Transplantati mogu biti

• Pacijentovog vlastitog tkiva (autografti, npr. kosti, koštane srži i presadci kože)

• Genetska identična (singenični [između jednojajčanih blizanaca]) tkiva donora (izografti)

• Genetska različita tkiva davatelja (alografti ili homografti)

• Rijetko, presadci iz različitih vrsta (ksenografti ili heterografti)

Transplantirana tkiva mogu biti

• Stanice (kao transplantati hematopoetskih matičnih stanica [HSC, prema engl. haematopoietic stem cells], transplantati limfocita i transplantacija stanice otočića gušterače)

• Dijelovi ili segmenti organa (kao jetreni ili plućni lobarni transplantati i presadci kože)

• Cijeli organi (kao kod transplantata srca ili bubrega)

• Tkiva (npr. presadak kompozitne tkive, rožnice)

Tkiva se mogu presaditi na uobičajeno anatomsko mjesto (ortotopno; npr. transplantat srca) ili neuobičajeno mjesto (heterotopno; npr. transplantacija bubrega u ilijačnu jamu).

Gotovo uvijek, transplantacija se radi kako bi se zamijenio potpuno bolesni organ, čime se vraća funkcija tog organa i poboljšava preživljavanje pacijenta. Međutim, neki zahvati (npr. transplantacija ruke, grkljana, jezika ili lica) mogu poboljšati kvalitetu života, ali ne poboljšavaju preživljavanje i imaju značajne rizike povezane samom operacijom i imunosupresijom. Ovi postupci su u ranoj eksperimentalnoj fazi.

Uz rijetke izuzetke, u kliničkoj transplantaciji koriste se alotransplantati živih srodnika, živih nesrodnih ili mrtvih davatelja. Živi davatelji se uglavnom koriste za transplantaciju bubrega i matičnih stanica koštane srži, te manje učestalo za segmentalnu transplantaciju jetre i rijetko za transplantaciju gušterače i pluća. Korištenje organa umirućih davatelja pomoglo je smanjiti razliku između potražnje i ponude organa; međutim, potražnja je još uvijek daleko veća od ponude, a broj pacijenata koji čekaju na transplantaciju organa i dalje raste.

Odbacivanje presatka i bolest presatka protiv primatelja

Svi primaoci alografta imaju rizik za odbacivanje presatka; imunosni sustav primatelja prepoznaje presadak kao nešto strano i nastoji ga uništiti. Primatelji presatka koji sadrže imunosne stanice (osobito koštane srži, crijeva i jetre) su pod rizikom od bolesti presatka protiv primatelja (prema engl. graft–versus–host disease). Rizik od ovih komplikacija je značajno umanjen predtransplantacijskim probirom i imunosupresivnom terapijom tijekom i nakon transplantacije.

Dodjela organa

Dodjela nekih organa ovisi o težini bolesti (jetra, srce), a drugih o težini bolesti, vremenu na listi čekanja ili oboje (bubreg, pluća, crijeva).

U SAD–u i Portoriku, organi se najprije raspodjeljuju između 12 zemljopisnih regija, a potom među lokalnim organizacijama za nabavu organa. Ukoliko nema odgovarajućeg primatelja unutar prve regije, organi se raspodjeljuju primateljima iz drugih regija. U tijeku je pokušaj preraspodjele geografskih područja, možda čak i njihovo smanjenje na 4 regije, u pokušaju poboljšanja pravednosti u raspodjeli organa.

Predtransplantacijski probir

Prije nego što se uzme u obzir rizik i trošak transplantacije teško pronađenih organa medicinski timovi rade probir potencijalnih primatelja na medicinske i nemedicinske čimbenika koji mogu utjecati na vjerojatnost uspjeha.

Tkivna kompatibilnost

U predtransplantacijskom probiru, primatelji i davatelji se testiraju za

• Humani leukocitni antigen (HLA-i, koji se nazivaju i glavnim kompleksom tkivne podudarnosti [MHC, prema engl. major histocompatibility complex])

• ABO antigene

Primatelji se testiraju za

• Presenzitizacija na antigene davatelja

Tipizacija HLA tkiva najvažnija je za sljedeće:

• Transplantacija bubrega

• Najčešći tipovi transplantacije HSC

Transplantacija sljedećeg se obično odvija hitno, često prije nego što je moguće učiniti tipizaciju HLA tkiva, te je uloga podudaranja za ove organe manje utvrđena.

• Srce

• Jetra

• Gušterača

• Pluća

HLA tipizacija tkiva periferne krvi ili limfnih čvorova se koristi za uspoređivanje najvažnijih poznatih determinanti tkivne podudarnosti davatelja i primatelja. Više od 1250 alela određuje 6 HLA antigena (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), tako da je podudaranje izazov; npr., u SAD-u, samo 2 od 6 antigena u prosjeku se podudaraju u davatelja bubrega i primatelja. Podudaranje što je više moguće HLA antigena značajno poboljšava funkcionalno preživljavanje presatka iz živog srodnog bubrega i davatelja koštane srži; HLA podudaranje presatka od nesrodnih davatelja također poboljšava preživljavanje, iako mnogo manje, jer ima više neotkrivenih razlika tkivne podudarnosti. Bolja imunosupresivna terapija je proširila podobnost za transplantaciju; HLA nepodudaranje više neće automatski diskvalificirati pacijenata za transplantaciju jer je imunosupresivna terapija postala učinkovitija.

ABO podudarnost i HLA podudarnost su važne za preživljavanje presatka. ABO nepodudarnost može biti uzrok hiperakutnog odbacivanja jako prokrvljenih organa (npr. bubreg, srce) koji imaju ABO antigene na površini endotela. Prethodna senzitizacija na HLA i ABO antigene proizlazi od ranijih transfuzija krvi, transplantacije ili trudnoće i može se utvrditi serološkim testovima ili češće limfocitotoksičnim testom koji se izvodi miješanjem seruma primatelja i limfocita davatelja u prisustvu komplementa. Pozitivno križno podudaranje pokazuje da serum primatelja sadrži protutijela usmjerenih protiv ABO ili HLA klase I antigena u davatelja; to je apsolutna kontraindikacija za transplantaciju, osim možda u dojenčadi (do dobi od 14 mj), koja još nisu proizvela izohemaglutinine.

Visoke doze intravenskih imunoglobulina i izmjena plazme su se koristili kako bi smanjili proizvodnju HLA protutijela i olakšali transplantaciju kada nije dostupan presadak koji se bolje podudara. Troškovi su visoki, ali srednjoročni ishodi su ohrabrujući i čine se slični kao kod nesenzitiziranih pacijenata.

Čak i negativno križno podudaranje ne jamči sigurnost; kada su ABO antigeni podudarni, ali ne identični (npr. davatelj krvne grupe O, a primatelj krvne grupe A, B ili AB), moguća komplikacija je hemoliza zbog stvaranja protutijela od strane transplantiranih (putničkih) limfocita davatelja.

Iako podudaranje za HLA i ABO antigene općenito poboljšava preživljenje presatka, pacijenti koji nisu bijele rase su u nepovoljnijem položaju.

• Davanje organa je manje učestalo među ne-bijelcima, a time je broj potencijalnih ne-bijelih davatelja ograničen.

• Završni stadij bolesti bubrega je češći među crncima, a time je u toj populaciji i veća potreba za organima.

• Pacijenti koji nisu bijele rase mogu imati različite HLA polimorfizme od bijelih davatelja, višu stopu presenzitizacije HLA antigena i veću učestalost krvnih grupa O i B.

Infekcija

Izloženost uobičajenih zaraznih patogena kod davatelja i primatelja i aktivna kao i latentna infekcija moraju biti otkrivene prije transplantacije kako bi se smanjio rizik od prijenosa infekcije od davatelja i rizik od pogoršanja ili ponovnog aktiviranja postojeće infekcije kod primatelja (zbog korištenja imunosupresiva).

Ovaj probir obično uključuje anamnezu te testove za citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), herpes simpleks virus (HSV), varicella-zoster virus (VZV), hepatitis B i C viruse, HIV, virus Zapadnog Nila (ako se sumnja na izloženost) i Mycobacterium tuberculosis (TBC). Pozitivni nalaz može zahtijevati posttransplantacijsku protuvirusnu terapiju (npr. za CMV infekciju ili za hepatitis B) ili može predstavljati kontraindikaciju za transplantaciju sve dok se infekcija ne stavi pod kontrolu (npr. ukoliko se otkrije HIV).

Kontraindikacije za transplantaciju

Apsolutne kontraindikacije transplantacije uključuju sljedeće:

• Aktivne infekcije, osim moguću infekciju kod primatelja, ako je ograničena na organ koji će se zamijeniti (npr. apscesa jetre)

• Rak (osim hepatocelularnog karcinoma ograničenog na jetru i određenih neuroendokrinih tumora kod primatelja)

• Pozitivno križno podudaranje identificirano limfocitotoksičnim testiranjem

Relativne kontraindikacije uključuju sljedeće:

• Dob > 65

• Loš funkcionalni ili nutritivni status (uključujući tešku pretilost)

• HIV infekcija

• Multiorganska insuficijencija

Psihološki i socijalni čimbenici također igraju važnu ulogu u uspjehu transplantacije. Na primjer za ljude koji zloupotrebljavaju drogu ili koji su psihički nestabilni je manje vjerojatno da će se čvrsto pridržavati potrebnom cjeloživotnom režimu terapije i kontrola.

Uvjeti prihvaćanja pacijenata s relativnim kontraindikacijama se razlikuju među medicinskim centrima. Imunosupresivi se dobro toleriraju i učinkoviti su u transplantiranih HIV pozitivnih primatelja.

Posttransplantacijska imunosupresija

Imunosupresivi kontroliraju odbacivanje presatka i primarno su zaslužni za uspješnost transplantacije (vidi tablicu Imunosupresivi koji se koriste za liječenje odbacivanja presatka). Međutim, oni suprimiraju sve imunosne odgovore i uzrok su brojnim posttransplantacijskim komplikacijama, uključujući razvoj karcinoma, pogoršanje kardiovaskularnih bolesti i čak smrti uzrokovane snažnim infekcijama.

Imunosupresivi se uobičajeno moraju uzimati dugo nakon transplantacije, ali se inicijalno visoke doze mogu smanjivati nekoliko tjedana nakon zahvata, te se trajno može nastavljati s niskim dozama ukoliko ne dođe do odbacivanja. Daljnje smanjenje doza imunosupresiva dugo vremena nakon transplantacije kao i protokoli za induciranje tolerancije doniranih organa su predmet kliničkih istraživanja.

Kortikosteroidi

U vrijeme transplantacije obično se primjenjuju u visokoj dozi, koja se potom postupno smanjuje do doze održavanja koja se primjenjuje trajno. Nekoliko mjeseci nakon transplantacije, kortikosteroidi se mogu davati svaki drugi dan; ovaj režim prevenira utjecaj kortikosteroida na ograničenje rasta kod djece. Ukoliko dođe do odbacivanja, ponovno se uvode visoke doze.

Razvijaju se režimi koji smanjuju potrebu za kortikosteroidima (režimi štednje steroida).

Inhibitori kalcineurina (CNI)

Ovi lijekovi (ciklosporin, takrolimus) blokiraju transkripcijske procese u T stanicama koji su nužni za stvaranje citokina te na taj način selektivno inhibiraju proliferaciju i aktivaciju T stanica.

Ciklosporin je lijek koji se najčešće koristi kod transplantacije srca i pluća. Može se primijeniti sam, ali se uobičajeno koristi zajedno s drugim lijekovima (npr. azatioprin, prednizon), te se tako može koristiti u nižoj, manje toksičnoj dozi. Početna doza se nedugo nakon transplantacije smanjuje do doze održavanja. Lijek se metabolizira putem enzima citokrom P–450 3A te je njegova razina u krvi pod utjecajem brojnih drugih lijekova

Najopasnija nuspojava ovisna o doziranju kod ciklosporina je nefrotoksičnost; ciklosporin uzrokuje vazokonstrikciju aferentnih (preglomerularnih) arteriola s posljedičnim oštećenjem glomerularnog aparata, otpornom hipoperfuzijom glomerula i naposljetku kroničnim bubrežnim zatajenjem. Osim toga, limfomi B stanica i poliklonalna limfoproliferacija B stanica su češće u pacijenata koji primaju visoke doze ciklosporina ili kombinaciju ciklosporina i drugih imunosupresiva usmjerenih protiv T stanica, što je vjerojatno povezano s EBV infekcijom. Ostale nuspojave uključuju diabetes, hepatotoksičnost, giht s tofima, otpornu hipertenziju, neurotoksičnost (uključujući tremor), povećanu incidencija drugih tumora te manje teške pojave (npr. hipertrofija gingive, hirzutizam, hipertrihoza) Učinkovitost i toksičnost ne koreliraju s razinom ciklosporina u serumu.

Takrolimus je lijek koji se najčešće koristi kod transplantacije bubrega, jetre, gušterače i tankog crijeva. S primjenom takrolimusa se može započeti u vrijeme transplantacije ili nakon zahvata. Doziranje treba prilagoditi ovisno o razini lijeka u krvi što je pod utjecajem interakcija s istim lijekovima kao što je navedeno i za ciklosporin. Takrolimus može biti od koristi u slučajevima kad je ciklosporin neučinkovit ili kad uzrokuje nepodnošljive nuspojave.

Nuspojave takrolimusa su slične onima kao i kod ciklosporina osim što je takrolimus skloniji izazivanju dijabetesa; hipertrofija gingiva i hirzutizam su manje učestali. Čini se da se u pacijenata koji uzimaju takrolimus češće javljaju limfoproliferativni poremećaji, čak i samo nekoliko tjedana nakon transplantacije, a neki se mogu djelomično ili u potpunosti razriješiti kada se prestane s lijekom. Ako se pojave limfoproliferativni poremećaji, treba se prestati davati takrolimus i zamijeniti ga ciklosporinom ili nekim drugim imunosupresivom.

Inhibitori metabolizma purina

Primjeri su azatioprin i mikofenolat mofetil.

Azatioprin je antimetabolit koji se uobičajeno počinje primjenjivati u vrijeme transplantacije. Većina pacijenata ga trajno dobro podnosi. Najozbiljnije nuspojave su depresija koštane srži i rijetko hepatitis. Sistemska reakcija hiperosjetljivosti pojavljuje se u >5% pacijenata. Azatioprin se često koristi zajedno s malim dozama inhibitora kalcineurina.

Mikofenolat mofetil (MMF) je prolijek koji se metabolizira u mikofenolatnu kiselinu koja reverzibilno inhibira inozin monofosfat dehidrogenazu, enzim koji je dio puta gvaninskih nukleotida i bez kojeg nema proliferacije limfocita. MMF se primjenjuje uz ciklosporin (ili takrolimus) i kortikosteroide kod pacijenanta s transplantacijom bubrega, srca ili jetre. Najčešće nuspojave su leukopenija, mučnina, povraćanje i proljev. Zamijenio je primjenu azatioprina u većini transplantacija.

Rapamicin

Ovi lijekovi (sirolimus, everolimus) blokiraju ključnu regulacijsku kinazu (cilj rapamicina kod sisavca [mTOR]) u limfocitima, što dovodi do zaustavljanja staničnog ciklusa i inhibicije odgovora limfocita na stimulaciju citokinima.

Sirolimus se uglavnom primjenjuje uz ciklosporin i kortikosteroide i od najveće je korist za pacijente s bubrežnom zatajenjem. Nuspojave su hiperlipidemija, intersticijski pneumonitis, edem noge, smanjeno cijeljenje rana te depresija koštane srži s leukopenijom, trombocitopenijom i anemijom.

Everolimus se primjenjuje u prevenciji odbacivanja transplantata bubrega i jetre. Nuspojave su slične kao kod primjene sirolimusa.

Imunosupresivni imunoglobulini

Primjeri su

• Antilimfocitni globulin (ALG)

• Antitimocitni globulin (ATG)

Obje su frakcije životinjskog antiseruma usmjerenog protiv ljudskih stanica: limfocita (ALG) i stanica timusa (ATG). ALG i ATG suprimiraju staničnu imunost dok humoralna imunost ostaje sačuvana. Koriste se zajedno s drugim imunosupresivima čime je omogućeno da se ti drugi lijekovi primjenjuju u nižim, manje toksičnim dozama. Korištenje ALG ili ATG za kontrolu akutne epizode odbacivanja poboljšava stopu preživljavanje presatka; korištenje u vrijeme transplantacije može smanjiti učestalost odbacivanja i dozvoljavaju kasniji početak terapije s CNI, čime se smanjuje toksičnost.

Primjena visoko pročišćenih serumskih frakcija je u velikoj mjeri smanjila incidenciju nuspojava (npr. anafilaksije, serumske bolesti, glomerulonefritisa induciranog kompleksom antigen-protutijelo).

Monoklonska protutijela (mAb):

mAb-a usmjerena protiv T stanica pružaju višu koncentraciju anti–T-staničnih protutijela i manje beznačajnih serumskih proteina u odnosu na ALG i ATG.

Monoklonska protutijela na receptora IL-2 inhibiraju proliferaciju T stanica zaustavljajući učinak IL–2, kojeg izlučuju aktivirane T stanice. Baziliksimab, humanizirano protutijelo na receptora IL-2 se koristi za liječenje akutnog odbacivanja transplantata bubrega, jetre i tankog crijeva; također se koristi kao dodatna imunosupresivna terapija u vrijeme transplantacije. Jedine prijavljene nuspojave su anafilaksija, ali se ne može isključiti veći rizik za limfoproliferativne poremećaje.

Ostali lijekovi

Belatacept, drugo protutijelo koje inhibira kostimulacijske puteve T stanica se takožer može koristiti kod primatelja transplantata bubrega. Međutim, izgleda da je uz tu terapiju povećana incidencija progresivne multifokalne leukoencefalopatije, smrtonosnog poremećaja CŽS-a, te virusnih infekcija. Drugi problem je posttransplantacijski limfoproliferativni poremećaj.

Zračenje

Zračenje presatka, lokalnog tkiva primatelja ili oboje, se mogu primijeniti u liječenju odbacivanja transplantata bubrega kada je drugo liječenje (npr. kortikosteroidi i ATG) neučinkovito. Zračenje cjelokupnog limfnog tkiva je eksperimentalno, ali čini se da sigurno suprimira stanični imunitet, najprije stimulacijom supresorskih T stanica, a potom možda klonskom delecijom stanica koje reagiraju na specifični antigen. Međutim, budući da su imunosupresivi sada toliko učinkoviti, potreba za zračenjem je izuzetno rijetka.

Terapije budućnosti

Traže se protokoli i lijekovi koji bi inducirali specifičnu toleranciju antigena presatka bez supresije drugih imunosnih odgovora. Dvije strategije su obećavajuće:

• Blokada kostimulacijskih putova T stanica primjenom antigena udruženog citotoksičnog T limfocita 4 (CTLA–4, prema engl. cytotoxic T lymphocyte–associated antigen) i IgG1 fuzijskog proteina

• Indukcija kimerizma (koegzistencije imunosnih stanica primatelja i davatelja pri čemu se tkivo presatka prepoznaje kao vlastite) primjenom nemijeloablativnog predtransplantacijskog liječenja (npr. ciklofosfamidom, zračenjem timusa, ATG-om i ciklosporinom) koje inducira prolaznu depleciju T stanica, usađivanje matičnih stanica davatelja, te naknadnu toleranciju transplantata solidnog organa od istog davatelja (istražuje se).

Posttransplantacijske komplikacije

Komplikacije uključuju sljedeće:

• Odbacivanje

• Infekcija

• Bubrežna insuficijencija

• Karcinom

• Ateroskleroza

Odbacivanje

Odbacivanje solidnih organa može biti hiperakutno, ubrzano, akutno i kronično (kasno). Te kategorije se mogu razlikovati patohistološki i otprilike u vrijeme početka. Simptomi se razlikuju po organu (vidi tablicu Znakovi odbacivanja transplantata prema kategorijama)

Hiperakutno odbacivanje ima sljedeća svojstva:

• Pojavljuje se u roku od 48 sati od transplantacije

• Uzrokovano je već postojećim protutijelima koja fiksiraju komplement na antigene presatka (presenzitizacija)

• Karakterizirano je trombozom malih krvnih žila i infarktom presatka.

Postalo je rijetko (1%) zahvaljujući unapređenju predtransplantacijskog probira. Jedino učinkovito liječenje je uklanjanje presatka.

Ubrzano odbacivanje ima sljedeća svojstva:

• Pojavljuje se 3 do 5 dana nakon transplantacije

• Uzrokovano već postojećim protutijelima koja fiksiraju nekomplementa na antigene presatka

• Histopatološki je karakterizirano staničnim infiltratom, sa ili bez vaskularnih promjena.

Ubrzano odbacivanje je također rijetko. Liječi se visokim pulsnim dozama kortikosteroida ili, ukoliko su prisutne vaskularne promjene, antilimfocitnim preparatima. Plazmafereza koja može brže uklanjati cirkulirajuća protutijela se primjenjivala s određenim uspjehom.

Akutno odbacivanje je uništenje presatka nakon transplantacije i ima sljedeća svojstva:

• Pojavljuje se kasnije, oko 5 dana nakon transplantacije (jer za razliku od hiperakutnog i ubrzanog odbacivanja, akutno odbacivanje je posredovano de novo odgovorom T stanica protiv presatka, a ne prethodno postojećim protutijelima)

• Uzrokovano je odgođenom reakcijom preosjetljivosti posredovan T stanicama na antigene tkivne podudarnosti alografta.

• Karakteriziraju ga mononuklearni stanični infiltrati s različitim stupnjevima krvarenja, edema i nekroze, ali je vaskularna integritet obično održan (iako izleda da je vaskularni endotel primarni cilj)

Akutno odbacivanje odgovorno je za otprilike polovicu svih slučaja odbacivanja koji se dogode unutar 10 godina. Akutno odbacivanje se često zaustavlja intenziviranjem imunosupresivne terapije (npr. pulsnim dozama kortikosteroida, ALG ili oboje). Nakon zaustavljanja odbacivanja teško oštećeni dijelovi presatka cijele fibrozom, dok ostatak transplantata funkcionira normalno. Doze imunosupresiva se mogu smanjiti na vrlo niske razine te transplantat može preživjeti još dugo vremena.

Kronično odbacivanje je disfunkcija presatka, često bez vrućice. Ima sljedeća svojstva:

• Obično se javlja mjesecima do godinama nakon transplantacije, ali ponekad u roku od nekoliko tjedana

• Uzroci su mnogobrojni, uključujući rano odbacivanje posredovano protutijelima, perioperativnu ishemiju i reperfuzijsko oštećenje, toksičnost lijekova, infekcije i vaskularne čimbenike (npr. hipertenzija, hiperlipidemija).

• Karakterizira ga patološka proliferacija neointime koja se sastoji od glatkih mišićnih stanica i izvanstaničnog matriksa (transplantacijska ateroskleroza) koja postupno okludira lumen žile, što dovodi do ishemije i fibroze presatka.

Kronično odbacivanje je odgovorno za većinu od polovice preostalih slučaja odbacivanja. Kronično odbacivanje podmuklo napreduje unatoč imunosupresivnoj terapiji; ne postoji utvrđena terapija. Objavljeno je da takrolimus kontrolira kronično odbacivanje jetre u nekoliko pacijenata.

Infekcija

Transplantirani pacijenti postaju osjetljivi na infekcije zbog

• Primjene imunosupresiva

• Sekundarne imunodeficijencije koja prati zatajenje organa

• Kirurški zahvat

Rijetko je transplantirani organ izvor infekcije (npr. CMV).

Najčešće se očituje vrućicom, često bez lokalnih znakova. Vrućica može također biti simptom akutnog odbacivanja, ali je tada obično praćena znakovima disfunkcije presatka. Ako su ti znakovi odsutni, pristup je sličan onom za ostale vrućica nepoznatnog podrijetla (FUO, prema engl. fever of unknown origin); vrijeme simptoma i znakova nakon transplantacije pomaže suziti diferencijalnu dijagnozu.

Unutar prvog mjeseca nakon transplantacije većina infekcija je uzrokovana istim stečenim bolničkim bakterijama i gljivicama koji inficiraju druge kirurške pacijente (npr. Pseudomonas uzrokuje pneumoniju, gram–pozitivne bakterije uzrokuju infekciju rane). Najveći problem ranih infekcija je taj da mikroorganizmi mogu inficirati presadak ili mjesta vaskularne opskrbe na šavovima, uzrokujući mikotične aneurizme ili dehiscenciju.

Oportunističke infekcije se javljaju 1 do 6 mjeseci nakon transplantacije (za liječenje, vidi druga poglavlja u priručniku). Infekcije mogu biti bakterijske (npr. listerioza, nokardioza), virusne (npr. zbog BK virusa, CMV, EBV, VZV ili hepatitis B ili C virus), gljivične (npr. aspergiloza, kriptokokoza, infekcija Pneumocystis jiroveci) ili parazitske (npr. strongiloidijaza, toksoplazmoza, tripanosomijaza, leišmanijaza). Povijesno, mnoge od tih infekcija su povezane s upotrebom visokih doza kortikosteroida.

U oko 80% pacijenata rizik od infekcije se vraća na uobičajeni nakon 6 mjeseci. U oko 10% razviju se komplikacije ranih infekcija, kao što su virusna infekcija presatka, metastatska infekcija (npr. CMV retinitis, kolitis) ili karcinom induciran virusima (npr. hepatitis i naknadni hepatocelularni karcinom, humani papiloma virus i bazocelularni karcinom). Kod ostalih dolazi do kroničnog odbacivanja što zahtijeva visoke doze imunosupresiva (5–10%) te trajno ostaju pod visokim rizikom od oportunističkih infekcija. Rizik od infekcije se razlikuje ovisno o vrsti primljenog presatka i najmanji je za primatelje alografta bubrega, a najviši kod primatelja transplantata jetre i pluća.

Nakon transplantacije većini pacijenata se daju antimikrobna sredstva kako bi se smanjio rizik od infekcije. Izbor lijeka ovisi o individualnom riziku i vrsti transplantacije; režimi profilakse uključuju trimetoprim/sulfametoksazol 80/400 mg jednom per os jednom/dan kroz 4 do 12 mj kako bi se spriječile infekcije P. jirovecii ili radi spriječavanja infekcija urinarnog trakta u pacijenata s transplantiranim bubregom. Neutropeničnim pacijentima se ponekad daju kinolonski antibiotici (npr. levofloksacin 500 mg po ili IV jednom/dan) radi sprječavanja infekcija gram–negativnim organizmima. Često se pacijenti liječe profilaksom s ganciklovirom ili aciklovirom jer se CMV i druge virusne infekcije javljaju češće u prvim mjesecima nakon transplantacije, kada su doze imunosupresiva najviše. Doze koje se daju ovise o funkciji bubrega pacijenata.

Primjena inaktiviranih cjepiva nakon transplantacije je sigurna. Rizici kod živih atenuiranih cjepiva se moraju uravnotežiti s njihovom potencijalnom koristi, jer su infekcija koja se klinički očituje i pogoršanje odbacivanja kod imunosupresivnih pacijenata moguće čak i ako su razine imunosupresiva u krvi niske.

Poremećaji bubrežne funkcije

Brzina glomerularne filtracije (GFR, prema engl. glomerular filtration rate) se u 15 do 20% pacijenata smanjuje za 30 do 50% unutar 6 mj nakon transplantacije solidnih organa. vi pacijenti obično razvijaju i hipertenziju. Incidencija je najviša kod primatelje transplantata tankog crijeva (21%) jer su kod njih za održanje presatka potrebne visoke razine imunosupresiva u krvi (obično inhibitori kalcineurina [CNI, prema engl. calcineurin inhibitor]). Incidencija je najniža kod primatelja transplanata srce-pluća (7%). Najvažniji čimbenici su nefrotoksični i dijabetogeni učinci inhibitora kalcineurina, ali također i perioperativno oštećenje bubrega, zatajenje bubrega prije transplantacije te primjena drugih nefrotoksičnih lijekova.

Nakon početnog pada, GFR se obično stabilizira ili se smanjuje sporije; ipak, rizik smrtnosti četiri puta se poveća u pacijenata koji napreduju do terminalnog stadija bubrežne bolesti koja zahtijeva dijalizu, osim ako se naknadno učini transplantacija bubrega. Zatajenje bubrega nakon transplantacije je moguće prevenirati ranim ukidanjem CNI-i, ali minimalna sigurna doza nije definirana.

Rak

Dugotrajna imunosupresija povećava incidenciju tumora induciranih virusima, posebno planocelularnog i bazocelularnog karcinoma, limfoproliferativnih poremećaja (uglavnom B staničnih ne–Hodgkinovih limfoma), anogenitalnog (uključujući karcinom vrata maternice) i orofaringealnog karcinoma i Kaposijevog sarkoma.

Liječenje je slično kao i kod karcinoma neimunosupresivnih pacijenata, obično imunosupresivnu terapiju nije potrebno smanjiti niti prekinuti kad se radi o tumoru niskog stupnja, ali se preporučuje kod agresivnijih tumora i limfoma. Konkretno, liječenje antagonistima metabolizma purina (azatioprin, mikofenolat mofetil) se zaustavlja, a takrolimus se zaustavlja ako se razvije limfoproliferativni poremećaj.

Druge komplikacije

Osteoporoza se može razviti u pacijenata koji su pod rizikom od osteoporoze prije transplantacije (npr. zbog smanjene fizičke aktivnosti, korištenje duhana i/ili alkohola ili već postojeće bubrežne bolesti) jer imunosupresivi (osobito kortikosteroidi i CNI-i) povećavaju koštanu resorpciju. Iako njihova primjena nije rutinska, vitamin D, bisfosfonati ili drugi antiresorptivni lijekovi mogu biti od koristi u prevenciji osteoporoze nakon transplantacije.

Zaostajanje u rastu, prvenstveno kao posljedica kronične primjene kortikosteroida od važnosti je u dječjoj dobi. Zaostajanje u rastu se može ublažiti postupnim smanjivanjem kortikosteroida do minimalne doze koja ne dovodi do odbacivanja transplantata.

Ateroskleroza može rezultirati iz hiperlipidemije zbog korištenja CNI-i, rapamicina (sirolimus, everolimus) ili kortikosteroida; to se obično događa u pacijenata s presađenim bubregom > 15 god nakon transplantacije.

Bolest presatka protiv primatelja (GVHD, engl. graft versus host disease) se javlja kada T stanice davatelja reagiraju protiv antigena primatelja. GVHD se prvenstveno javlja kod transplantacije hematopoetskih matičnih stanica, ali može i kod transplantacije jetre i tankog crijeva. To može uključivati upalna oštećenja tkiva, posebice jetre, crijeva i kože, kao i diskraziju krvi.