Mučnina i povraćanje utječu na do 80% trudnica. Ti su simptomi česti i najizraženiji u 1. tromjesečju trudnoće. Premda je povraćanje u jutarnjim satima (jutarnja mučnina) tipično, mučnina i povraćanje se mogu pojaviti u bilo koje vrijeme. Simptomi variraju od blagih do teških (hyperemesis gravidarum).
Hyperemesis gravidarum
je trajno, trudnoćom izazvano povraćanje koje uzrokuje značajnu dehidraciju, često s poremećajem elektrolita, ketozom i gubitkom težine.
Patofiziologija
Patofiziologija mučnine i povraćanja tijekom rane trudnoće je nepoznata, iako metabolički, endokrini, gastrointestinalni i psihološki faktori vjerojatno zajedno doprinose. Estrogen može doprinijeti, jer razine estrogena su povišene u pacijentica s hyperemesis gravidarum.
Etiologija
Najčešći uzroci nekomplicirane mučnine i povraćanja u trudnoći (vidi tbl. Neki uzroci mučnine i povraćanja u trudnoći) su
Ponekad mučninu može izazvati suplementacija željezom. Rijetko, teško i perzistentno povraćanje može biti uzrokovano hidatiformnom molom.
Povraćanje može također nastati zbog mnogih neopstetričkih razloga. Najčešći uzroci akutnog abdomena (npr. upala apendiksa, kolecistitis) mogu se pojaviti tijekom trudnoće, a mogu biti popraćeni povraćanjem, ali vodeći simptom obično je bol, a ne povraćanje. Slično tome, neki poremećaji središnjeg živčanog sustava (npr. migrene, krvarenje u CNS, povišen intrakranijski tlak), može pratiti povraćanje, ali glavobolja ili drugi neurološki simptomi obično su vodeći simptom.
Uzroci mučnine i povraćanja tijekom rane trudnoće
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
D & C = dilatacija i kiretaža; hCG = humani korionski gonadotropin.
|
|
opstetrički
|
|
Jutarnje mučnine (bez komplikacija mučnine i povraćanja)
|
Blagi, povremeni simptomi u različitim dijelovima dana, prije svega tijekom 1. trimestra
Normalni vitalni znakovi i fizikalni pregled
|
Dijagnoza isključenja
|
|
Hyperemesis gravidarum
|
Česte, uporne mučnine i povraćanja s nemogućnošću održavanja adekvatnog oralnog unos tekućine, hrane, ili oboje
Obično, znakovi dehidracije (npr. tahikardija, suha usta, žeđ), gubitak težine
|
Nalaz ketona u urinu, serumski elektroliti, Mg, ureja, kreatinin
Ako stanje potraje, možda i jetrenih testova, prsni ultrazvuk
|
|
Hidatiformna mola
|
Maternica veća od očekivane veličine, odsutni kucajevi čedinjeg srca uz odsutnost fetalnih pokreta
Ponekad povišen krvni tlak, vaginalno krvarenje, istisnuto grozdasto tkivo iz maternice.
|
Mjerenje krvnog tlaka, kvantitativno određivanje hCG-a, zdjelični ultrazvuk, dilatacija i kiretaža
|
|
Neopstetrički
|
|
Gastroenteritis
|
Akutno, a ne kronično povraćanje; obično praćeno proljevom
Klinički uredan abdomen (mekan, neosjetljiv, nije distendiran)
|
Klinička procjena
Ispitivanje stolice
|
|
Opstrukcija crijeva
|
Akutno stanje, obično u bolesnika koji su imali operaciju u abdomenu
Bol po tipu kolika udružena s distenzijom i opstipacijom, timpanizam
Može biti uzrokovana ili se javiti u bolesnika s upalom apendiksa
|
Ležeći i stajaći RTG abdomena, ultrazvuk i moguće, CT (ako su rezultati RTG-a i ultrazvuka dvosmisleni)
|
|
Infekcija mokraćnog sustava ili pijelonefritis
|
Učestalo mokrenje, urgencija, polakizurija sa ili bez lumbalnih bolova i febriliteta
|
Sediment urina i urinokultura
|
Procjena
Cilj evaluacije je isključiti ozbiljne ili po život opasne uzroke mučnine i povraćanja. Jutarnje mučnine (nekomplicirani mučnina i povraćanje) i hyperemesis gravidarum su dijagnoze isključenja.
Anamneza:
Posebno treba napomenuti sljedeće:
-
Početak i trajanje povraćanja
-
Pogoršavajuće i olakšavajuće čimbenike
-
Tip (npr. krvav, vodenast, žučni) i ukupnu količinu povraćenog sadržaja
-
Učestalost (povremena ili konstantna)
Važni povezani simptomi uključuju proljev, zatvor i bol u trbuhu. Ako je bol prisutna, lokacija, njeno širenje i težina trebaju biti ispitane. Važno je pitati kakve socijalne implikacije ti simptomi imaju na ženu (npr. je li sposobna za rad ili brigu o vlastitoj djeci).
Sistemski pregled treba uključiti potragu za simptomima neopstetričkih uzroka mučnine i povraćanja, kao što su febrilitet ili zimice, pogotovo ako su praćeni lumbalnim bolovima ili dizuričnim tegobama (infekcija mokraćnog sustava ili pijelonefritis), i neurološkim simptomima poput glavobolje, slabosti, žarišnih neuroloških ispada i konfuzije (migrena ili krvarenje u CNS).
Osobna anamneza uključuje pitanja o jutarnjim mučninama ili hiperemezi u prethodnoj trudnoći. Potrebno je ispitati ženu o bilo kojim prethodnim abdominalnim operacijama, koje će biti preduvjet eventualne kasnije mehaničke opstrukcije crijeva.
Potrebno je ispitati kakve lijekove žena uzima zbog mogućeg utjecaja terapije na znakove i simptome.
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled podrazumijeva ispitivanje vitalnih parametara: vrućica, tahikardija, abnormalna vrijednost krvnog tlaka (prenizak ili previsok).
Opća procjena je potrebna za pravovremeno prepoznavanje znakova toksičnosti (npr. letargija, zbunjenost, uznemirenost). Kompletan fizikalni pregled, uključujući pregled zdjelice, valja učiniti kako bi se provjerilo ima li potencijalno životno ugrožavajućih elemenata. (vidi tbl. Relevantni fizikalni nalazi kod trudnice s mučninom i povraćanjem).
Relevantni nalazi fizikalnog pregleda kod trudnice s mučninom i povraćanjem
|
Sistem
|
Nalazi
|
|
HEENT = glava, oči, uši, nos i grlo.
|
|
Opće
|
Letargija, uznemirenost
|
|
HEENT
|
Suha sluznica, ikterične bjeloočnice
|
|
Vrat
|
Ukočenost pasivne fleksije (meningizam)
|
|
Gastrointestinalni
|
Distenzija trbuha
Odsutna ili visoko aktivna peristaltika
Lokalna osjetljivost
Znakovi peritonealnog nadražaja
|
|
Mokraćno-spolni
|
Osjetljivost na perkusiju
Maternica veća od trajanja amenoreje
Odsutni kucajevi čedinjeg srca
Istiskivanje grozdastog tkiva iz maternice
|
|
Neurološki
|
Zbunjenost, fotofobija, žarišna slabost, nistagmus
|
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Bol u trbuhu
-
Znakovi dehidracije (npr. ortostatska hipotenzija, tahikardija)
-
Groznica
-
Povraćanje krvi ili žući
-
Izostanak fetalnih pokreta ili srčanih tonova
-
Abnormalan neurološki status
-
Simptom koji perzistira ili se pogoršava
Interpretacija nalaza
Razlikovanje povraćanja vezanog uz trudnoću od drugih uzroka povraćanja klinički je važno. Klinička slika od velike je pomoći (vidi tbl. Neki uzroci mučnine i povraćanja u ranoj trudnoći).
Manje je vjerojatno da će povraćanje biti posljedica trudnoće ako je
Palpatorna osjetljivost abdomena može ukazivati na postojanje akutnog abdomena. Znakovi nadražaja meningealnih ovojnica, neurološki poremećaji, ili oboje, ukazuju na neurološki uzrok.
Vjerojatnije je da će povraćanje biti posljedica trudnoće ako
-
Počinje tijekom 1. tromjesečja.
-
Promjene se često povuku u roku od nekoliko dana do nekoliko tjedana.
-
Bolovi u trbuhu su odsutni.
-
Nema simptoma ili znakova koji uključuju druge organske sustave.
Ako se čini da je povraćanje povezano s trudnoćom i pritom je ozbiljno (npr. učestalo, produljeno, udruženo s dehidracijom), opravdano je posumnjati na hyperemesis gravidarum ili molu hidatidozu.
Pretrage
Pacijenti sa značajnim povraćanjem, znakovima dehidracije, ili oboje obično zahtijevaju detaljne pretrage. Ako se sumnja na hyperemesis gravidarum, potrebno je analizirati ketone u urinu; ako su simptomi izrazito teški ili uporni, potrebno je mjeriti serumske elektrolite. Ako se kucajevi čedinjeg srca jasno ne raspoznaju ili se ne detektiraju Doppler pretragom, potrebno je učiniti detaljnu UZV pretragu kako bi se isključila mola hidatidoza.
Ako se posumnja na neopstetričke uzroke, valja učiniti ostale pretrage. (vidi tbl. Neki uzroci mučnine i povraćanja u ranoj trudnoći).
Liječenje
Povraćanje izazvano trudnoćom se može ublažiti čestim uzimanjem pića i jela (5 do 6 malih obroka na dan), ali bi se smjele konzumirati samo lagane namirnice u malim količinama. (npr. keksi, bezalkoholna pića, tzv. BRAT dijeta [engl. banane, riža, sok od jabuke, suhi tost]). Može pomoći uzimanje hrane prije ustajanja.
Ako se sumnja na dehidraciju (npr. zbog hyperemesis gravidarum), intravenski se daje fiziološka ili Ringerova otopina, a utvrđeni elektrolitski poremećaji se ispravljaju.
Nakon početne nadoknade tekućine, intravenska se dekstroza može dodati tekućini za održavanje, ako oralni unos ostane ograničen. Ako se daje dekstroza, i.v. tiamin 100 mg treba dati najprije, kako bi se spriječila Wernickeova encefalopatija.
Određeni se lijekovi mogu davati kako bi se ublažili mučnina i povraćanje u prvom trimestru. Pritom nema dokaza da isti štetno utječu na fetus. (vidi tbl. Preporučeni lijekovi za mučninu i povraćanje tijekom rane trudnoće)
Rijetko se gubitak tjelesne težine nastavlja, a simptomi ostaju unatoč liječenju. U takvim slučajevima može se razmotriti enteralna prehrana putem nazogastrične ili nazoduodenalne sonde. Periferno postavljeni centralni kateteri povezani su s visokom stopom infekcija i tromboembolije u trudnoći i treba ih izbjegavati (1, 2).
Preporučeni lijekovi za mučninu i povraćanje tijekom rane trudnoće
|
Lijek
|
Doza
|
|
Vitamina B6 (Piridoksin)
|
10-25 mg oralno 3 do 4 puta dnevno
|
|
Doksilamin
|
25 mg 1 ×/dan prije spavanja
|
|
Prometazin
|
12,5-25 mg na usta, intramuskularno, ili rektalno svakih 6 sati koliko je potrebno
|
|
Metoklopramid
|
5-10 mg svakih 8 sati oralno ili intramuskularno
|
|
ondansetron
|
4-8 mg na usta ili i.v. svakih 12 sati po potrebi
|
Vitamin B6 se koristi kao monoterapija, ostali lijekovi dodaju se ako simptomi nisu razriješeni. Retard oblik doksilaminai piridoksin propisuju se ženama koje ne reagiraju na inicijalnu terapiju.
Pomoći mogu đumbir, akupunktura, narukvice protiv morske bolesti i hipnoza, kao i zamjena pripravka prenatalnih vitamina s dječjim pripravcima za žvakanje koji sadrže folat.
Literatura
-
1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198 (1):56.e1–4, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004
-
2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA: Peripherally inserted central catheter (PICC) complications during pregnancy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (5):595–601, 2014. doi: 10.1177/0148607113489994 Epub 2013 May 28. PMID: 23715775.
Ključne točke
-
Povraćanje za vrijeme trudnoće je obično samoograničavajuće, a reagira na promjene u prehrani.
-
Hyperemesis gravidarum javlja se rjeđe, ali ima težu kliničku sliku te može dovesti do dehidracije, ketoze i gubitka težine.
-
Uzmi u obzir neopstetričke uzroke mučnine i povraćanja.