Opstruktivna uropatija je posljedica anatomske ili funkcionalne zapreke normalnom protoku mokraće koja može uzrokovati oštećenje funkcije bubrega (opstruktivna nefropatija). SImptomi opstruktivne uropatije najčešće su bolovi koji se šire po dermatomima Th11 do Th12 te poteškoće prilikom mokrenja (npr. otežano mokrenje, anurija, nikturija i/ili poliurija). Ukoliko je riječ o kroničnoj opstrukciji, simptomi će biti manje izraženi ili u potpunosti odsutni. Dijagnoza se postavlja temeljem rezultata dobivenih kateterizacijom mokraćnog mjehura, uretrocistoskopijom i slikovnim pretragama (ultrazvuk, CT, pijelografija). Ovisno o uzroku, liječenje može uključivati hitnu derivaciju urina, kirurški zahvat (npr. endoskopija, litotripsija), hormonsko liječenje ili kombinaciju navedenih.
Prevalencija opstruktivne uropatije kreće se između 5 na 10 000 do 5 slučajeva na 1 000 stanovnika. Ovo stanje pokazuje bimodalnu distribuciju, odnosno povećana učestalost zamijećena je u djetinjstvu i nakon 60. godine života. Opstruktivna uropatija u djetinjstvu najčešće je posljedica urođenih anomalija urinarnog trakta. Nakon djetinjstva incidencija se smanjuje, a nakon 60. godine života ponovno raste, najčešće zbog benigne hiperplazije prostate (BHP) i raka prostate. Ukupno gledajući, opstruktivna uropatija uzrokom je terminalnog bubrežnog zatajenja u 4% slučajeva. Hidronefroza je prisutna u 2 do 4% obduciranih pacijenata.
Etiologija
Uzroci opstruktivne uropatije
Mnogi su uzroci opstruktivne uropatije, koja može biti akutna ili kronična, djelomična ili potpuna te jednostrana ili obostrana (vidi tablicu Uzroci opstruktivne uropatije).
Najčešći uzroci razlikuju se ovisno o dobi:
Djeca: anatomske abnormalnosti (valvula stražnje uretre, suženje na ureterovezikalnom ili pijeloureteralnom spoju)
Mlađi odrasli: kamenci
Stariji odrasli: benigna hiperplazija prostate (BPH), rak prostate, retroperitonealni ili zdjelični tumori (uključujući i metastatske karcinome) i kamenci
Opstrukcija se može manifestirati na bilo kojoj razini mokraćnog sustava, od bubrežnih tubula (cilindri, kristali) do vanjskog ušća uretre. Proksimalno opstrukciji javlja se povećanje intraluminalnog tlaka, zastoj urina, razvoj infekcija mokraćnog sustava (UTI) te stvaranje kamenaca (koji mogu dodatno pogoršati ili uzrokovati opstrukciju). Opstrukcija je češća u muškaraca (najčešće zbog BHP), ali stečene i kongenitalne strikture uretre te stenoze vanjskog ušća uretre javljaju se i u muškaraca i u žena. Uretralna opstrukcija u žena može biti posljedica primarnog ili metastatskog tumora, radioterapije, kirurškog zahvata ili urološke instrumentacije (najčešće ponavljane dilatacije).
Uzroci opstruktivne uropatijeMjesto | Primjeri |
Anatomske abnormalnosti |
|---|
Mokraćni mjehur | Kontraktura vrata mokraćnog mjehura |
Mokraćovodi | Polip Striktura |
Uretra | Abnormalna prednja ili stražnja valvula Divertikul Ozljeda (npr. zbog frakture zdjelice ili "jahaće" ozljede) Stenoza vanjskog ušća uretre Parafimoza Fimoza Striktura (upalna, traumatska ili maligna) |
Ekstraluminalna kompresija |
|---|
Ženski reproduktivni sustav | Apsces Cista Gartnerovog kanala Trudnoća Tuboovarijski apsces Tumor (cerviksa, jajnika) Prolaps maternice |
Gastrointestinalni sustav | Apsces slijepog crijeva Crohnova bolest (zbog upale ili apscesa) Cista Apsces divertikula Tumor |
Genitourinarni sustav | Benigna hiperplazija prostate Periuretralni apsces ili apsces prostate Rak prostate |
Krvožilni sustav | Aberantne krvne žile Aneurizma Tromboflebitis ovarijalne vene u puerperiju Retrokavalni mokraćovod |
Retroperitoneum | Fibroza (idiopatska, kirurška, inducirana lijekovima) Hematom Limfocela Limfom Metastatski tumor (npr. dojke, prostate, testisa) Zdjelična lipomatoza Sarkoidoza Tuberkuloza |
Funkcionalni poremećaji |
|---|
Mokraćni mjehur | Disfunkcija vrata mokraćnog mjehura Lijekovima inducirana disfunkcija mokraćnog mjehura (npr. antikolinergicima) Poremećaj živčanog sustava koji uzrokuje neurogenu disfunkciju mokraćnog mjehura |
Mokraćovodi | Opstrukcija pijeloureteralnog ili vezikoureteralnog spoja |
Endoluminalna mehanička opstrukcija |
|---|
Bubrežna nakapnica ili mokraćovodi | Krvni ugrušak Gljivična nakupina Odljuštene bubrežne papile Urolitijaza Urotelni karcinom |
Bubrežni tubul | Kristali mokraćne kiseline |
Patofiziologija
Patofiziologija opstruktivne uropatije
U opstruktivnoj uropatiji, patohistološki se može utvrditi proširenje sabirnih kanalića i distalnih tubula te kronična atrofija tubula uz minimalna oštećenja glomerula. Dilatacija kanalnog sustava se najčešće javlja tek treći dan od početka opstrukcije, a razlog tomu je relativna neelastičnost kanalnog sustava. Opstruktivna uropatija bez dilatacije javlja se u slučajevima kada fibroza ili retroperitonealni tumor obuhvate kanalni sustav, kada je opstrukcija blaga te kod intrarenalno smještene nakapnice.
Opstruktivna nefropatija
Opstruktivna nefropatija označava bubrežnu disfunkciju (insuficijenciju bubrega, zatajenje bubrega ili tubulointersticijsko oštećenje) koja nastaje zbog opstrukcije mokraćnog sustava. Do opstruktivne nefropatije dolazi uslijed povećanja intratubularnog tlaka, lokalne ishemije i, vrlo često, infekcija mokraćnog sustava (IMS). Ukoliko je opstrukcija obostrana može doći do razvoja bubrežne insuficijencije. Do razvoja bubrežne insuficijencije u jednostranoj opstrukciji može doći zbog autonomnim živčanim sustavom uvjetovanim spazmom krvnih žila ili spazmom uretera na strani zdravog bubrega.
Vrijeme potrebno za razvoj ireverzibilnog bubrežnog oštećenja ovisi o mnogim čimbenicima i teško ga je predvidjeti. Stoga je vrlo važno opstrukciju mokraćnog sustava dijagnosticirati i liječiti što ranije.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi opstruktivne uropatije
Simptomi i znakovi opstruktivne uropatije ovise o visini i stupnju opstrukcije te o brzini nastanka opstrukcije.
Bol je uobičajena kada opstrukcija dovodi do akutnog proširenja mokraćnog mjehura, sabirnog sustava (tj. mokraćovoda, nakapnice i bubrežnih čašica) ili bubrežne kapsule. Opstrukcija na razini gornjeg dijela uretera i nakapnice uzrokuje bol u slabinskom području, dok se bol pri opstrukciji donjeg dijela uretera širi u ipsilateralni testis ili velike usne ženskih genitala. Bubrežna i ureteralna bol obično se projicira duž Th11 i Th12 dermatoma. Akutna kompletna opstrukcija uretera (npr. u slučaju ureterolitijaze) može uzrokovati jaku bol koja je često praćena mučninom i povraćanjem. Uslijed velikog opterećenja tekućinom (npr. zbog konzumacije alkohola i kofeina ili pak osmotske diureze potaknute primjenom intravenskog kontrastnog sredstva) može doći do širenja kanalnog sustava i boli ukoliko proizvodnja urina premaši mogućnost protoka kroz područje opstrukcije.
Bol uzrokovana parcijalnom ili kroničnom sporoprogredirajućom opstrukcijom (npr. u slučaju kongenitalne stenoze pijeloureteričnog spoja ili tumora zdjelice) najčešće je blaga, a ponekad i potpuno izostaje. Hidronefroza se ponekad može prezentirati kao palpabilna masa u slabinskom području, osobito u dojenčadi i male djece.
U slučaju jednostrane opstrukcije neće doći do smanjenja volumena urina osim ukoliko se ne radi o opstrukciji anatomski ili funkcionalno jedinog bubrega. Anurija je najčešće posljedica opstrukcije na razini mokraćnog mjehura ili uretre. Djelomična opstrukcija na toj razini može se klinički manifestirati otežanim izmokravanjem. U parcijalnoj opstrukciji diureza je normalna, a rijetko uvećana. Međutim, dugotrajna opstrukcija može dovesti do nefropatije, pri čemu bubreg gubi sposobnost koncentriranja urina i reapsorpcije natrija. To rezultira gubitkom tekućine i elektrolita, što se klinički manifestira simptomima poput poliurije i nokturije. Dugotrajna nefropatija može dovesti do razvoja hipertenzije.
Dizurija, piurija, urgencija i frekvencija, prenesena bubrežna i ureteralna bol, osjetljivost u predjelu kostovertebralnog kuta, povišena tjelesna temperatura, a ponekad i sepsa, simptomi su koji se javljaju u slučaju kada je opstruktivna uropatija komplicirana razvojem infekcije.
Dijagnoza
Dijagnoza opstruktivne uropatije
analiza mokraće, serumskih elektrolita, uree i kreatinina
kateterizacija mokraćnog mjehura ili ultrazvučna provjera volumena rezidualnog urina, ukoliko postoji sumnja na uretralnu opstrukciju potrebno je učiniti uretrocistoskopiju ili mikcijsku cistouretrografiju
slikovne metode za suspektne ureteralne ili proksimalnije opstrukcije te za dijagnozu hidronefroze bez jasnog uzroka opstrukcije
Opstruktivnu uropatiju potrebno je isključiti u pacijenata sa:
smanjenom diurezom ili anurijom
nejasnom renalnom insuficijencijom
boli koja upućuje na distenziju urinarnog trakta
izmjenama oligurije ili anurije s poliurijom
Anamneza bolesnika može upućivati na simptome povezane s benignom hiperplazijom prostate (BHP), karcinomima (npr. prostate, bubrega, uretera, mokraćnog mjehura, ginekološkim i kolorektalnim karcinomima) te urolitijazom. Rani početak liječenja povezan je s boljim ishodom za pacijenta, stoga je dijagnozu potrebno postaviti što je ranije moguće.
Treba učiniti analizu urina i biokemijsku analizu krvi (elektrolita, uree i kreatinina). Ovisno o simptomima i razini opstrukcije planiraju se daljnju dijagnostički postupci. Infekcija uz urinarnu opstrukciju zahtijeva hitnu dijagnostiku i liječenje.
Analiza urina u asimptomatskih pacijenata s kroničnom opstruktivnom uropatijom može biti uredna ili pokazati samo nekoliko cilindara, leukocita ili eritrocita. U slučaju uredne analiza urina, u bolesnika s akutnom bubrežnom ozljedom treba isključiti obostranu opstruktivnu nefropatiju.
Ako biokemijske analize krvi upućuju na renalnu insuficijenciju, najvjerojatnije je riječ o bilateralnoj i potpunoj opstrukciji. U bilateralnoj opstruktivnoj nefropatiji najčešće je prisutna i hiperkaliemija. Hiperkaliemija može nastati i uslijed renalne tubularne acidoze tipa 1 zbog smanjenog izlučivanja vodikovih iona i kalija u distalnim tubulima.
Klinička obrada suspektne opstrukcije uretre
U slučaju smanjene diureze, distenzije mokraćnog mjehura ili suprapubične boli potrebno je kateterizirati mokraćni mjehur. Ukoliko se nakon kateterizacije diureza normalizira ili ako postoje poteškoće pri postavljanju urinskog katetera može se postaviti sumnja na opstrukciju uretre (npr. zbog povećanja prostate, valvule stražnje uretre ili strikture uretre). U pacijenta koji ne može mokriti i kod kojeg se ne palpira mokraćni mjehur, potrebno je napraviti ultrazvuk kako bi se isključila opstrukcija. Rezidualni urin veći od 50 mL (kod starijih osoba nešto viši) može upućivati na opstrukciju. U tih pacijenata potrebno je učiniti uretrocistoskopiju, a u djece mikcijsku cistouretrografiju (vidi Slikovne dijagnostičke metode urogenitalnog sustava).
Mikcijska cistouretrografija (MCUG) je radiološka pretraga kojom možemo dijagnosticirati opstrukciju vrata mokraćnog mjehura i uretre, vezikouretralni refluks i volumen postmikcijskog rezidualnog urina. Ovu pretragu koristimo u dijagnostici anatomskih i kongenitalnih anomalija djece, no može se učiniti i u odraslih pacijenata sa sumnjom na strikturu uretre.
Ako nema simptoma koji bi upućivali na uretralnu opstrukciju te ako je cistoskopija i mikcijska cistouretrografija uredna, mjesto opstrukcije je najvjerojatnije na razini uretera ili proksimalnije.
Klinička obrada ureteralnih ili proksimalnijih opstrukcija
U svrhu određivanje mjesta opstrukcije koriste se različite slikovne dijagnostičke metode. Izbor dijagnostičke metode određuje se temeljem anamneze i kliničke slike.
Ultrazvuk abdomena UZV) je dijagnostička metoda izbora u većine bolesnika jer izbjegava moguće alergijske i toksične nuspojave kontrastnih sredstava te omogućuje procjenu eventualne atrofije bubrežnog parenhima. Uz pomoć ultrazvuka lako otkrivamo hidronefrozu. Međutim, stopa lažno pozitivnih nalaza procjenjuje se na čak 25% ako u dijagnostici koristimo samo minimalne kriterije (vizualizacija kanalnog sustava bubrega). S druge strane, u slučaju rane ili blage opstrukcije te u slučajevima kada retroperitonealna fibroza ili tumor obaviju kanalni sustav bubrega ili ureter, hidronefroza ne mora biti prisutna (lažno negativan nalaz).
Kompjuterizirana tomografija (CT) je dijagnostička metoda koju koristimo u evaluaciji opstruktivne nefropatije kada uzrok nije vidljiv ultrazvukom ili intravenskom urografijom. U dijagnostici ureterolitijaze, metoda izbora je CT bez kontrasta. CT urografija posebno je korisna u procjeni hematurije. Uz primjenu kontrasta povećava se osjetljivost za otkrivanje promjena poput tumora, ali se smanjuje osjetljivost za otkrivanje kamenaca. Reducirani bubrežni parenhim na nalazu CT-a upućuje na kroničnu opstrukciju.
Color Doppler ultrazvuk može već u prvim danima opstrukcije (dok se još nije razvila dilatacija kanalnog sustava), temeljem povećanog indeksa rezistencije upućivati na opstruktivnu uropatiju. Međutim, ova slikovna metoda ima ograničenu vrijednost u pretilih bolesnika i slučajevima obostrane opstrukcije.
Ekskrecijska urografija (kontrastna urografija, intravenska pijelografija [IVP], intravenska urografija [IVU]) uvelike je zamijenjena CT-om i magnetskom rezonancijom (s kontrastom ili bez njega). Međutim, kada CT ne može precizno odrediti razinu opstrukcije, a sumnja se na akutnu opstrukciju uzrokovanu kamencem, odljuštenom papilom ili krvnim ugruškom, možemo učiniti IVU ili retrogradnu ureteropijelografiju.
Antegradna ili retrogradna ureteropijelografija se kao dijagnostička metoda preporuča u bolesnika s azotemijom, kao zamjena za one pretrage koje uključuju intravensku primjenu kontrasta. Retrogradna ureteropijelografija izvodi se uz pomoć cistoskopa, dok je za antegradno snimanje potrebno perkutano uvesti kateter u pijelon. U pacijenata s intermitentnom opstrukcijom, pretragu treba izvoditi tijekom simptoma jer se u suprotnom opstrukcija može previdjeti.
Radionuklidna pretraga bubrega je metoda koja omogućuje otkrivanje opstrukcije bez primjene kontrastnog sredstva, no za njezinu izvedbu potrebna je bar dijelom očuvana bubrežna funkcija. Metoda prikazuje perfuziju bubrega i omogućuje procjenu funkcionalnog parenhima. Obzirom kako ovom metodom ne možemo precizno odrediti razinu opstrukcije, najčešće ju kombiniramo s dinamičkom scintigrafijom bubrega, osobito u procjeni hidronefroze kada opstrukcija nije jasno vidljiva drugim metodama.
Magnetska rezonancija (MRI) s ili bez primjene kontrasta koristi se kada je potrebno izbjeći izlaganje pacijenata ionizirajućem zračenju, primjerice kod male djece ili trudnica. Međutim, ova je metoda manje učinkovita u otkrivanju urolitijaze u usporedbi s ultrazvukom ili CT-om.
Klinička obrada hidronefroze bez vidljive opstrukcije
U pacijenata s hidronefrozom bez jasne opstrukcije, koji se prezentiraju s bolovima u leđima i/ili slabinama, nužno je provesti dijagnostičku obradu kako bismo potvrdili ili isključili uzročno posljedičnu vezu boli i opstrukcije. Dijagnostičku obradu je također potrebno provesti u pacijenata sa slučajno otkrivenom hidronefrozom.
Kod provođenja dinamičke scintigrafije bubrega daje se diuretik Henleove petlje (npr. furosemid 0.5 mg/kg i.v.) nakon čega slijedi scintigrafija bubrega. Kako bi diuretik mogao djelovati važno je da pacijent ima održanu bubrežnu funkciju. U opstrukciji, brzina ispiranja radionuklida odnosno kontrastnog sredstva je usporena. U opstrukciji je poluvijek eliminacije veći od 20 minuta (normalno je manji od 15 minuta). U slučajevima kada su rezultati scintigrafije negativni, a pacijent ima prisutne simptome, provodi se perfuzijski test (Whitaker-ov test) bubrega. Kateter se perkutano uvodi u prošireni pijelon te se kroz kateter pušta tekućina brzinom od 10 mL/min kako bi se simulirao protok mokraće i procijenila opstrukcija pod kontroliranim uvjetima.
Tijekom samog pregleda pacijent leži na trbuhu. Ako postoji opstruktivna uropatija, tada će, unatoč povećanoj diurezi uzrokovanoj primjenom diuretika, ispiranje radionuklida tijekom scintigrafije biti usporeno. Također će doći do daljnjeg širenja pijelona i povećanja intrarenalnog tlaka iznad 22 mmHg tijekom perfuzije.
Ukoliko se tijekom scintigrafije ili perfuzijskog testa javlja bol koja je slična onoj koju je pacijent imao i prije, tada se test smatra pozitivnim. Ako je perfuzijski test negativan, bolovi vjerojatno nisu bubrežnog porijekla. Lažno pozitivni i lažno negativni rezultati česti su kod primjene ovih dijagnostičkih metoda.
Prognoza
Prognoza opstruktivne uropatije
Za većinu opstrukcija važna je rana dijagnoza i korekcija jer odgađanje liječenja može dovesti do ireverzibilnog oštećenja bubrega. Na brzinu nastupa nefropatije i njenu reverzibilnost najviše utječu sam uzrok opstrukcije, prisutnosti infekcije mokraćnog sustava te stupanj i trajanje opstrukcije. Akutna bubrežna ozljeda nastala zbog ureterolitijaze najčešće je reverzibilna i pravovremenim liječenjem može se očekivati potpuni oporavak bubrežne funkcije. Kod kronične i progresivne opstruktivne uropatije, bubrežna ozljeda je najčešće ireverzibilna. Prognoza je lošija ako se konkomitantna infekcija mokraćnog sustava ne liječi.
Liječenje
Liječenje opstruktivne uropatije
Opstrukcija se može riješiti kirurškim zahvatom, endoskopskim postupcima i lijekovima (npr. hormonska terapija karcinoma prostate). U slučaju oštećenja bubrežne bubrežne funkcije, infekcije ili jakih bolova indicirana je hitna derivacija urina. Opstrukcija na razini donjeg urotrakta zahtijeva kateterizaciju mokraćnog mjehura, a ponekad i proksimalniju drenažu. Ureteralni kateter može se postaviti u pacijenata kojima je potrebna akutna ili dugotrajna drenaža.
Privremena drenaža putem perkutane nefrostome dolazi u obzir kod teških oblika opstruktivne uropatije, infekcije mokraćnih puteva ili kamenca.
Urgentno zbrinjavanje urinarnih infekcija i bubrežnog zatajenja je imperativ.
Kirurško liječenje dolazi u obzir u pacijenata s hidronefrozom nepoznatog uzroka kod kojih je prisutna bol ili imaju pozitivan nalaz dinamičke scintigrafije bubrega. U asimptomatskih pacijenata s negativnom dinamičkom scintigrafijom i u pacijenata s pozitivnom dinamičkom scintigrafijom, ali urednom bubrežnom funkcijom, liječenje nije indicirano.
Ključne točke
najčešći uzrok opstruktivne uropatije u djece su kongenitalne anomalije, u mladih odraslih osoba kamenci dok je u starijih muškaraca najčešći uzrok benigna hiperplazija prostate.
ukoliko se opstruktivna uropatija ne liječi može doći do bubrežne insuficijencije i razvoja infekcije
bol nastaje uslijed distenzije organa mokraćnog sustava; ako se opstrukcija nalazi u gornjem dijelu mokraćnog sustava bol se najčešće projicira u slabinskom području, dok se kod distenzije mokraćnog mjehura bol javlja u donjem dijelu trbuha, testisima ili velikim usnama
na opstruktivnu uropatiju treba posumnjati u pacijenata s neobjašnjivom renalnom insuficijencijom, smanjenom diurezom, bolovima sugestivnim za opstrukciju ili izmjeničnom oligurijom/anurijom i poliurijom
kod sumnje na opstrukciju donjeg mokraćnog sustava potrebno je kateterizirati mokraćni mjehur, a potom razmotriti nužnost cistoskopije i mikcijske cistouretrografije
kod sumnje na opstrukciju gornjeg mokraćnog sustava potrebno je učiniti slikovne dijagnostičke pretrage (UZV abdomena, CT, color Doppler UZV, intravensku urografiju ili MRI)
nužno je što prije ukloniti opstrukciju urotrakta, pogotovo u pacijenata s infekcijom mokraćnog sustava