Rijetki nasljedni poremećaji koagulacije

Autor: Joel L. Moake, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Petar Gaćina, dr. med. i prim. Goran Rinčić, dr. med.
Prijevod: Matea Šekerija, dr. med.

Većina nasljednih poremećaja koagulacije, osim hemofilije,su rijetki autosomno recesivni poremećaji koji uzrokuju pretjerano krvarenje samo kod homozigota (vidi tablicu Probirne laboratorijske pretrage i liječenje nasljednih koagulopatija). Rijetki nasljedni poremećaji koagulacije mogu uključivati čimbenike II, V, VII, X, XI i XIII. Manjak faktora XI je najčešći. (Vidi također Pregled poremećaja koagulacije.)

U bolesnika s nedostatkom faktora XI ne postoji jasna povezanost između razina faktora XI u plazmi i težine krvarenja, što ukazuje na to da molekularno djelovanje faktora XI u normalnoj hemostazi nije do kraja shvaćeno.

U drugim rijetkim poremećajima koagulacije (osim hemofilije A i B), normalna hemostaza obično zahtijeva plazmatsku razinu deficijentnog faktora višu od oko 20% od normalne.

Lijekovi fitusiran i concizumab ukazuju da bi mogli biti korisni u liječenju nekoliko rijetkih kongenitalnih poremećaja koagulacije, ali će biti potrebna dodatna klinička ispitivanja.

Probir rezultata laboratorijskih pretraga i liječenje naslijeđenih poremećaja zgrušavanja krvi

Laboratorijske pretrage *

Nedostatni faktor

Komentari

* Rezultati PT obično se iskazuju kao INR.

Protrombinsko vrijeme (PV) i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV)

produljen APTV

PT normalan

Faktor XII, kininogen visoke molekularne težine ili prekalikrein

Laboratorijski otklon bez kliničkih znakova krvarenja;

Specifični testovi potrebni za razlikovanje od nedostatka faktora XI, u kojem može doći do posttraumatskog i perioperativnog krvarenja

Nije potrebno liječenje

produljen APTV

PT normalan

Čimbenik XI

Autosomno recesivno

češće u Aškenazi Židova (hemofilija C);

Posttraumatska i perioperacijska krvarenja;

Dijagnoza se postavlja specifičnom pretragom;

Za liječenje krvarenja: koncentrat XI u plazmi ili svježe zamrznuta plazma, plus inhibicija fibrinolize aminokaproničnom kiselinom ili traneksaminskom kiselinom

Poluvijek faktora XI u plazmi = 50 h

produljen APTV

PT normalan

Faktor VIII ili IX

Nedostatak faktora VIII (hemofilija A)

Nedostatak faktora IX (hemofilija B)

X-vezano nasljeđivanje

Blago ili teško krvarenje u muškaraca, ovisno o razini faktora VIII ili IX

Za liječenje krvarenja: nadoknada nedostatnog faktora

Poluvijek faktora VIII u plazmi = 8–12 h

Poluvijek faktora IX u plazmi = 18–34 h

uredan APTV

produljen PV

Faktor VII

Autosomno recesivni, rijetki

dijagnosticira se specifičnom pretragom;

Za liječenje krvarenja: Rekombinantni aktivirani faktor VII ili koncentrat faktora VII dobiven iz plazme

Poluvijek faktora VII u plazmi = 4–6 h

produljen APTV

produljen PV

Faktor X, V ili protrombin

Autosomno recesivni, rijetki

Blaga do teška krvarenja

dijagnosticira se specifičnom pretragom

Za liječenje krvarenja zbog nedostatka faktora X ili protrombina:

  • Svježe smrznuta plazma

  • koncentrat protrombinskog kompleksa

  • koncentrat faktora X izveden iz plazme

Za liječenje krvarenja zbog manjka faktora V: svježe smrznuta plazma, sa ili bez koncentrata trombocita

Poluvijek faktora X u plazmi = 40–60 h

Poluvijek protrombina u plazmi = 3-4 dana

Poluvijek faktora V u plazmi = 36 h

U afibrinogenemiji (koncentracija fibrinogena < 10 mg / dl),PV i APTV ne pokazuju zgrušavanje jer se ne postižu minimalne polazne razine fibrina

U hipofibrinogenemiji (koncentracija fibrinogena 70-100 mg / dl), PV i APTV su često produljeni za nekoliko sekundi, trombinsko vrijeme je uvijek produljeno

fibrinogen

Teško krvarenje u afibrinogenemiji (homozigotno stanje)

Posttraumatska i perioperacijska krvarenja u hipofibrinogenemiji (heterozigoti);

Za liječenje akutnog krvarenja:

  • Krioprecipitat (sadrži fibrinogen, kao i kompleks VWF-faktor VIII i faktor XIII)

  • Svježe smrznuta plazma

  • koncentrat fibrinogena iz plazme

Poluvijek fibrinogena u plazmi = 2-4 dana

APTV i PV dugo

produljeno trobinsko vrijee (TV)

Disfibrinogenemija

Razne manifestacije (nema ili samo blago, posttraumatsko i perioperativno krvarenje, sklonost trombozi, dehiscencija rane)

Fibrinogen nizak u testu zgrušavanja, ali normalan u imunološkom testu

uredan APTV

PT normalan

uredno trombinsko vrijeme

liza ugruška u 5M ureji

Čimbenik XIII

Autosomno recesivni, rijetki

Slabo cijeljenje rana

Spontani pobačaj

Za liječenje akutnog krvarenja:

  • Koncentrat faktora XIII iz plazme

  • Lanac rekombinantnog faktora XIII A

  • Krioprecipitat (sadrži faktor XIII)

  • Svježe smrznuta plazma

Poluvijek faktora XIII u plazmi = 9-12 dana

uredni PV i APTV

Ubrzano vrijeme lize ugruška u 5M urei ili slanoj otopini

Nedostatak a2-antiplazmina

Ozbiljno krvarenje u homozigota

posttraumatska i perioperativna krvarenja;

Specifični testovi potrebni za potvrdu dijagnoze

Za liječenje krvarenja: Inhibicija prekomjerne fibrinolize korištenjem aminokapronske kiseline ili traneksaminske kiseline

Manjak faktora XI

Manjak faktora XI je rijedak u općoj populaciji, ali čest u potomaka europskih Židova (učestalost gena 5–9%). Krvarenje tipično nastaje u homozigota ili kombiniranih heterozigota nakon znatnih ozljeda (trauma, kirurški zahvat). Ne postoji jasna korelacija između razine faktora IX u plazmi i težine krvarenja.

Nedostatak alfa 2-antiplazmina

Teški nedostatak alfa 2-antiplazmina (koncentracija 1 - 3% od normale), glavnog fiziološkog inhibitora plazmina, može uzrokovati krvarenja uslijed slabe kontrole proteolize fibrinskih polimera posredovane plazminom. Dijagnoza počiva na specifičnoj analizi α2– antiplazmina. Za kontrolu i prevenciju krvarenja daju se ε–aminokapronska i traneksamična kiselina. Heterozigoti s razinama α2–antiplazmina 40 - 60% od normalnih mogu ponekad imati obilna krvarenja uslijed kirurškog zahvata ako je potaknuta znatna sekundarna fibrinoliza (npr. nakon otvorene prostatektomije).

Politika privatnosti