Takayasuov arteritis je upalna bolest koja zahvaća aortu, njegove grane i plućne arterije. Javlja se uglavnom kod mladih žena. Etiologija je nepoznata. Vaskularni upala može uzrokovati stenoze, okluzije, dilatacije ili aneurizme. Pacijenti se mogu prezentirati s asimetričnim pulsevima ili nejednakim mjerenjima krvnog tlaka između ekstremiteta (primjerice, između udova na suprotnim stranama ili između ruku i nogu na istoj strani), šepanjem, simptomima smanjene cerebralne perfuzije (npr prolazni poremećaji vida, prolaznog ishemijskog napada , moždanog udara), hipertenzija ili njene komplikacije. Dijagnoza se postavlja angiografijom aorte MR angiografijom. Liječenje je s kortikosteroidima i drugim imunosupresivima i, za organ opasne ishemije, vaskularne intervencije, kao što su kirurške premosnice.
(Vidi također Pregled vaskulitisa.)
Takayasuov arteritis je rijetkost. Češći je među Azijatima, ali se događa svuda u svijetu. Omjer žena prema muškarcima iznosi 8:1, a nastupa tipično između 15. i 30. godine. U Sjevernoj Americi, godišnja incidencija se procjenjuje na 2,6 slučaja / milijun.
Etiologija
Uzrok Takayasuovog arteritisa je nepoznat. Stanicama posredovani imuni mehanizmi mogu biti uključeni.
Patofiziologija
Takayasuov arteritis utječe prije svega na velike elastične arterije. Najčešće su pogođeni
-
Brahiocefalične i subklavijske arterije
-
Aorta (uglavnom uzlazna aorte i luk)
-
Zajedniče karotidne arterije
-
Renalne arterije
Većina bolesnica ima stenoze i okluzije. Aneurizme se javljaju u oko trećine bolesnika. Obično, stijenka aorte ili njezinih ogranaka se iregularno zadeblja, s nabiranjem intime. Kada je zahvaćen luk aorte, spojevi glavnih arterija koje izlaze iz aorte mogu biti značajno suženi ili čak, obliterirani zadebljanjem intime. U polovini pacijenata, plućne arterije su također pogođene. Ponekad su uključene srednje velike grane plućnih arterija.
Histološki, rane promjene se sastoje od infiltrata adventicije mononuklearima s perivaskularnim limfocitnim infiltratom vasa vasorum. Kasnije, se može pojaviti intenzivna mononuklearnih upala medije, ponekad praćena granulomatoznim promjenama, orijaškim stanicama, i mrljastom nekrozom medije. Morfološke promjene se nekad teško razlikuju od vaskulitisa orijaških stanica giant cell arteritis. Panarterijski upalni infiltrati uzrokuju značajno zadebljanje zahvaćene arterije i posljedično suženje lumena i okluzija.
Simptomi i znakovi
Većina pacijenata se prezentira samo s žarišnim simptoma koji su odraz hipoperfuzije zahvaćenih organa ili ekstremiteta.
Oko 50% pacijenata se žali na sustavne simptome kao što su groznica, slabost, noćno znojenje, gubitak tjelesne težine, umor, i / ili artralgije.
Ponavljajući pokreti ruku i povišeni položaj može uzrokovati bol i umor. Arterijski puls u rukama i nogama može biti smanjen i asimetričan. Ekstremiteti mogu imati nalaz ishemije (npr, hladnoća, šepavost noge). Šumovi se često čuju nad subklavijama, brahijalnim arterijama, karotidnim arterijama, abdominalnoj aorti, ili femoralnim arterijama. Smanjen krvni tlak u jednoj ili obje ruke je uobičajen.
Zahvaćenost karotidnih i vertebralnih arterija dovodi do smanjenog moždanog krvotoka i očituje se vrtoglavicom, sinkopom, ortostatskom hipotenzijom, glavoboljom, prolaznim poremećajem vida, prolazni ishemijski napad ili moždani udar.
Stenotične lezije u potključnim arterijama u blizini početka hipoplastične vertebralne arterije može uzrokovati ishemiju neurološke simptome posteriorne cirkulacije ili sinkopi, kada se koristi ruka (zove se subklavijski sindrom krađe). Mehanizmi su retrogradni protok kroz vertebralne arterije za opskrbu subklavije distalno od stenoze i vazodilatacije arterijskog sustava u gornji ekstremitet tijekom vježbanja.
Angina pektoris ili MI mogu biti posljedica sužavanja otvora koronarne arterije zbog aoritisa ili koronarnog arteritisa. Aortalna regurgitacija se može pojaviti ako je uzlazna aorte izrazito proširena. Može doći do popuštanja srca.
Opstrukcija silazne torakalne aorte ponekad uzrokuje znakove koarktacije aorte (npr, hipertenzija, glavobolae, šepavost nogu). Renovaskularna hipertenzija može se razviti ako je sužena trbušna aorta ili bubrežne arterije. Može se razviti povremeni šepavost ruke ili noge.
Plućne arterije su zahvaćene, ponekad uzrokuju plućnu hipertenziju. Zahvaćenost srednje velikih grana plućne arterije može prouzročiti plućni infarkte. S obzirom da je Takayasuov arteritis kroničan, kolateralna cirkulacija se može razviti. Dakle, ishemijske ulceracije ili gangrene zbog opstrukcije arterija na ekstremitetima su rijetkost.
Dijagnoza
Na dijagnozu Takayasu arteritis se sumnja kada simptomi ukazuju na ishemiju organa koje opskrbljuje aorta ili njezine grane ili kada su periferni pulsevi smanjeni ili odsutni u bolesnika s niskim rizikom od aterosklerozi i druge bolesti aorte, posebno kod mladih žena. Arterijski šumovi, kao i razlike u pulsu ili arterijskom tlaku između lijeve i desne ruke ili između gornjih i donjih ekstremiteta, dodatno potkrepljuju sumnju.
Potvrda dijagnoze zahtijeva arteriografiju aorte; međutim, sada se umjesto nje koristi magnetska rezonancijska angiografija ili CT angiografija za procjenu svih grana aorte. Karakteristične su stenoze, opstrukcije, nepravilnosti lumena, poststenotska proširenja, kolaterale oko sužene žile i aneurizme.
RR se mjeri u svim ekstremitetima. Međutim, točno mjerenje krvnog tlaka može biti teško. Ako su zahvaćene obje subklavije, sistemski se arterijski tlak može izmjeriti samo na nogama. Ako su zahvaene obje subklavijske arterije i pacijenti imaju koarktaciju silazne aorte i / ili zahvaćenost obje ilijačne ili femoralne arterije, RR se ne može točno izmjeriti na nijednom ekstremitetu. Zatim, treba mjeriti centralni arterijski tlak putem angiografije za otkrivanje okultne hipertenzije, što može uzrokovati komplikacije.
Ostali tragovi okultne hipertenzije može biti fundoskopski znakovi hipertenzivne retinopatije i / ili ehokardiografski znakovi koncentrične hipertrofije lijeve klijetke. Kad se ne prepozna teška hipertenzija, komplikacije mogu biti zamaskirane sa znakovima vaskulitisa uzrokuje ishemiju organa.
Laboratorijske su pretrage nespecifične i ne pomažu u dijagnozi. Uobičajeni rezultati uključuju anemiju kronične bolesti, povišenu razinu trombocita, povremeno povišene leukocite, te povišenu SE i C-reaktivni proteina.
Slijede pokazatelji aktivnosti bolesti u Takayasu arteritisu:
-
Simptomi i znakovi: Novi sustavni simptomi (npr, groznica, umor, gubitak težine, anoreksija, noćno znojenje), simptoma koji upućuju na vaskulitis koji zahvaća nove arterije (npr šepavost), novi šumovi i / ili nove promjene u mjerenju RR
-
Laboratorijski testovi: Dokazi upale otkriveni krvnim testovima (iako biljezi upale mogu biti normalni u aktivnom arteritisu)
-
Imaging studije: Razvoj stenoze ili aneurizme u prethodno nezahvaćenim arterijama (procijenjena s povremenim snimanjem [obično magnetska rezonancija angiografija])
Međutim, Takayasuov arteritis može napredovati tiho i kad klinički i laboratorijski nalazi sugeriraju potpunu remisiju. Stoga, periodično oslikavanje aorte i velikih arterija je obavezno. RR treba redovito mjeriti na nezahvaćenom ekstremitetu.
Imaging testovi koji se koriste u Takayasu arteritisu
|
Test
|
Upotreba
|
Komentari
|
|
Konvencionalna angiografija (aortografija)
|
Poželjna kada se razmatra kirurški zahvat, i kad se proksimalne aorte tlak ne može izmjeriti na bilo koji drugi način
|
Pruža opisne anatomske informacije o lumenu krvne žile
|
|
Magnetna rezonancijska angiografija aorte i velikih arterija
|
Izbjegava rizik od arterijske punkcije i izlaganja jodiranom kontrastu ili zračenju
Obično je test izbora kod mladih žena, kod kojih je manje vjerojatno da će imati extenzivnu aterosklerozu i koje su više osjetljive na rak induciran zračenjem
|
Daje neke informacije o anatomiji stijenke arterije
Ne daje dovoljno informacija o distalnim granama aorte, jer je rezolucija preniska
Daje malo informacija o sadržaju arterijskog plaka, što otežava razlikovanje između vaskulitičnih i aterosklerotske promjena
|
|
CT angiografija
|
Koristi se uglavnom istraživanje aortu i njegovog bližeg grane kad je MR angiografija kontraindicirana ili nije dostupna
|
Može karakterizirati aortne kalcifikate
Može pružiti informacije o debljini arterijske stijenke
Nejasno da li je koristan u praćenju aktivnosti bolesti
|
|
Pozitronska emisijska tomografija sa fluorom-18 (18F) deoksiglukozom
|
Koristi se za procjenu regionalne razlike u metabolizmu glukoze i mogu locirati područja upale (jer upalne stanice zauzimaju više glukoze)
|
Ne daju informacije o promjenama u veličini lumena
|
Poremećaji koji oponašaju Takayasu arteritis moraju biti isključeni. Oni uključuju
Sve ove bolesti mogu utjecati na velike krvne žile.
Prognoza
U 20% bolesnika tijek bolesti je monofazan. Za sve ostale, tijek je recidivirajući i remitentan, ili kroničan i progresivan. Čak i kada simptomi i poremećaji laboratorijskih sugeriraju mirovanje, nove vaskularne lezije se događaju i vidljivu su na imagingu. Progresivan tok i prisustvo komplikacija (npr hipertenzija, aortna regurgitacija, zatajenja srca, aneurizme) predviđaju manje povoljnu prognozu.
Liječenje
Lijekovi:
Kortikosteroidi su kamen temeljac liječenja Takayasu arteritisa. Optimalna doza, postepeno snižavanje doze i trajanje liječenja nije utvrđeno. Liječenje samo s kortikosteroidima izaziva remisiju u većine bolesnika. Obično se koristi prednizon. Početna doza je 1 mg / kg po jednom / dan za 1 do 3 mj; doza se zatim smanji polako tijekom nekoliko mjeseci. Niže polazne doze mogu također dovesti do remisije. Oko polovice pacijenata dobije relaps kada se snizi doza lijeka ili prekine, bez obzira na početni odgovora.
Metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, mikofenolat mofetil, i TNF inhibitori (npr etanercept) uspješno su se koristili u nekih bolesnika (1, 2). Oni se mogu pokušati ukoliko kortikosteroidi nisu dovoljno učinkoviti ili doza ne može biti snižena. Metotreksat se počinje s dozom od 0,3 mg / kg jednom / tjedan, koji se povećava do 25 mg / tjedno. Mikofenolat mofetil se također može pokušati. Ciklofosfamid treba razmotriti u bolesnika s koronarnim vaskulitisom ili drugim ozbiljnim komplikacijama koje se smatra da su zbog aktivnog arteritisa.
Antitromboctini lijek (npr aspirin 325 mg po jednom / dan) se često koristi zbog okluzija uzrokovanih trombocitima koje mogu imati ulogu u progresiji ishemije. Hipertenziju treba liječiti agresivno; ACE inhibitori mogu biti učinkoviti.
Postupci
Vaskularne intervencije, obično premosnica, može biti potrebna za ponovno uspostavljanje protoka krvi u ishemijskim tkivima, ako terapija lijekovima nije učinkovita. Indikacije uključuju sljedeće:
-
Aortalni insuficijencija
-
Stenoza koronarne arterije uzrokuje simptomatsku koronarnu bolest ili ishemijske kardiomiopatije
-
Disekcija proširene aneurizme aorte
-
Teška hipertenzija, sekundarna zbog stenoze renalne arterije koja je otpora na liječenje.
-
Ishemija ekstremiteta koja ometa svakodnevne aktivnosti
-
Ishemije mozga
-
Koarktacija aorte
-
Nemogućnostt za točno mjerenje krvnog tlaka (na bilo kojem ekstremtetu)
Premosnica s po mogućnosti autolognim graftom ima najbolje stope prohodnosti. Anastomozu treba napraviti na mjestima gdje nema bolesti arterije kako bi se spriječio nastanak aneurizme i okluzije; žile koje će najvjerojatnije u budućnosti biti zahvaćene obično se ne koriste za revaskularizaciju.
Perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA) ima malo rizika i može biti učinkovita za kratke lezije. Međutim čini se da je dugoročna stopa restenoze mnogo veća nego kod premosnica. Vaskularni stentovi se obično ne preporučuju jer je postotak restenoze visok.
Za aortnu regurgitaciju, će možda trebati operacija zalistaka i korijena aorte.
Literatura
-
1. Mekinian A, Neel A, Sibilia J, et al: Efficacy and tolerance of infliximab in refractory Takayasu arteritis: French multicentre study. reumatologija 51:882–886, 2012. doi: 10.1093/rheumatology/ker380.
-
2. Mekinian A, Comarmond C, Resche-Rigon A, et al: Efficacy of biological-targeted treatments in Takayasu arteritis: Multicenter, retrospective study of 49 patients. Circulation 132:1693–1700, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014321.
Ključne poruke
-
Takayasuov arteritis je rijetki arteritis koji zahvaća uglavnom žene u dobi od 15 do 30 godina.
-
Zahvaćenost aorte, plućne arterije i njihovih ogranaka može uzrokovati manifestacije kao što su asimetrični puls ili asimetrična mjerenja RR, klaudikacije ekstremiteta, simptome smanjene cerebralne perfuzije (npr, prolazni poremećaj vida, prolazni ishemijski napad, moždani udar) i hipertenziju (sistemske i plućne ) ili komplikacije.
-
Dijagnosticira se s Magnetskom angiografijom ili ponekad CT-om ili konvencionalnom angiografijom.
-
Liječite s kortikosteroidima, drugim imunosupresivima, aspirinom, i, kad je to potrebno antihipertenzivima.
-
Uputite pacijenate na vaskularne intervencije ako unatoč terapiji lijekovima, imaju ozbiljne vaskularne komplikacije (npr ishemiju ciljnog organa; disekciju aorte ili insufucijenciju).