Invaginacija je uvlačenje jednog dijela crijeva (intususcepta ili invaginata) u susjedni distalni dio crijeva (intususcipijens ili vagina), uslijed čega dolazi do opstrukcije, a ponekad i do ishemije crijeva. Dijagnoza se postavlja ultrazvučnom pretragom. Liječi se ubrizgavanjem zraka, a ponekad i kirurški.

Invaginacija se obično javlja između 6. mjeseca i 3. godine života, 65% slučajeva javlja se u dobi prije 1. godine, a 80 - 90% prije navršene 2. godine života. To je najčešći uzrok opstrukcije crijeva u toj dobnoj skupini i pojavljuje se jednako u muške i ženske djece < 4 godine. U djece starije od 4 godine, invaginacija je mnogo češća kod muškaraca (8:1).

Invaginirani segment opstruira crijeva i na kraju opstruira i opskrblju krvlju zahvačenog segmenta, (vidi sliku), uzrokujući ishemiju. gangrenu i perforaciju.

Etiologija

Etiologija intususcepcije

Mnogi slučajevi su idiopatski. Ipak, postoji mala predominacija u muškog spola, kao i sezonske varijacije; vrhunac incidencije podudara sa sezonom virusnih enteritisa. Starija cjepiva protiv rotavirusa bila su povezana s većim rizikom za nastanak invaginacije te su bila povučena s tržišta u SAD-u. Novija cjepiva protiv rotavirusa, kad se daju u preporučenoj shemi, nisu povezana s povećanim rizikom.

U oko 25% djece s invaginacijom, obično vrlo male ili starije djece, nađe se tvorba ili druga crijevna abnormalnost, koja potisnuta peristaltikom povuče za sobom stijenku crijeva. Primjeri su polipi, limfomi, Meckelov divertikul, i imunoglobulin A vaskulitis (prije zvan Henoch-Schönlein purpura) kad pupura zahvati stijenku crijeva. Cistična fibroza je također čimbenik rizika.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znaci intususcepcije

Početni simptom je iznenadna jaka grčevita bol u trbuhu, koja se ponavlja svakih 15 do 20 minuta, često s povraćanjem. Između napada dijete je dobrog općeg stanja. Kasnije, s razvojem ishemije crijeva, bol postaje stalna, dijete postaje letargično, a krvarenja u sluznici rezultiraju pozitivnim okultnim krvarenjem u stolici i pri digitorektalnoj pretrazi, a ponekad dolazi do izbacivanja "stolice poput želea od ribiza". Potonji je, međutim, kasni simptom, a liječnici ne bi trebali čekati da se taj simptom pojavi da bi posumnjali na invaginaciju. Ponekad je u trbuhu prisutna palpabilna tvorba kobasičasta oblika. Perforacija izaziva znakove peritonitisa s jakim bolovima i napetošću mišića trbušnog zida (defans). Bljedilo, tahikardija i znojenje znakovi su šoka.

Kod oko 5 do 10% djece grčevite boli u trbuhu nisu prisutne. Umjesto toga, oni su letargični, kao da su sedirani (atipična ili apatična prezentacija). U takvim slučajevima, dijagnoza se često previdi, dok se ne pojavi kasni znak stolice poput želea od ribiza ili se u trbuhu napipa tvorba.

Dijagnoza

Dijagnoza invaginacije

• Ultrazvučna pretraga trbuha

Sumnja na dijagnozu mora se brzo postaviti, osobito u djece s atipičnom prezentacijom, a dijagnostička obrada i liječenje moraju se učiniti hitno, jer se preživljavanje i vjerojatnost uspjeha neoperativnog liječenja smanjuje s vremenom. Postupak ovisi o kliničkoj slici. U djece sa znakovima peritonitisa potrebna je nadoknada tekućine, antibiotici širokog spektra (npr, ampicillin, uz gentamicin i klindamicin; metronidazole uz cefotaksim ili piperacillin-tazobaktam), raterećenje nazogastičnom sondom i operacijski zahvat. Kod klinički blažih oblika bolesti, potrebno je učiniti slikovne pretrage za potvrdu dijagnoze i provesti liječenje.

Ranije je prva dijagnostička metoda bila irigografija barijevim kontrastnim sredstvom, jer je pokazivala karakterističan izgled "spiralne opruge" oko intususceptuma. Osim što je dijagnostička, irigografija barijevim kontrastnim sredstvom također je i terapijska metoda: tlak barija često smanjuje invaginirani dio crijeva. Međutim, barij ponekad ulazi u peritonealnu šupljinu kroz klinički neprepoznatu perforaciju i uzrokuje peritonitis. Trenutno je ultrazvučna pretraga prva preporučena dijagnostička metoda: lako se obavlja, relativno je jeftina te sigurna: karakterističan je prikaz "mete".

Ponekad se invaginacija slučajno vidi na slikovnim pretragama, kao što je CT. Ako djeca nemaju simptome invaginacije, mogu se pratiti i nije potrebna nikakva intervencija.

Liječenje

Liječenje intususcepcije

• Klizme zrakom

• Ako klizme ne bude učinkovito ili ako dođe do perforacije potrebno je kirurško liječenje.

Ako se invaginacija potvrdi, pokušava se smanjiti klizmama zraka, što smanjuje vjerojatnost i posljedice perforacije. Intususceptum (invaginat) može se uspješno liječiti kod 75 do 95% djece. Ako je terapija ubrizgavanjem zraka uspješna, potrebno je djecu promatrati tijekom noći, kako bi se isključila okultna perforacija. Ako je terapija ubrizgavanjem zraka neuspješna ili ako dođe do perforacije crijeva, potrebna je hitna kirurška terapija.

Kad se dezinvaginacija postigne nekirurškim zbrinjavanjem, recidivi se javljaju u 5 do 10%.

Ključne točke

• Invaginacija je uvlačenje jednog dijela crijeva u drugi, obično u djece <3 godine.

• Kod djece se obično javljaju jaki bolovi u trbuhu s povraćanjem, praćeno izbacivanjem stolice s krvavom sluzi, nalik želeu od ribiza.

• Dijagnoza se postavlj ultrazvučnom pretragom trbuha.

• Liječi se ubrizgavanjem zraka u crijevo, a ponekad i kirurški.