Neuropatska bol je prvenstveno posljedica oštećenja ili disfunkcije perifernog ili središnjeg živčanog sustava, a ne podražaja receptora za bol. Na dijagnozu upućuje bol čija jakost nije proporcionalna oštećenju tkiva, pojava dizestezija (npr. žarenje, mravinjanje) i znakova oštećenja živca nađenih prilikom neurološkog fizikalnog pregleda. Iako neuropatska bol reagira na opioide, uglavnom se liječi pomoćnim (adjuvantnim) lijekovima (antikonvulzivi, antidepresivi, baklofen, lokalni lijekovi).
Bol može nastati nakon ozljede bilo kojeg dijela živčanog sustava, bilo perifernog ili centralnog, a može zahvatiti i simpatički živčani sustav (bol posredovana simpatikusom). Posebni sindromi su
Etiologija
Oštećenje ili disfunkcija perifernih živaca dovodi do pojave neuropatske boli. Primjeri su
Mehanizmi su različiti, a uključuju povećan broj Na kanala na živcu koji se regenerira.
Centralni bolni neuropatski sindromi predstavljaju reorganizaciju centralnog somatosenzornog procesa; glavne kategorije su deaferentacijska bol i bol posredovana simpatikusom. Obje su složene i, iako vjerojatno u vezi, znatno se razlikuju.
Deaferentacijska bol je posljedica djelomičnog ili potpunog prekida periferne ili centralne živčane aferentne aktivnosti. Primjeri su
-
Postherpetična neuralgija
-
Centralna bol (bol nakon ozljede CNS-a)
-
Fantomska bol uda (bol koja se osjeća u području amputiranog dijela tijela)
Mehanizmi nisu u potpunosti jasni, ali izgleda da se radi o senzibilizaciji centralnih neurona s nižim pragom podražaja i proširenjem receptivnih polja.
Simpatikusom podržavana bol ovisi o simpatičkoj eferentnoj aktivnosti. Kompleksni regionalni bolni sindrom ponekad uključuje bol podržavanu simpatikusom. Drugi oblici neuropatske boli mogu uključivati simpatičku komponentu boli. Mehanizmi vjerojatno uključuju abnormalne simpatičko–somatske živčane sveze (efapse), lokalne upalne promjene i promjene u kralježničnoj moždini.
Simptomi i znakovi
Dizestezije (spontana ili pobuđena žareća bol, često uz oštru, rezajuću komponentu) su tipične za neuropatsku bol, iako bol može biti i duboka, probadajuća. Drugi osjetni fenomeni—npr. hiperestezija, hiperalgezija, alodinija (bol uzrokovana običnim dodirom), hiperpatija (posebno neugodan, pojačani odgovor na bol)—mogu se javiti uz neuropatsku bol.
Simptomi su dugotrajni, a u pravilu zaostaju nakon što se ukloni uzrok boli, zbog senzibilizacije i remodeliranja SŽS–a.
Dijagnoza
Na neuropatsku bol upućuju karakteristični simptomi koji se javljaju nakon ozljede živca koja je dokazana ili se na nju sumnja. Uzrok (npr. amputacija, dijabetes) može biti jasno vidljiv. Ako nije, dijagnoza se često može pretpostaviti na temelju opisa. Bol koja prestaje nakon blokade simpatičkih živaca je bol podržana simpatikusom.
Liječenje
-
Multimodalna terapija (npr, psihološki tretmani, metode fizikalne terapije, antidepresivi i antikonvulzivi, ponekad kirurški postupci)
Bez postavljanje prave dijagnoze, rehabilitacije i psihosocijalnog prihvaćanja boli nema pravog liječenja neuropatske boli. U slučaju periferne lezije živca, potrebna je imobilizacija kako bi se izbjegla pojava trofičkih promjena, atrofija i ankiloza zgloba. Ponekad je potrebna kirurška intervencija. Od početka liječenja potrebno je posebnu pažnju posvetiti psihološkom stanju i u slučaju potrebe provesti odgovarajuću terapiju. Također je potrebno brzo otpočeti s liječenjem tjeskobe i depresije. Kad je disfunkcija je zajamčena, bolesnici mogu imati koristi od sveobuhvatnog pristupa koji se provodi u klinikama za liječenje boli.
Nekoliko klasa lijekova je umjereno djelotvorno (vidi tablicu) Lijekovi za neuropatsku bol, ali potpuno ili gotovo potpuno olakšavanje bolova je malo vjerojatno. Najčešće se koriste antidepresivi i antikonvulzivi. Dokazi o djelotvornosti su jaki za nekoliko antidepresiva i antikonvulziva (1).
Lijekovi za neuropatsku bol
|
Klasa / lijek
|
Doza*
|
komentari
|
|
* Način je peroralni osim ako nije drugačije naznačeno.
|
|
†† Noviji antikonvulzivi imaju manje nuspojava.
|
|
‡Lokalni 4–5% lidokain primijenjen 1 h prije nanošenja kapsaicina može pomoći u ograničavanju iritacije.
|
|
EMLA = Eutektična mješavina lokalnih anestetika; GABA = γama-aminomaslačna kiselina; NMDA = N-metil-d-aspartate.
|
|
Antikonvulzivi†
|
|
Karbamazepin
|
200-400 mg 2x/dan
|
Kontrolirati krvnu sliku (WBC) i jetrenu funkciju tijekom liječenja
Može smanjiti učinkovitost oralnih kontraceptiva
Prva linija liječenja za trigeminalnu neuralgiju
|
|
Gabapentin
|
300-1200 mg 3x/dan
|
Početna doza je 300 mg jednom / dan
Cilj doziranja: 600-1200 mg 3x/dan
|
|
Okskarbazepin
|
100-900 mg2 x/dan
|
Smatra se jednako učinkovitim kao karbamazepin za trigeminalnu neuralgiju i koristan za druge paroksizmalne neuropatske bolove
Može izazvati hiponatremiju ili smanjiti djelotvornost oralnih kontraceptiva
Za razliku od karbamazepina, nije potrebno nadzirati CBC ili funkciju jetre
|
|
Fenitoin
|
300 mg jednom / dan
|
Ograničeni podaci; lijek 2. linija
|
|
Pregabalin
|
U bolesnika s klirensom kreatinina ≥ 60 ml / min, 75 mg po 2x/dan (početna doza), povećati na 150 mg po 2xdan u roku od tjedan dana i po potrebi povećati na maksimalno 300 mg po 2x/dan.
|
Mehanizam je sličan gabapentinu, ali ima stabilniju farmakokinetici
Ciljna doza: 150-300 mg 2x/dan
|
|
Valproat
|
250 - 500 mg 2x/dan
|
Ograničeni podaci, ali snažna preporuka za liječenje glavobolje
|
|
Antidepresivi
|
|
Amitriptilin
|
10-25 mg prije spavanja (početna doza), povećava se tjedno za istu dozu do najviše 150 mg prije spavanja
|
Ciljna doza: ~ 100 mg / dan (doza za liječenje boli koja vjerojatno neće biti prikladna za liječenje depresije ili anksioznosti)
Ne preporučuje se za starije osobe ili bolesnike sa srčanim poremećajem jer ima jake antikolinergičke učinke
doza se može povisiti do 150 mg a ponekad i više
|
|
Desipramin ili nortriptilin
|
10-25 mg prije spavanja (početna doza), povećava se tjedno za istu dozu na maksimalno 150 mg prije spavanja
|
Bolje se podnosi nego amitriptilin; profil nuspojava povoljniji kod desipraminom nego kod nortriptilina
Ciljno doziranje: ~ 100 mg / dan (doza za liječenje boli koja vjerojatno neće biti prikladna za liječenje depresije ili anksioznosti)
Ne preporučuje se za starije osobe ili bolesnike sa srčanom bolesti jer ima jake antikolinergičke učinke
doza se može povisiti do 150 mg a ponekad i više
|
|
Duloksetin
|
20–60 mg jednom / dan
|
Bolje se podnosi nego triciklički antidepresivi
Početi s dozom 20-30 mg jednom / dnevno i povećavati za istu dozu tjedno do ciljne doze od 60 mg / dan; u nekim slučajevima povećati na 60 mg 2x/dan (osobito u bolesnika s popratnom depresijom ili anksioznošću)
Ciljna doza za liječenje bol (60 mg / dan) obično je dovoljna za liječenje popratne depresije ili anksioznosti
|
|
Venlafaksin
|
Produženo otpuštanje: 150–225 mg jednom dnevno (najjednostavniji za uporabu)
|
Veća inhibicija ponovne pohrane norepinefrina pri višim dozama
Sličan mehanizam djelovanja kao duloksetin
U ovoj dozi je učinkovit za bol, depresiju i tjeskobu
|
|
Središnji alfa-2 adrenergični agonisti
|
|
Klonidin
|
0,1 mg jednom / dan
|
Također se može koristiti transdermalno ili intratrahealno
|
|
Tizanidin
|
2-20 mg 2x/dan
|
Manje je vjerojatno da će izazvati hipotenziju nego klonidin
|
|
Kortikosteroidi
|
|
Deksametazon
|
0,5 - 4 mg dnevno
|
Koristi se samo za bol s upalnom komponentom
|
|
Prednizon
|
5–60 mg jednom / dnevno
|
Koristi se samo za bol s upalnom komponentom
|
|
Antagonisti NMDA receptora
|
|
Memantin
|
10-30 mg jednom / dan
|
Ograničeni dokazi o učinkovitosti
|
|
Dekstrometorfan
|
30–120 mg dnevno
|
Obično se smatra lijekom 2. linije
U> 90% bijelaca, brz metabolizam preko jetrenog citokroma P-450 2D6, smanjuje terapeutski učinak
Metabolizam dekstrometorfana blokiran kinidinom
Kombinacija dekstrometorfana / kinidina dostupna za pseudobulbarni efekt u bolesnika s amiotrofičnom lateralnom sklerozom
Može imati ulogu u liječenju neuropatske boli kod pacijenata koji su razvili toleranciju ili niži prag boli zbog središnje senzibilizacije.
|
|
Peroralni blokatori natrijevih kanala
|
|
Meksiletin
|
150 mg jednom / dan do 300 mg svakih 8 h
|
Koristi se samo za neuropatsku bol
Kod bolesnika sa značajnim srčanom bolesti razmotriti kardiološku evaluaciju prije početka terapije.
|
|
Topikalni
|
|
Kapsaicin 0,025–0,075% (npr. Krema, losion)
|
Primijeniti 3x/dan
|
Neki dokazi o učinkovitosti kod neuropatske boli i artritisa
|
|
8% kapsaicin flaster
|
Do 4 odjednom‡
|
Uzrokuje tešku reakciju kože nalik sunčevim opeklinama; oralni opioidi često potrebni do 1 tjedan nakon primjene 8% kapsaicina za suzbijanje boli
Značajno ublažavanje boli 3 mjeseca nakon jedne primjene
|
|
EMLA®
|
Nanesite 3x/dan, pod okluzivnim zavojem ako je moguće
|
Obično se razmatra ako je lidokainski flaster neučinkovit; skupo
|
|
Lidokain 5%
|
Dnevno
|
Dostupan je kao flaster
|
|
Drugo
|
|
Baklofen
|
20–60 mg2x/dan
|
Može djelovati putem GABAB receptor
Koristan je kod trigeminalne neuralgije, ali se koristi i kod drugih neuropatskih boli
|
|
Pamidronat (injekcija)
|
60–90 mg / mjesečno IV
|
Dokaz o učinkovitosti kod bolesnika s kompleksnim regionalnim bolnim sindromom
|
Opioidni analgetici mogu pružiti nekakvo olakšanje, ali su generalno manje učinkoviti nego kod liječenja akutne boli, a štetni učinci mogu spriječiti adekvatnu analgeziju.
Lidokainski flaster i lokalni lijekovi su učinkoviti kod perifernih sindroma.
Ostali potencijalno učinkoviti tretmani su
-
Stimulacija kralježnične moždine pomoću elektrode postavljene epiduralno kod određenih vrsta neuropatske boli (npr. kronična bol u nogama nakon operacije kralježnice)
-
Elektrode implantirane duž perifernih živaca i ganglija kod pojedinih kroničnih neuralgija
-
Blokada simpatikusa je uglavnom neučinkovita, osim u bolesnika s kompleksnim regionalnim bolnim sindromom.
Literatura
-
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet NeurolLancet Neurol 10 (1):63–74, 2011. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0.
Ključne točke
-
Neuropatska bol može biti posljedica eferentne aktivnosti ili prekida aferentne aktivnosti.
-
Posumnjajte na neuropatsku bol ako bolesnici imaju disesteziju ili ako je bol nerazmjerna ozljedi tkiva ili živaca.
-
Liječite bolesnike koristeći različite metode (npr psihološke metode, fizikalna terapija, antidepresivi i antikonvulzivi, analgetici, operacije), a po potrebi preporučite rehabilitaciju.
Više informacija