Ženska zdjelica sadrži gornji ženski reproduktivni sustav (cerviks, maternicu, jajnike, jajovode). Adneksa se odnose na jajnike, jajovode i okolna vezivna tkiva. Zdjelična šupljina također sadrži crijeva, mokraćni mjehur i donje dijelove uretera. Zdjelična tvorba može biti podrijetlom bilo kojega od spomenutih struktura.
Tvorba u zdjelici može biti otkrivena tijekom rutinskog ginekološkog pregleda. Može biti benigna ili maligna
Etiologija
Etiology zdjeličnih tvorbi
Tvorbe u zdjelici mogu potjecati od ginekoloških organa (cerviksa, maternice ili njezinih adneksa) ili od drugih zdjeličnih organa (crijeva, mokraćnog mjehura, mokraćovoda, skeletnih mišića ili kosti).
Vrsta tvorbe se poprilično razlikuje s obzirom na dobnu skupinu.
U dojenčadi, hormoni majke prenešeni in utero mogu stimulirati razvoj adneksalnih cista tijekom prvih nekoliko mjeseci života. Ovo je rijetka pojava.
U djece, predpubertetske mase nisu česte. Mase jajnika mogu biti folikularne ciste jajnika ili, rijetko, benigni ili maligni tumori.
U žena reproduktivne dobi, najčešći uzrok simetričnog povećanja maternice je trudnoća, koja može biti slučajan nalaz. Druga uobičajena masa maternice je lejomiom, koji se ponekad proteže do grlića maternice ili vezivnog tkiva maternice. Adneksalne mase često su povezane s menstrualnim ciklusom. One uključuju folikularne ciste jajnika (folikuli koji se normalno razvijaju, ali ne otpuštaju jajašce) i ciste lutealnog tijela. Ove se ciste često povlače spontano unutar nekoliko mjeseci. Adneksalne mase mogu također biti posljedica ektopične trudnoće, raka jajnika, tumora jajovoda, benignih tumora (npr. benignih cističnih teratoma), endometrioze, hidrosalpinksa, ili tuboovarijskog apscesa.
U postmenopauzalnih žena vjerojatnije je da će tvorbe biti zloćudne. Mnoge benigne mase jajnika (npr. endometriomi, miomi) ovise o lučenju hormona jajnika i tako postaju manje uobičajene nakon menopauze. Metastatski rak dojke, debelog crijeva ili želuca može se prvo manifestirati kao adneksalna masa.
Procjena
Procjena mase zdjelice
Anamneza
Bitno je uzeti opću medicinsku i potpunu ginekološku anamnezu.
Ostali nalazi koji mogu pripomoći u pronalasku uzroka:
Pregled
Tijekom općeg pregleda, liječnik bi trebao tražiti znakove neginekoloških poremećaja (npr. probavnih, uroloških i endokrinih) i ascites. Ako se sumnja na zloćudnu bolest, indicirana je evaluacija preponske ili supraklavikularne limfadenopatije.
Obavlja se i potpuni ginekološki pregled. Razlikovanje tvorbi maternice i adneksa može biti teško. Ako se sumnja na ektopičnu trudnoću, izbjegava se prekomjerni pritisak tijekom pregleda kako bi se spriječila ruptura. Opsežniji endometriomi se mogu manifestirati kao nepomične mase u Douglasovom prostoru. Osjetljivost pri kretanju vrata maternice javlja se kod infekcije zdjelice (i upale slijepog crijeva). Nepomične mase mogu biti upalne (npr. zbog endometrioma, hidrosalpinksa ili tuboovarijskog apscesa) ili zloćudne. Hidrosalpinksi su obično fluktuirajući, bolni, nepomični i ponekad obostrani.
U mladih djevojaka, tvorbe zdjeličnih organa mogu se napipati preko trbuha jer je zdjelica premalena kako bi sadržavala veliku masu.
Dijagnostika
Ako žene reproduktivne dobi imaju masu u zdjelici, potrebno je napraviti test na trudnoću bez obzira na menstrualnu ili spolnu anamnezu. Ako je test na trudnoću pozitivan, ultrazvuk ili drugi slikovni test nije uvijek potreban. Slikovne su pretrage potrebne kada je prisutna bol u zdjelici ili vaginalno krvarenje.
Ako se sumnja na tvorbu ne otkrije tijekom pregleda ili se uzrok ne može utvrditi, radi se slikovni test. Obično se prvo obavlja ultrazvuk zdjelice.
U žena reproduktivne dobi jednostavne cistične adneksalne mase tankog zida koje su dimenzija 3 do 10 cm (obično folikularne ciste) ne zahtjevaju daljnju obradu ukoliko ne perzistiraju > 3 menstrualna ciklusa ili su povezani sa umjerenom do jakom boli (1).
Međunarodna grupa za analizu tumora jajnika (The International Ovarian Tumor Analysis - IOTA) razvila je jednostavna pravila za preoperativnu procjenu rizika od raka kod žena koje imaju promjene na jajnicima ili adneksama za koje je smatrano kako potencijalno zahtjevaju kirurško liječenje. Klasifikacija se temelji na prisutnosti ili odsutnosti 10 ultrazvučnih značajki i ima veću osjetljivost i specifičnost od ostalih klasifikacijskih rezultata. U 2016. IOTA pravila su ažurirana kako bi uključila alat za izračun rizika (SRrisk), koji se može koristiti na mobilnim uređajima (2).
Ako ultrazvuk jasno ne otkrije veličinu, smještaj i konzistenciju mase, to može učiniti druga slikovna pretraga (npr. CT, MR). MRI se obično koristi za daljnju procjenu mase. CT je koristan za procjenu sumnje na metastaze.
Ultrazvuk benigne ovarijske tvorbe
Ove ultrazvučne karakteristike ovarijske tvorbe sugeriraju da je ona benigna: tvorba je anehogena (sugerira izostanak solidne komponente), pravilna, dobro demarkirana, bez zadebljanja stijenke ili izraslina u samu tvorbu.
Uz dozvolu izdavača From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Radiografske karakteristike koje upućuju na rak uključuju čvrstu komponentu (osobito one prokrvljene), debele pregrade, površinske izrasline, ascites i dodatne intraabdominalne mase. Suspektne adneksalne mase procjenjuju se kirurškom eksploracijom jer biopsija može proširiti maligne stanice. Tumorski markeri mogu biti od koristi u dijagnostiiranju specifičnih tumora. Suspektne mase u maternici mogu se procijeniti biopsijom endometrija i/ili kirurškom eksploracijom.
Ultrazvuk malignog tumora jajnika
U ovih ovarijskih tvorbi na malignintet upućuje prisutnost ehogenih solidnih komponenata unutar anehogene cistične mase. Dopplerskim pregledom prikazuje se protok kroz solidne komponente što je visoko suspektno za zloćudne promjene.
Uz dozvolu izdavača From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Literatura
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A consensus guideline from the ACR [American College of Radiology] Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology 294 (1):168–185, 2020. doi: 10.1148/radiol.2019191150 Epub 2019 Nov 5.
2. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer.
Ključne točke
Vrsta tvorbi u zdjelici se poprilično razlikuje s obzirom na dobnu skupinu.
U žena reproduktivne dobi, najčešći uzrok simetričnog povećanja maternice je trudnoća, koja može biti slučajni nalaz.
U postmenopauzalnih žena vjerojatnije je da će mase biti zloćudne.
U žena reproduktivne dobi radi se test na trudnoću.
Ako je klinička procjena neuvjerljiva treba koristiti slikovne metode; obično se učini prvo ultrazvuk zdjelice.