Polipeptidni antibiotici narušavaju bakterijsku staničnu stijeku (vidi tablicu Polipeptidi).
Bacitracin je polipeptidni antibiotik koji inhibira sintezu stanične stijenke, a djelotvoran je protiv gram–pozitivnih bakterija.
Kolistin (polimiksin E) i polimiksin B su kationski polipeptidni antibiotici koji narušavaju vanjsku staničnu membranu bakterije spajanjem s anionskom vanjskom membranom, što dovodi do neutralizacije bakterijske toksičnosti i stanične smrti.
Kolistin metan sulfonat (kolistimetat natrij [CMS]) je parenteralan pripravak prolijeka koji se transformira u kolistin u krvi i urinu. CMS manje toksičan nego kolistin.
Ostali polipeptidi (osim kolistina) obično se koriste topikalno; sustavna apsorpcija je zanemariva.
Rezistencija
Rezistencija se obično stekne modifikacijama lipidne A skupine lipopolisaharidne vanjske membrane; te modifikacije rezultiraju pozitivnije nabijenom staničnom površinom, kojoj nedostaje afinitet za pozitivno nabijene polimiksine. Stečena rezistencija može se prenositi mobilnim genetskim elementima (npr. mcr-1, 2, 3 plazmid [plazmidom posredovana kolistinska rezistencija]), čime se povećava rizik od horizontalnog prijenosa. Križna rezistencija između kolistina i polimiksina B je gotovo 100%.
Indikacije
Polipeptidi se koriste za nekoliko vrsta infekcija (vidi tablicu Primjeri kliničke uporabe polipeptida).
Bacitracin se koristi uglavnom u topikalnom liječenju
Polimiksin B i kolistin imaju brzo baktericidno djelovanje ovisno o koncentraciji protiv
Ovi lijekovi nisu aktivni protiv Proteus, Providencia, Burkholderia i Serratia spp i nekih obligatnih anaeroba, uključujući Bacteroides fragilis i gram-pozitivne bakterije.
Rastuća prevalencija multiplo rezistentnih gram-negativnih bacila u bolničkim sredinama dovela je do ponovne primjene IV kolistina u liječenju teških sustavnih infekcija (npr. pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom, bakterijemija). Međutim, IV polimiksin B i kolistin bi se trebali koristiti samo ako ne postoje manje toksične opcije. Kada se koriste polimiksini, treba ih koristiti u kombinaciji s drugim lijekovima kao što je meropenem, a ne kao monoterapiju. Kolistin se često kombinira s drugim antibioticima za liječenje infekcija uzrokovanih multiplo rezistentnim bakterijama; učinkovitost ovih kombinacija još nije rigorozno ispitana u kliničkim ispitivanjima. Neke novije kombinacije lijekova beta-laktama i inhibitornih lijekova poželjnije su od polimiksinske terapije, kad god je to moguće.
Primjeri kliničke uporabe polipeptida
|
Pripravak
|
Uporaba
|
Komentari
|
|
Kombinirano liječenje
|
|
Mast koja sadrži bacitracin i neomicin, polimiksin B, ili oboje
|
Infekcija rane
|
Bez potvrde kliničke učinkovitosti
|
|
Sprej koji sadrži neomicin, bacitracin i polimiksin
|
Prevencija opostoperativnih infekcija rana
|
Čini se da pomaže
|
|
Očna mast polimiksina B i pripravci s ostalim antibioticima (npr. bacitracin, neomicin, trimetoprim–sulfametoksazol) i kortikosteroidima
|
Oftalmološka upotreba
|
Značajno poboljšana stopa rane kliničke remisije (iako je akutni bakterijski konjunktivitis često samoograničavajuć)
|
|
Suspenzija za primjenu u uho s polimiksinom B, neomicinom i hidrokortizonom ili s kolistinom i hidrokortizonom
|
Otitis externa (najčešće zbog Pseudomonas aeruginosa)
|
Klinički djelotvorno, no moguće ne više djelotvorno od 2%-tne octene kiseline s hidrokortizonom
U bolesnika s timpanostomom (ventilacijske cjevčice) ili s poznatom rupturom bubnjića, potrebno je koristiti topikalni pripravak koji nije ototoksičan (bez aminoglikozida ili alkohola)
|
|
Bacitracin
|
|
Topikalno
|
Rradikacija kliconoštva Staphylococcus aureus u nosu
Impetigo
|
Manje učinkovito od ostalih lijekova
|
|
Oralno
|
Clostridiodes (prije nazivan Clostridium) difficile inducirani proljev (pseudomembranozni kolitis)
|
Manje učinkovito i manje ukusno od oralnog vankomicina ili metronidazola
|
|
Kolistin
|
|
Aerosolizirani kolistin metan sulfonata (kolistimetat natrij [CMS])
|
Cistična fibroza
Povremeno pneumonije stečene u bolnici koje su uzrokovane višestruko rezistentnim gram negativnim bacilima
|
Manje nuspojava (npr. stezanje u prsima, iritacija ždrijela, kašalj) u odnosu na kolistin sulfat
|
|
Aerosolizirani kolistin sulfat
|
Isto kao i za aerosolizirani kolistin metan sulfonat
|
Može biti korisno za pacijente s cističnom fibrozom ili nozokomijalnom pneumonijom (povezanom sa mehaničkom ventilacijom ili ne), uzrokovanom višestruko rezistentnim gram negativnim bakterijama
|
|
Parenteralni CMS
|
Teške infekcije uzrokovane višestruko rezistentnim gram negativnim bacilima kao što su P. aeruginosa ili Acinetobacter spp
|
Doza se smanjuje kod bolesnika s renalnom insuficijencijom
|
|
Polimiksin B
|
|
Otopine
|
Genitourinarna irigacija
|
—
|
|
Parenteralno
|
Teške infekcije uzrokovane višestruko rezistentnim gram negativnim bacilima kao što su P. aeruginosa ili Acinetobacter spp
|
—
|
Kontraindikacije
Svi polipeptidi su kontraindicirani u bolesnika koji su imali alergijsku reakciju na njih.
CMS i polimiksin B se ne smiju davati istodobno s lijekovima koji blokiraju neuromuskularni prijenos ili su nefrotoksični (npr. aminoglikozidi, lijekovi nalik kurareu).
Uporaba tijekom trudnoće i dojenja
Bacitracin može predstavljati minimalan rizik tijekom trudnoće i dojenja jer je sistemska apsorpcija minimalna; međutim, sigurnost nije utvrđena.
Polimiksin B nije adekvatno ispitan u ispitivanjima reprodukcije na životinjama. U trudnica nisu provedene dobro kontrolirane studije. Sigurnost primjene polimiksina B tijekom trudnoće nije utvrđena.
Kolistin metan sulfonat (CMS) pokazao je određeni rizik u studijama reprodukcije životinja. Podaci o trudnoći kod ljudi su neadekvatni. Nije poznato jeli sigurno koristiti kolistin ili CMS tijekom dojenja.
Nuspojave
Nuspojave polipeptida uključuju
Polimiksini su nefrotoksični. CMS i polimiksin B mogu uzrokovati cirkumoralne parestezije i parestezije udova, vrtoglavicu, nerazgovijetan govor te mišićnu slabost i respiratorne tegobe uslijed neuromuskularne blokade, posebice u bolesnika s renalnom insuficijencijom.
Doziranje
Budući da se je kolistin ušao u uporabu prije pojave modernih farmokokinetičkih i farmakodinamičkih analiza, primjereno doziranje nije ispitano tako rigorozno kao za mnoge druge moderne antibiotike. Osim toga, proizvođači ne koriste jedinstven postupak za opisivanje količine lijeka; neki koriste internacionalne jedinice, a neki masu kolistinske baze ili masu kolistimetata.
Bez obzira na jedinice koje koriste, mnogi stručnjaci vjeruju da je dnevna preporučena doza proizvođača od 2.5-5 mg/kg kolistinske baze (podijeljenja u 2-4 doze) preniska te preporučuju više doze, uključujući i korištenje udarne ("loading") doze. Međutim, nefrotoksičnost je ovisna o dozi i postaje veći problem s višim dozama. Doziranje treba raspraviti sa stručnjakom.
Literatura
-
1. Nation RL, Garonzik SM, Thamlikitkul V, et al: Dosing guidance for intravenous colistin in critically-ill patients. Clin Infect Dis 64:565–571, 2017.