Vezikoureteralni refluks je retrogradni povrat mokraće iz mjehura u mokraćovodu, a ponekad i u bubrežni sabirni sustav, ovisno o stupnju refluksa. Refluks predisponira infekciju mokraćnog sustava, koja se često ponavlja. Dijagnostika obično uključuje ultrazvuk bubrega, mokraćovoda i mokraćnog mjehura prije i nakon mokrenja, a zatim fluoroskopsku mikcijsku cistouretrografiju. Liječenje ovisi o uzroku.
Etiologija
Etiologija VUR-a
Najčešće je uzrokovan nenormalnim razvojem vezikoureteralnog spoja. Nepotpuni razvoj intramuralnog dijela mokraćovoda uzrokuje nemogućnost normalnog zatvaranja vezikoureteralnog ušća zaliskom što omogućava povratak mokraće iz mjehura u mokraćovode i bubrežnu nakapnicu. Do refluksa može doći čak i kad je intramuralni dio uredan, ako opstrukcija izlaznog dijela mokraćnog mjehura izaziva povećanje intravezikalnog tlaka ili uslijed disfunkcijskog mokrenja. Disfunkcijsko mokrenje uključuje rijekto mokrenje, zatvor ili oboje, što može produžiti rješavanje VUR-a.
Patofiziologija
Patofiziologija
Refluks mokraće iz mjehura u mokraćovod može oštetiti gornji dio mokraćnog sustava bakterijskom infekcijom i, ponekad, povećanjem hidrostatskog tlaka. Bakterije iz donjeg dijela mokraćnog sustava se lako mogu refluksom prenijeti u gornji dio sustava, izazivajući opetovane infekcije parenhima s mogućim stvaranjem ožiljaka i disfunkcije bubrega. Ožiljčenja na kraju može dovesti do hipertenzije, a ponekad i bubrežne disfunkcije. VUR je čest uzrok infekcije mokraćnih putova u djece: oko 30% do 40% dojenčadi i male djece s infekcijom mokraćnih putova imaju VUR.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Djeca se obično prezentiraju s poviješću fetalne hidronefroze ili s infekcijom mokraćnih putova ili dijagnosticiraju tijekom probirne obrade zbog pozitivne obiteljske anamneze u prvom koljenu. Do 25% braće i sestara može imati VUR. Kao rezultat toga, roditelji se mogu odlučiti za probir asimptomatske braće i sestara. Rijetko se djeca prezentiraju s hipertenzijom, što je češće dugoročna posljedica ožiljčenja bubrega. Djeca s infekcijom mokraćnih putova mogu imati povišenu temperaturu, abdominalnu ili slabinsku bol, dizuriju, učestalo mokrenje, hitnost, inkontinenciju mokraće ili rijetko hematuriju.
Neka djeca nemaju nikakve simptome.
Dijagnoza
Dijagnoza VUR-a
Biokemijska analiza mokraće i urinokultura služe u dijagnostici infekcije mokraćnih putova. U dojenčadi i male djece obično je potreban uzorak urina prikupljen kateterizacijom mokraćnog mjehura.
Dijagnostička obrada uključuje ultrazvuk bubrega, mokraćovoda i mokraćnog mjehura prije i nakon mokrenja, a zatim fluoroskopski MCUG. Ultrazvukom bubrega se procjenjuje veličina, hidronefroza i ožiljkavanje. Cistoureterografija se koristi za dijagnozu VUR-a i u evaluaciji anomalija mokraćnog mjehura. Direktna radionuklidna cistografija može se koristiti za praćenje refluksa. Kada postoji indikacija, zahvaćanje kore bubrega akutnom infekcijom ili ožiljkavanje se može točno odrediti pomoću scintigrafije bubrega uporabom sukcimera (dimerkaptosukcinata - DMSA). Urodinamska studija, ako je potrebna, može pokazati povišen intravezikalni tlak.
Nalazi refluksa na MCUG ocjenjuju se na skali od I do V (vidi tablicu Stupnjevi vezikouretralnog refluksa). Stupanj refluks može biti uvjetovan kapacitetom i dinamikom mjehura.
Blagi: stupanj I. i II.
Umjereni: stupanj III.
Visoki: stupanj IV. i V.
Stupnjevi vezikoureteralnog refluksa *Stupanj | Karakteristike |
|---|
* Prema definiciji Međunarodnog odbora za proučavanje refluksa. |
Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, et al. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol 15(2):105–109, 1985. doi: 10.1007/BF02388714 |
I | Zahvaćeni su samo ureteri, ali ne i bubrežna zdjelica. |
II | Refluks dosegne nakapnice, ali nisu proširene čašice. |
III | Mokraćovod i bubrežna nakapnica su dilatirani, s minimalnim ili bez otupljivanja čašica. |
IV | Povećava se dilatacija, a oštri kut čašnih fornica je izbrisan. |
V. | Mokraćovod, nakapnica i čašice su izrazito proširene. Papilarni otisci često nedostaju. |
Liječenje
Liječenje VUR-a
Blago do umjereni vezikoureteral refluks Često spontano nestane tijekom mjeseci do nekoliko godina. Vrlo je važno djeca čuvati od infekcije. Ranije su djeca s blagim do umjerenim VUR-om svakodnevno primala kontinuiranu antibiotsku uroprofilaksu, ali trenutno ne postoji konsenzus o ovoj praksi. Većina pedijatrijskih urologa preporučuju profilakstičke antibiotike za teške stupnjeve VUR-a u svim dobnim skupinama i a za VUR II. do V. stupnja u djece < 2 god. Postoji više antibiotskih preporuke čija doza je temeljena na dobi ili masi djeteta, ali, u pravilu, djeca dobivaju sulfametoksazol / trimetoprim prije spavanja, nitrofurantoin tijekom večere ili cefaleksin dva puta dnevno.
Teški vezikoureteral refluks popraćen visokim intravezikalnim tlakovima liječi se antikolinergicima (npr. oksibutinin, solifenacin) i rijetko je potreban kirurški zahvat (poput injekcije botulinum toksina ili augmentacije mjehura). Bolesnici s disfunkcijom crijeva i mjehura imaju koristi od bihevioralnih mjera s ili bez biofeedbacka.
Refluks s komplikacijama (opetovana infekcija, poremećenim rastom bubrega, ožiljkavanjem bubrega) se liječi endoskopskom subtrigonalnom injekcijom bubreće tvari ili reimplantacijom mokraćovoda.
Praćenje
Anamneza, fizički pregled (uključujući mjerenja krvnog tlaka), laboratorijska ispitivanja s biokemijskom analizom urina i kreatinina u serumu te slikovna dijagnostika pomoću MCUG i ultrazvuka se obavljaju u redovitim intervalima, ovisno o dobi djeteta i težini refluksa i povezanih komplikacija. Tipično, djeca < 2 god imaju ultrazvuk svakih 4 do 6 mjeseci (češće u djece sa značajnom nefropatijom koja je vidljiva na ultrazvuku). Starija djeca imaju ultrazvuk svakih 6 do 12 mjeseci. MCUG se ponavlja svakih 1 do 2 god. (duže intervale za viši stupanj VUR-a, bilateralni VUR i / ili stariju djecu).
Osim toga, kod djece koja kontroliraju mokrenje, trebalo bi pri svakom posjetu procijeniti znakove opstipacije smanjenog broja mokrenja kroz dan, inkontinencije, hitnosti i noćnog mokrenja, što su uobičajeni znakovi poremećaja pražnjenja i može ih se liječiti modificiranjem ponašanja i /ili primjenom lijekova lijekova.
Ključne točke
Najčešće je uzrokovan nenormalnim razvojem vezikoureteralnog spoja.
Refluks mokraće iz mjehura u mokraćovod može prouzročiti bakterijske infekcije gornjeg mokraćnog sustava: oko 30% do 40% dojenčadi i male djece s infekcijom mokraćnih putova ima VUR.
Dijagnosticiranje pomoću MCUG.
Praćenje redovitim ultrazvučnim pregledima i MCUG-om.
Blagi do umjereni VUR često spontano nestane, ali viši stupanj može zahtijevati kiruršku intervenciju.
Djeci s tek dijagnosticiranom VUR-om ordinirana je antibiotska uroprofilaksa prema kliničkom tijeku.
Procijeniti djecu koja kontroliraju mokrenje na simptome poremećaja mokrenja i liječiti ih na odgovarajući način.