Herpes Zoster

Autor: Kenneth M. Kaye, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Mia Ajduković, dr. med.

Herpes zoster posljedica je reaktivacije latentnog varicella–zoster virusa iz posteriornih ganglija dorzalnih korjenova kralježnične moždine. Bolest obično počinje bolovima duž zahvaćenog dermatoma, a nakon 2 do 3 dana pojavljuje se vezikulozni osip na temelju kojega se obično može postaviti dijagnoza. Liječi se antivirusnim lijekovima koje treba započeti unutar 72 sata od izbijanja osipa.

(vidjeti Pregled herpesvirusnih infekcija)

Varicela i herpes zoster su uzrokovani varicella-zoster virusom (humanim herpesvirusom tipa 3); varicela je akutna invazivna faza virusne infekcije, a herpes zoster reaktivacija virusa iz latentne faze.

Herpes zoster uzrokuje upalu senzoričkog korijena ganglija, kože pridruženog dermatoma, a ponekad i prednjih i stražnjih rogova sive tvari, meningi i dorzalnih i ventralnih korjenova. Herpes zoster se češće pojavljuje u starijih i u bolesnika zaraženih HIV–om, a ima teži tijek u imunokompromitiranih bolesnika zbog smanjenja stanične imunosti. Nema jasno definiranih predispozirajućih uzroka.

Simptomi i znakovi

Bolest počinje disestezijama, probadanjem ili bolom drukčijeg karaktera u zahvaćenoj regiji, a nakon 2 do 3 dana pojavljuje se osip, obično kao nakupine vezikula na eritematoznoj bazi. Zahvaća obično jedan ili više susjednih dermatoma torakalne ili lumbalne regije, iako se može pojaviti i nekoliko satelitskih lezija. Promjene su tipično jednostrane. Zahvaćeni areal kože je hiperestetičan i bol može biti vrlo jaka. Kožne promjene se formiraju tijekom 3–5 dana.

Herpes zoster se može proširiti na druge regije kože, kao i na visceralne organe, pogotovo u imunokompromitiranih bolesnika.

Genikulatni zoster (Ramsay–Huntov sindrom, otički herpes zoster) posljedica je zahvaćenosti gangliona geniculi. Očituje se bolovima u uhu, facioparezom, ponekad i vrtoglavicom. Vezikule se vide u vanjskom zvukovodu, a moguć je i gubitak osjeta okusa u prednje 2/3 jezika.

Oftalmički herpes zoster pojavljuje se kod zahvaćenosti gangliona Gasseri, a bol i vezikule lokalizirani su na vjeđama i čelu, distribucija im odgovara oftalmičkoj grani 5. moždanog živca. Bolesti oka mogu biti teške. Vezikule na vrhu nosa (Hutchinsonov znak) ukazuju na zahvaćenost nazocilijarne grane i obično tešku očnu bolest. Zahvaćenost oka moguća je i bez promjena na vrhu nosa.

Zoster usne šupljine je rijedak. Promjene su jasno unilateralne distribucije, a nema prodromalnih simptoma u usnoj šupljini.

Postherpetična neuralgija

Manje od 4% bolesnika ima recidiv herpes zostera. Ipak, mnogi, pogotovo stariji, imaju trajne ili ponavljajuće bolove zahvaćenog dermatoma (postherpetična neuralgija), koji mogu perzistirati mjesecima, godinama ili doživotno.

Bol kod postherpetične neuralgije može biti oštra i intermitentna ili trajna i može ometati bolesnike u svakodnevnim aktivnostima.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

Na herpes zoster treba posumnjati u bolesnika s karakterističnim vezikulama i bolovima koji zahvaćaju jedan dermatom. Dijagnoza se većinom postavlja na osnovu gotovo patognomoničnih kožnih promjena.

Ako dijagnoza nije sigurna dokazivanje multinuklearnih orijaških stanica Tzanckovim testom može potvrditi da se radi o infekciji herpesvirusom. Herpes simpleks virus (HSV) može uzrokovati slične kožne promjene, ali za razliku od herpes zostera ima sklonost recidivima i ne zahvaća jedan dermatom. Virusi se mogu razlučiti kultivacijom ili PCR-om. Detekcija antigena iz bioptata kože može biti korisna.

Liječenje

Hladni oblozi pomažu, ali većinom je potrebno liječenje sistemnim analgeticima.

U liječenje oftalmičkog herpes zostera potrebno je uključiti oftalmologa. Kod otičkog zostera potrebno je savjetovanje otorinolaringologa.

Antivirusna terapija

Liječenje oralnim antivirusnim lijekovima smanjuje intenzitet i trajanje akutnog izbijanja osipa i stopu težih komplikacija u imunokompromitiranih bolesnika; moguće smanjuje i učestalost postherpetične neuralgije.

Liječenje zostera treba započeti što prije, najbolje tijekom prodroma, a vjerojatno nije učinkovito ako se započne više od 72 h nakon pojave kožnih promjena. Famciklovir 3×500 mg PO 7 dana i valaciklovir 3×1 g PO 7 dana, imaju bolju bioraspoloživost nego aciklovir koji se daje 5×800 mg 7–10 dana. Kortikosteroidi ne smanjuju pojavnost postherpetičke neuralgije.

Kod blaže imunokompromitiranih bolesnika lijekovi izbora su peroralni famciclovir, valaciklovir ili aciklovir (vidi gore); prednost imaju famciklovir i valaciklovir. Teže imunokompromitirane bolesnike preporučuje se liječiti parenteralnim aciklovirom, 10-15 mg/kg IV svakih 8 sati tijekom 10 do 14 dana za odrasle i 10 do 20 mg/kg IV svakih 8 sati tijekom 7 dana za djecu do 12 godina starosti.

Iako su podatci o sigurnosti primjene aciklovira i valaciklovira tijekom trudnoće ohrabrujući, sigurnost primjene antivirusne terapije tijekom trudnoće nije jasno utemeljena. Obzirom da kongenitalna varicella može nastupiti nakon majčine infekcije varicelom, ali je rijetko posljedica majčine infekcije zosterom, potencijalna korist od liječenja u trudnoći trebala bi prevagnuti moguće rizike za fetus. Trudnice s težim osipom, jakom akutnom boli ili oftalmičkim zosterom može se liječiti valaciklovirom ili acikovirom, naročito u kasnijim stadijima trudnoće.

Liječenje postherpetičke neuralgije

Liječenje postherpetičke neuralgije može biti osobito teško. U liječenju se koriste gabapentin, ciklički antidepresivi i lokalna primjena kapsaicina ili lidokaina. Nekad su nužni opioidni analgetici. Intratekalna primjena metilprednizolona je od moguće koristi.

Nedavna studija sugerira da ubrizgavanje botulin toksina A u čitavo zahvaćeno područje (40 injekcija prema uzorku šahovnice) može smanjiti bol.

Prevencija

Novo, rekombinantno cjepivo protiv zostera preporučuje se imunokompetentnim odraslim osobama ≥ 50 godina bez obzira jesu li preboljele herpes zoster ili su primile starije, živo atenuirano cjepivo ili nisu; daju se dvije doze u razmaku od 2 do 6 mjeseci, a najmanje 2 mjeseca nakon primjene živog atenuiranog cjepiva (za više informacija vidjeti Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). Čini se da novije, rekombinantno cjepivo pruža bolju i dugotrajniju zaštitu od starijeg, atenuiranog cjepiva protiv zostera u jednoj dozi. Za imunokompetentne odrasle osobe ≥ 60 godina preporučuje se rekombinantno cjepivo ili živo atenuirano cjepivo, ali prednost ima rekombinantno cjepivo. Trenutno nema podataka koji se odnose na djelotvornost rekombinantnog cjepiva kod imunokompromitiranih pacijenata, niti su dostupne preporuke za njegovu primjenu kod imunokompromitiranih pacijenata. Živo atenuirano cjepivo kontraindicirano je kod imunokompromitiranih pacijenata.

Ključni pojmovi

Više informacija

  • Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster VaccinesRecommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).”

Politika privatnosti