 20-im godinama, a nakon 40. godine jednom godišnje; žene također treba jedanput godišnje testirati na rak endometrija i jajnika.
-
Daleki krvni srodnici trebaju se genetski testirati.
Više informacija
-
Guidelines from the American Gastroenterologist Association regarding the diagnosis and management of Lynch syndrome
-
Prediction model for MLH1, MSH2, and MSH6 Gene Mutations (PREMM model)