Stenoza bubrežnih arterije je smanjenje protoka krvi kroz jednu ili obje glavne renalne arterije ili njihovih grana. Okluzija bubrežne arterije je potpuna blokada protoka krvi kroz jednu ili obje glavne renalne arterije ili njegovih grana. Uzrok stenoza i okluzije su obično tromboembolija, ateroskleroze, ili Fibromuskularna displazija. Simptomi akutne okluzije su bolovi u slabinama i u trbuhu, vrućica, mučnina i povraćanje te hematurija. Može se razviti i akutno bubrežno oštećenje. Kronična, progresivna stenoza uzrokuje refraktornu hipertenziju i može dovesti do kronične bubrežne bolesti. Dijagnoza se postavlja slikovnim prikazom (npr. CT renalna angiografija , MRA). Liječenje akutne okluzije provodi se antikoagulansima, ponekad i trombolizom uz kiruršku ili katetersku embolektomiju. Liječenje kronične, progresivne stenoze uključuje angioplastiku s postavljanjem stenta ili kiruršku premosnicu.
Bubrežna hipoperfuzija vodi u renovaskularnu hipertenziju, bubrežno oštećenje, te ako dođe do potpune okluzija, infarkta bubrega i nekroze.
Etiologija
Etiologija stenoze i okluzije bubrežnih arterija
Okluzija može biti akutna ili kronična. Akutna okluzija je obično jednostrana. Kronična okluzija renalne arterije može biti jednostrana ili obostrana.
Akutna okluzija renalne arterije:
Glavni uzrok je tromboembolija. Embolusi mogu potjecati iz srca (zbog atrijske fibrilacije, nakon infarkta miokarda, ili od vegetacija posljedično bakterijskom endokarditisu) ili iz aorte (kao ateroembolusi); manje učestalo masne stanice ili tumorski embolusi mogu biti uzrok. Do tromboze bubrežne arterije može doći spontano ili nakon ozljede, kirurškog zahvata, angiografije ili angioplastike. Drugi uzroci akutne okluzije su diskecija aorte i ruptura aneurizme renalne arterije.
Iznenadna, potpuna okluzija velikih renalnih arterija kroz 30–60 minuta uzrokuje infarkt bubrega. Infarkt je tipično klinast, sa širenjem od mjesta prekinutog krvotoka prema kori.
Kronično progresivna stenoza bubrežne arterije:
Oko 90% slučajeva uzrok je ateroskleroze, te je obično bilateralna. Gotovo 10% slučajeva nastaje zbog fibromuskularne displazije (FMD), koja je obično jednostrana. Manje od 1% slučajeva uzrokovano je Takayasu arteritisom, Kawasakijevom bolesti, neurofibromatozom tip 1, hematomom aortalne stijeke, ili disekcijom aorte.
Ateroskleroza se javlja većinom u muškaraca >50 god. i pogađa ušće ili proksimalni segment arterije. Kronična progresivna stenoza postaje evidentna nakon otprilike 10 godina ateroskleroze, uzrokujući atrofiju bubrega i kroničnu bubrežnu bolest.
Fibromuskluarna displazija predstavlja patološko zadebljanje arterijske stjenke, najčešće distalnog dijela glavne bubrežne arterije ili njenih ogranaka. Zadebljanje je uglavnom nepravilnog oblika i može zahvaćati bilo sloj (ali najčešće mediju). Stanje je tipično za mlade odrasle osobe, osobito žene u dobi od 20–50 god. Učestalija je među prvom generacijom rođaka bolesnika s FMD i među ljudima s ACE1 genom.
Simptomi i znakovi
Manifestacije ovise o brzini nastupa, opsegu i trajanju hipoperfuzije bubrega. Djelomična stenoa jedne renalne arterije obično ne izaziva tegobe kroz duže vrijeme.
Akutna potpuna okluzija jedne ili obje glavne renalne arterije izaziva postojane, duboke bolove u slabinama, abdominalgiju, vrućicu, mučninu i povraćanje. Makrohematurija, oligurija ili anurija se mogu pojaviti; hipertenzija je rijetka. Znaci akutnog bubrežnog oštećenja počnu se javljati nakon nekih 24 h. Ako je uzrok tromboembolijske prirode, mogu se naći i drugi elementi osnovne bolesti (npr. plavi nožni prsti, livedo reticularis, promjene retine s oštećenjem vida).
Kronična progresivna stenoza uzrokuje hipertenziju, koja može započeti u različitoj dobi (npr, prije 30 godine ili nakon 50 godine) i može biti refraktorna na višestruku antihipertenzivnu terapiju. Fizikalnim pregledom se može utvrditi abdominalni šum ili znakovi ateroskleroze. Simptomi i znakovi kronične bubrežne bolesti razvijaju se polako.
Dijagnoza
Klinička sumnja
Slikovne pretrage:
Dijagnoza se postavlja u bolesnika sa zatajenjem bubrega i koji imaju
Simptome akutne okluzije renalne arterije:
Simptome ili znake tromboembolije
Hipertenziju koja počinje prije 30- te godine života ili je refraktorna na liječenje > 3 antihipertenziva
Stenoza renalne arterije (Digitalna Subtrakcijska Angiografija)
Lijeva slika prikazuje 90% stenozu kod lijeve glavne renalne arterije na digitalnoj subtrakcijskoj angiografiji. Desna slika pokazuje kompletnu rezoluciju stenoze nakon postavljanja stenta.
Slika je pružena od Jan N. Basile, MD.
Analzu krvi i urina treba učiniti kako bi potvrdili bubrežno oštećenje. Dijagnoza je potvrđena slikovnim metodama (vidi tablicu Slikovne metode za dijagnostiku stenoze ili okluzije renalne arterije). Izbor pretraga ovisi o bubrežnoj funkciji i o drugim osobitostima bolesnika, kao i o dostupnosti.
Neke metode (CT angiografija, arteriografija, digitalna subtrakcijska angiografija) zahtjevaju primjenu intravenskog kontrasta koji je nefrotoksičan, rizik za bubrežno oštećenje manji je kod uporabe neionskih hipoosmolarnih ili izoosmolarnih kontrasnih sredstava koji su danas u širokoj uporabi (vidi kontrasna sredstva u radiologiji i reakcije na kontrast). Magnetska rezonacijska angiografija (MRA) zahtjeva uporabu gadolinija, u bolesnika s uznapredovalim stadijem kronične bubrežne bolesti, uporaba gadolinija kao kontrasnog sredstva nosi rizik od nefrogene sistemne fibroze, stanju koje nalikuje na sistemnu sklerozu i za koju ne postoji zadovoljavajuće liječenje.
Kad su druge pretrage inkonkluzivne ili negativne uz izrazitu kliničku sumnju, za definitvno razjašnjenje neophodna je renalna angiografija. Arteriografija je potrebna i prije invazivnih intervencija.
Slikovne metode kod dijagnostike stenoze ili okluzije renalne arterijeTest | Prednosti | Nedostaci |
CT angiografija | neinvazivne Brzo Općenito dostupan | Zahtijeva IV jodni kontrast, koji može biti nefrotoksičan |
Magnetska rezonancijska angiografija | vrlo precizno neinvazivne Sigurno u bolesnika s brzinom glomerularne filtracije (GFR) > 60 mL/minuti i eventualno GFR 30-60 ml/minuti | Zahtijeva primjenu gadolinij kontrasta, što povećava rizik od nefrogene sistemske fibroze |
Doppler ultrazvuk | Neinvazivna, vrlo precizan Pruža informacije o funkciji bubrega | Ovisi o ultrasoničaru, dugo traje, nije uvijek na raspolaganju; ograničene je točnosti u pretilih bolesnika |
Radionuklidna renografija | neinvazivne Slike bubrežnog krvotoka | Preciznija u jednostrane nego u bilateralne stenoze; točnija, kada se koristi kaptopril; najmanje 10% lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata, čak i kada se koristi kaptopril Obično se ne upotrebljava se početni test |
arteriografije | Dijagnostički Zlatni standard Pruža anatomske pojedinosti za kirurške i invazivne radiološke postupke | invazivan Opasnost od ateroembolizma (zbog arterijske kateterizacije) te kontrastom inducirane nefropatije |
Digitalna suptrakcijska angiografija | Koristi manje jodnog kontrasta od arteriografije | invazivan Zahtijeva jodni kontrast, ali u manjim količinama nego arteriografije |
angiografija ugljičnim dioksidom | Nema potrebe za kontrastnim sredstvom | relativno nedostupna |
Ako se sumnja na tromboemboliju treba snimiti elektrokardiografski zapis (fza detekciju fibrilacije atrija) i testovi za otkrivanje hiperkoagulabilnih stanja radi mogućnosti liječenja uzroka embolije. Transezofagijskom ehokardiografijom se otkrivaju ateromatske lezije u uzlaznom i torakalom dijelu aorte i tromba koji potječu iz srca ili valvularnih vegetacija.
Pretrage urina i krvi ne pridonose dijagnozi, ali se vrše radi utvrđivanja bubrežnog oštećenja, koji uzrokuje povišene razine serumskog kreatinina i ureje te hiperkalijemija. Leukocitoza, makro i mikrohenaturija hematurija i proteinurija mogu također biti prisutne.
Liječenje
Liječenje ovisi o uzroku.
Akutna okluzija renalne arterije:
Tromboembolija se liječi kombinacijom antikoagulansa, trombolitika i kirurške ili kateterske embolektomije. Liječenje započeto unutar 3 sata od nastupa simptoma obično popravlja bubrežnu funkciju. Potpuni je oporavak međutim rijedak, a rana i kasna smrtnost su visoke zbog vanbubrežnih embolija ili aterosklerotske bolesti srca.
Bolesnicima koji se jave unutar 3 sata može pomoći fibrinoliza (tromboliza) (npr. streptokinaza, alteplaza) primijenjena IV ili lokalnom intraarterijskom infuzijom. Tako rana obrada i liječenje su ipak rijetkost.
Svi pacijenti s tromboembolijskim poremečajima zahtijevaju antikoagulacijsku terapijuđ s intravenskim heparinom, ukoliko nije kontraindicirana primjena istoga. Dugotrajno antikoaguliranje pomoću varfarina se započinje odmah ukoliko nije planirano invazivno liječenje. Oralni antikoagulansi bez vitamina K (npr. dabigatran, apiksaban, rivaroksaban) mogu se razmotriti u odgovarajućih bolesnika. Antikoagulantno liječenje valja nastaviti bar 6–12 mjeseci, a trajno u bolesnika s recidivima tromboembolija ili s trombofilijom.
Kirurški zahvat za uspostavljanje žilne prohodnosti ima veću smrtnost od trombolitičke terapije, a nema ni prednosti glede oporavka bubrežne funkcije. Međutim, operacija ima prednost pri traumatskoj trombozi bubrežne arterije, osobito ako se može izvršiti u prvih par sati. Ako se bolesnicima s teškim bubrežnim oštećenjem stanje ne popravi nakon 4–6 tjedana farmakoterapije, dolazi u obzir kirurška revaskularizacija odnosno embolektomija, no uspješnost zahvata je niska.
Uzrok tromboembolija treba utvrditi i liječiti na odgovarajući način.
Kronična progresivna okluzija renalne arterije:
Tretman indiciran za pacijente koji ispunjavaju jedan ili više sljedećih 5 kriterija:
Hipertenzija refraktorna na liječenje s ≥ 3 lijeka
Oštećenja bubrežne funkcije, unatoč optimalnoj medikamentnoj terapiji
Kratko trajanje povišenog krvnog tlaka prije postavljene dijagnoze renovaskularne bolesti.
Ponavljanje plućnog edema
Neobjašnjivo brzo progresivno bubrežno oštećenje
Liječenje s perkutanom trasluminalnom angioplastikom (PTA) uz postavljanje stenta ili s kirurškom premosnicom stenotičnog segmenta arterije. Operacija je obično učinkovitija od PTA za aterosklerotske okluzije; liječi ili ublažava hipertenziju u 60 do 70% bolesnika. Međutim, operacija je indicirana samo ako pacijenti imaju složene anatomske lezije ili ako je PTA neuspješna, posebice u ponavljanih restenoza u stentu. PTA se preferira kod pacijenata s fibromuskularnom displazijom; rizik je neznatan, stopa uspjeha visoka, a stopa restenoziranja niska.
Renovaskularna hipertenzija:
Liječenje može biti neučinkovito ukoliko se ne osigura prohodnost krvne žile (vidi Renovaskularna hipertenzija: metode liječenja). Međutim, 2014 CORAL studija je pokazala da stentiranje bubrežnih arterija uz medikaentnu terapiju nije imala značajnu prednost u odnosu na medikamentnu terapije samu za sprečavanje nepovoljnih kardiovaskularnih ili bubrežnih događaja (1). Angiotensin konvertirajući enzim (ACE) inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora (ARB-ovi), ili inhibitori renina mogu se koristiti kod jednostrane stenoze, ili ukoliko se monitorira brzina glomerularne filtracije (GFR), mogu se koristiti kod obostrane stenoze renalne arterije. Ti lijekovi snižavaju GFR i povećavaju koncentracije kreatinina i ureje u serumu. Ukoliko GFR se krene dovoljno snižavati tako da podigne koncentraciju serumskog kreatinina, blokatori kalcijevih kanalacalcium (npr, amlodipin, felodipin) ili vazodilatatori (npr, hidralazin, minoksidil) trebaju se dodati ili zamjeniti postojeću terapiju.
Literatura
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370(1):13-22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753.
Ključne poruke
Stenoza ili okluzija bubrežne arterije može biti akutna (obično zbog tromboembolije) ili kronična (najčešće zbog ateroskleroze ili fibromuskularne displazije).
Na akutnu okluziju posumnjat ćeno ako se jave bolovi u slabinama i u trbuhu, vrućica, mučnina i povraćanje te hematurija.
Na kroničnu okluziju posumnjat ćemo u bolesnika koji razviju neobjašnjivo tešku ili ranu pojavu hipertenzije.
Potvrditi dijagnozu slikovnim metodama vaksulature.
Uspostaviti vaskularnu prohodnost za pacijente koji imaju akutnu okluziju i određenih pacijenata (npr, s teškim komplikacijama ili refraktornom bolesti) koji imaju kroničnu okluziju.
Hipertenziju može biti teško kontrolirati unatoč tome što je vaskularne prohodnost uspostavljena, ali potrebno je započeti liječenje ACE inhibitorima, ARB-ovima, ili inhibitorima renina; pozorno pratiti GFR; a zamijeniti ih klacijskim blokatorima ili vazodilatatorima ako se GFR smanjuje.