Dispneja je neugodan osjećaj nedostatka zraka. Pacijenti ga različito doživljavaju i opisuju ovisno o uzroku.
Patofiziologija
Patofiziologija dispneje
Premda je dispneja relativno česta tegoba, patofiziologija neugodnog osjećaja nedostatka zraka slabo je razumljiva. Za razliku od onih za druge vrste štetnih podražaja, ne postoje specijalizirani receptori za dispneju (iako su istraživanja pomoću MR-a identificirala nekoliko specifičnih područja u srednjem mozgu koja mogu posredovati u percepciji dispneje).
Osjećaj nedostatka zraka (dispneje) vjerojatno proizlazi iz složenog međudjelovanja stimulacije kemoreceptora, mehaničkih poremećaja disanja i percepcije tih poremećaja u središnjem živčanom sustavu. Neki su autori neravnotežu između neurološke stimulacije i mehaničkih promjena u plućima i stijenci prsnog koša nazvali neuromehaničkim razilaženjem.
Etiologija
Etiologija dispneje
Dispneja ima brojne plućne, srčane i druge uzroke (1), koji se razlikuju prema brzini nastanka (vidi tablice Neki uzroci akutne dispneje, Neki uzroci subakutne dispneje i Neki uzroci kronične dispneje).
Najčešći uzroci su:
Najčešći uzrok dispneje u bolesnika s kroničnim plućnim ili srčanim poremećajima je
Međutim, takvi pacijenti također mogu akutno razviti drugo stanje (npr. pacijent s dugotrajnom astmom može imati infarkt miokarda, bolesnik s kroničnim zatajenjem srca može razviti pneumoniju).
Neki uzroci akutne* dispnejeUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup† |
|---|
*Akutna dispneja javlja se unutar nekoliko minuta od uzročnog događaja. |
† Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, a rendgensku snimku prsnog koša samo ako simptomi nisu očita posljedica blagog pogoršanja poznate kronične bolesti. |
‡ Dispneja može biti odgođena i može se pojaviti uglavnom nakon napora. |
PAAK = plinovi u arterijskoj krvi; BNP = moždani (B-tip) natriuretski peptid; CAD = bolest koronarnih arterija; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; DVT = duboka venska tromboza; EKG = elektrokardiogram; IM = infarkt miokarda; S3 = 3. srčani ton; GRI = gornja respiratorna infekcija; V/Q = ventilacija/perfuzija. |
Plućni uzroci |
|---|
Astma, bronhospazam ili reaktivna bolest dišnih puteva | Piskanje (zvižduci) i slaba izmjena zraka koja nastaje spontano ili nakon izlaganja određenom podražaju (npr. alergen, gornja respiratorna infekcija, hladnoća, napor) Moguć je paradoksalni puls U ranijoj anamnezi često hiperreaktivnost bronha | Klinička procjena Ponekad testovi za ispitivanje plućne funkcije ili mjerenje vršnog protoka zraka |
Inhalacija stranog tijela | Iznenadni napad kašlja ili pojava stridora u pacijenta (obično dojenčadi ili malog djeteta) bez infekcije gornjeg respiratornog trakta ili općih simptoma | RTG prsnog koša u inspiriju i ekspiriju Ponekad bronhoskopija |
Pneumotoraks | Nagla pojava oštre boli u prsištu, tahipneja, oslabljen šum disanja, hipersonoran perkutorni zvuk Može nastati nakon ozljede ili se pojaviti spontano (osobito u visokih, mršavih osoba i onih s KOPB-om) | RTG snimka prsnog koša |
Plućna embolija | Iznenadna oštra bol u prsištu, tahipneja i tahikardija Često postoje čimbenici rizika za plućnu emboliju (npr. rak, imobilizacija, DVT, trudnoća, uzimanje oralnih kontraceptiva ili drugih lijekova koji sadrže estrogen, nedavna operacija ili hospitalizacija, pozitivna obiteljska anamneza) | CT angiografija Rjeđe, V/Q scintigrafija i eventualno plućna arteriografija |
Oštećenje dišnih putova izazvano toksinima (npr. zbog udisanja klora ili sumporovodika) | Iznenadna pojava nakon profesionalne izloženosti ili nepravilne upotrebe sredstava za čišćenje | Udisanje obično vidljivo iz anamneze RTG prsnog koša Ponekad određivanje plinova u arterijskoj krvi (PAAK) i promatranje zbog utvrđivanja težine poremećaja |
Kardijalni uzroci |
|---|
Akutna ishemija ili infarkt miokarda | Retrosternalni pritisak ili bol u prsima koja se može, ali ne mora, širiti u ruku ili čeljust, osobito u pacijenata s čimbenicima rizika za bolest koronarnih arterija (CAD) | EKG Određivanje srčanih enzima |
Disfunkcija ili ruptura papilarnog mišića | Iznenadna bol u prsištu, novonastali ili glasni holosistolički šum i znakovi zatajenja srca, osobito u bolesnika koji je nedavno imao IM | Auskultacija Ehokardiografija (ultrazvuk srca) |
Drugi uzroci |
|---|
Anksiozni poremećaj koji uzrokuje hiperventilaciju | Situacijska dispneja često popraćena psihomotornim nemirom i parestezijama u prstima ili oko usta Normalni nalazi fizikalnog pregleda i pulsne oksimetrije | Klinička procjena Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti (per exclusionem) |
Akutna paraliza ošita | Obično nastaje iznenadna nakon traume freničnog živca‡ Često ortopneja | RTG prsnog koša Fluoroskopija dijafragme (SNIFF test; test šmrkanja, tj. brzog udisanja kroz nos) |
Neki uzroci subakutne* dispnejeUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup† |
|---|
* Subakutna dispneja javlja se unutar nekoliko sati ili dana. |
† Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, a RTG prsnog koša samo ako simptomi nisu očita posljedica blagog pogoršanja poznate kronične bolesti. |
CAD = bolest koronarnih arterija; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; SLE = sistemski lupus eritematodes; S3 = 3. srčani ton; L = leukociti. |
Plućni uzroci |
|---|
Pogoršanje (egzacerbacija) KOPB-a | Kašalj, produktivan ili neproduktivan Slabo kretanje zraka Korištenje pomoćne muskulature ili disanje kroz napućene usne | Klinička procjena Ponekad RTG prsnog koša i određivanje plinova u arterijskoj krvi (PAAK) |
Pneumonija | Vrućica, produktivan kašalj, dispneja, ponekad pleuralna bol u prsištu Fokalni nalazi na plućima, uključujući krepitacije, oslabljen šum disanja i egofoniju | RTG prsnog koša Ponekad hemokulture i kulture iskašljaja Broj leukocita |
Kardijalni uzroci |
|---|
Angina ili CAD (koronarna bolest) | Retrosternalni pritisak u prsima sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan fizičkim naporom, osobito kod bolesnika s čimbenicima rizika za CAD | EKG Ergometrija Kateterizacija srca |
Zatajivanje srca (kardijalna dekompenzacija) | Krepitacije (vlažni hropci), galopni ritam S3 i znakovi centralnog ili perifernog volumnog preopterećenja (npr. nabrekle vratne vene, periferni edemi) Dispneja u ravnom ležećem položaju (ortopneja) ili se javlja 1–2 sata nakon što bolesnik zaspe (paroksizmalna noćna dispneja) | RTG prsnog koša Određivanje BNP-a Ehokardiografija (ultrazvuk srca) |
Perikardni izljev ili tamponada | Mukli (oslabljeni) srčani tonovi ili povećana srčana sjena u bolesnika s čimbenicima rizika za perikardni izljev (npr. rak, perikarditis, SLE) Moguć je paradoksalni puls Ortopneja | Ehokardiografija (ultrazvuk srca) |
Neki uzroci kronične* dispnejeUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup† |
|---|
* Kronična dispneja koja traje tjednima ili godinama. U mnogim od ovih poremećaja, dispneja je u početku izražena pri naporu prije nego što napreduje do dispneje u mirovanju. |
† Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, a RTG snimku prsnog koša samo ako simptomi nisu očita posljedica blagog pogoršanja poznate kronične bolesti. |
CAD = bolest koronarnih arterija; S2 = drugi srčani ton; S3 = treći srčani ton. |
Plućni uzroci |
|---|
Intersticijska bolest pluća | Krepitacije (fino pucketanje), često uz popratni suhi kašalj Batićasti prsti Obiteljska anamneza | CT toraksa visoke rezolucije (HRCT Testovi za ispitivanje plućne funkcije |
Opstruktivna bolest pluća | Dug pušački staž u anamnezi, bačvasti prsni koš te oslabljen inspirij i ekspirij | RTG snimka prsnog koša Testovi za ispitivanje plućne funkcije (početna obrada) |
Pleuralni izljev | Pleuralna bol, perkutorna muklina nad jednim dijelom pluća uz oslabljen šum disanja Ponekad u anamnezi rak, zatajivanje srca (kardijalna dekompenzacija), reumatoidni artritis, sistemski lupus eritematodes ili akutna pneumonija | RTG snimka prsnog koša Često CT prsnog koša i torakocenteza |
Restriktivna bolest pluća | Progresivna dispneja u pacijenata s poznatom profesionalnom izloženošću ili neurološkom bolešću ili poremećajima stijenke prsnog koša | RTG snimka prsnog koša Testovi za ispitivanje plućne funkcije (početna obrada) |
Kardijalni uzroci |
|---|
Zatajivanje srca | Krepitacije (vlažni hropci), galopni ritam S3 i znakovi centralnog ili perifernog volumnog preopterećenja (npr. nabrekle vratne vene, periferni edemi) Ortopneja ili paroksizmalna noćna dispneja | RTG snimka prsnog koša Ehokardiografija (ultrazvuk srca) |
Plućna hipertenzija | Naglašen S2, parasternalno odizanje, povišen jugularni venski tlak, šum trikuspidne insuficijencije (regurgitacije) | Ehokardiografija (ultrazvuk srca) Kateterizacija desnog srca |
Stabilna angina ili bolest koronarnih arterija (CAD) | Retrosternalni pritisak u prsima sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan fizičkim naporom, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za koronarnu bolest | EKG Ergometrija Katkada kateterizacija srca |
Drugi uzroci |
|---|
Anemija | Normalan fizikalni nalaz pluća i pulsne oksimetrije Ponekad čujan sistolički šum na srcu zbog povećanog protoka | Kompletna krvna slika |
Loša tjelesna kondicija | Dispneja samo pri fizičkom naporu u osoba sa sjedilačkim načinom života | Klinička evaluacija |
Literatura
1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.
Dijagnostička obrada
Evaluacija dispneje
Anamneza
Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o trajanju, vremenskom početku (npr. naglo, postupno ili podmuklo) te čimbenicima koji izazivaju ili dovode do pogoršanja, tj. egzacerbacije (npr. alergeni, hladnoća, napor, ležeći položaj na leđima). Težina se može utvrditi određivanjem razine aktivnosti koja dovodi do dispneje (npr. dispneja u mirovanju je teža od dispneje koja se javlja samo prilikom penjanja uz stepenice). Liječnik treba utvrditi koliko se dispneja promijenila u odnosu na bolesnikovo uobičajeno stanje.
Pregledom sustava treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol ili pritisak u prsima (plućna embolija, ishemija miokarda, pneumonija); statičke edeme, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju (zatajivanje srca); vrućicu, zimicu, kašalj i iskašljavanje sputuma (pneumonija); stolice crne poput katrana ili obilne menstruacije (skriveno krvarenje koje dovodi do anemije); i mršavljenje ili noćno znojenje (rak ili kronična infekcija pluća).
Ranija anamneza treba obuhvatiti bolesti za koje se zna da izazivaju dispneju, uključujući astmu, KOPB i bolesti srca, kao i čimbenike rizika za različite etiologije:
anamnestički podaci o pušenju—za rak, KOPB, neke intersticijske bolesti pluća i bolesti srca
obiteljska anamneza, hipertenzija i visoke razine kolesterola—za bolest koronarnih arterija
nedavna imobilizacija ili operacija, nedavno daleko putovanje, rak ili čimbenici rizika za rak ili znakovi skrivenog raka, ranija ili obiteljska anamneza o zgrušavanju krvi, trudnoći, uzimanju oralnih kontraceptiva, bol u potkoljenici (listovima), oticanje nogu i poznata duboka venska tromboza (DVT)—za plućnu emboliju
Treba dobiti podatke o profesionalnoj izloženosti štetnim tvarima (npr. plinovima, dimu, azbestu).
Fizikalni pregled
Vitalni znakovi se provjeravaju u potrazi za vrućicom, tahikardijom i tahipnejom.
Fizikalni pregled se fokusira na kardiovaskularni sustav i pluća.
Vrši se kompletan pregled pluća, s osobitom pozornošću na inspirij i ekspirij, simetriju dišnih šumova i postojanje krepitacija, hropaca, stridora i zvižduka (piskanja). Treba tražiti znakove konsolidacije (npr. egofoniju, perkutornu muklinu). Treba izvršiti inspekciju i palpaciju cervikalne, supraklavikularne i ingvinalne regije tražeći limfadenopatiju.
Potrebno je pregledati jesu li vratne vene proširene, te postoje li na nogama i u presakralnom području tjestasti edemi (što oboje ukazuje na zatajivanje srca).
Srčane tonove treba auskultirati pažljivo te obratiti pozornost na sve dodatne (ekstra) srčane tonove, prigušene (mukle) srčane tonove ili srčane šumove. Ispitivanje paradoksalnog pulsa (pad sistoličkog krvnog tlaka u inspiriju za > 12 mmHg) može se izvršiti napuhavanjem manžete tlakomjera za 20 mmHg iznad sistoličkog tlaka, a zatim se zrak polako ispušta sve dok se prvi Korotkoffljevi šumovi ne začuju samo u ekspiriju. Dodatnim ispuštanjem zraka bilježi se vrijednost na kojoj se prvi Korotkoffljev šum čuje i u inspiriju i u ekspiriju. Ako razlika između vrijednosti dobivene prvim i drugim mjerenjem iznosi > 12 mmHg, tada je prisutan pulsus paradoxus.
Konjunktive (očne spojnice) treba pregledati i utvrditi jesu li blijede.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi od posebne su važnosti:
dispneja u mirovanju tijekom pregleda
smanjena razina svijesti ili uznemirenost ili smetenost
korištenje pomoćne muskulature i slabe ekskurzije prsnog koša
bol u prsištu
krepitacije
mršavljenje
noćno znojenje
palpitacije
Tumačenje nalaza
Anamneza i fizikalni pregled često ukazuju na dijagnozu i usmjeravaju daljnje pretrage (1—vidi tablice Neki uzroci akutne dispneje, Neki uzroci subakutne dispneje i Neki uzroci kronične dispneje). Treba izdvojiti nekoliko važnih nalaza:
Zviždanje u prsima ukazuje na astmu ili KOPB.
Stridor ukazuje na ekstratorakalnu opstrukciju dišnih putova (npr. na strano tijelo, epiglotitis, disfunkcija glasnica).
Krepitacije ukazuju na zatajivanje lijevog srca, bolest plućnog intersticija ili na pneumoniju, ako postoje znakovi konsolidacije.
Međutim, simptomi i znakovi stanja koja ugrožavaju život, kao što su ishemija miokarda i plućna embolija mogu biti nespecifični. Nadalje, težina simptoma nije uvijek proporcionalna težini uzroka (npr. plućna embolija u zdrave osobe u dobroj kondiciji može uzrokovati samo blagu dispneju). Stoga je razborito uvijek sumnjati na ova česta stanja. Često je pametno isključiti ova stanja prije nego što dispneju pripišemo manje ozbiljnoj etiologiji.
Pravilo kliničkog predviđanja može pomoći u procjeni rizika od plućne embolije. Treba imati na umu da normalna zasićenost kisikom ne isključuje plućnu emboliju.
Hiperventilacijski sindrom dijagnosticira se isključivanjem drugih uzroka. Budući da hipoksija može izazvati tahipneju i uznemirenost, nije pametno pretpostaviti da svaka anksiozna mlada osoba koja ubrzano diše ima samo hiperventilacijski sindrom.
Dijagnostičke pretrage
Svim bolesnicima treba učiniti pulsnu oksimetriju kao i RTG prsišta, izuzev kada je očito kako je uzrok simptoma blaga ili umjerena egzacerbacija poznate bolesti. Primjerice, astmatičarima ili bolesnicima sa zatajivanjem srca nije potrebno raditi radiološke pretrage kod svakog recidiva, osim ako klinički nalazi ne ukazuju na drugi uzrok ili na neobično težak napad.
Većini odraslih osoba treba snimiti EKG kako bi se otkrila ishemija miokarda (i odrediti kardijalne markere u serumu ako postoji ozbiljna sumnja), osim ako se ishemija miokarda ne može klinički isključiti.
Bolesnicima s teškim ili sve težim disanjem treba izmjeriti plinove u arterijskoj krvi (PAAK) kako bi se točnije odredila hipoksemija, PaCO2, acidobazni poremećaj koji potiče hiperventilaciju, a treba izračunati i alveolo-arterijski gradijent.
Bolesnicima s nejasnom dijagnozom nakon RTG-a prsišta i EKG-a, a koji imaju umjereni ili veliki rizik od plućne embolije (prema pravilu kliničkog predviđanja) treba uraditi CT angiografiju ili ventilacijsko/perfuzijsku scintigrafiju. Niskorizičnim bolesnicima mogu se odrediti D–dimeri u krvi (normalna razina D–dimera učinkovito otklanja sumnju na plućnu emboliju u bolesnika s niskim rizikom).
Kod kronične dispneje mogu biti potrebne dodatne dijagnostičke pretrage, kao što su CT, testovi za ispitivanje plućne funkcije, ehokardiografija i bronhoskopija.
A-a gradijentOdređivanje vrijednosti D-dimera
Literatura
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.
Liječenje
Liječenje dispneje
Terapija je usmjerena na liječenje osnovne bolesti.
Hipoksemija (bez kompenzatorne hiperventilacije) rješava se davanjem kisika kako bi se održala saturacija kisikom > 88% ili PaO2 > 7,3 kPa (> 55 mm Hg) jer vrijednosti iznad navedenih omogućavaju adekvatnu opskrbu tkiva kisikom. Vrijednosti ispod navedenih nalaze se na strmom dijelu disocijacijske krivulje kisika i hemoglobina, gdje čak i mali pad arterijskog tlaka kisika dovodi do velikog pada zasićenja hemoglobina. Ako postoji zabrinutost zbog moguće ishemije miokarda ili mozga, zasićenje kisikom treba održavati na razini > 93%, iako podaci ukazuju da oksigenoterapija nije od koristi u liječenju akutnog infarkta miokarda, osim ako pacijent nema hipoksiju.
Morfij u dozi od 0,5 do 5 mg IV ublažava anksioznosti i neugodu koja prati dispneju kod različitih stanja, uključujući infarkt miokarda, plućnu emboliju i dispneju u terminalnom stadiju bolesti. Međutim, opijati mogu biti pogubni kod bolesnika s akutnim smanjenjem dotoka zraka, tj. bronhoopstrukcijom (npr. astma, KOPB) jer suprimiraju centar za disanje i pogoršavaju respiratornu acidozu.
Ključne poruke
Pulsna oskimetrija je ključan dio pregleda.
Niska zasićenost kisikom (< 90%) ukazuje na ozbiljan problem, ali ga normalna zasićenost ne isključuje.
Korištenje pomoćne muskulature, nagli pad zasićenja kisikom ili smanjena razina svijesti zahtijeva hitnu dijagnostičku obradu i hospitalizaciju.
Ishemija miokarda i plućna embolija su relativno česti, ali simptomi i znakovi mogu biti nespecifični.
Egzacerbacija poznatih bolesti (npr. astma, KOPB, zatajivanje srca) je česta pojava, ali se u takvih bolesnika također mogu razviti nove bolesti.