Dispneja

Autor: Rebecca Dezube, MD, MHS
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Dispneja je neugodan osjećaj nedostatka zraka. Pacijenti ga različito doživljavaju i opisuju ovisno o uzroku.

Patofiziologija

Patofiziologija dispneje

Premda je dispneja relativno česta tegoba, patofiziologija neugodnog osjećaja nedostatka zraka slabo je razumljiva. Za razliku od onih za druge vrste štetnih podražaja, ne postoje specijalizirani receptori za dispneju (iako su istraživanja pomoću MR-a identificirala nekoliko specifičnih područja u srednjem mozgu koja mogu posredovati u percepciji dispneje).

Osjećaj nedostatka zraka (dispneje) vjerojatno proizlazi iz složenog međudjelovanja stimulacije kemoreceptora, mehaničkih poremećaja disanja i percepcije tih poremećaja u središnjem živčanom sustavu. Neki su autori neravnotežu između neurološke stimulacije i mehaničkih promjena u plućima i stijenci prsnog koša nazvali neuromehaničkim razilaženjem.

Etiologija

Etiologija dispneje

Dispneja ima brojne plućne, srčane i druge uzroke (1), koji se razlikuju prema brzini nastanka (vidi tablice Neki uzroci akutne dispneje, Neki uzroci subakutne dispneje i Neki uzroci kronične dispneje).

Najčešći uzroci su:

Najčešći uzrok dispneje u bolesnika s kroničnim plućnim ili srčanim poremećajima je

  • egzacerbacija (pogoršanje) osnovne bolesti

Međutim, takvi pacijenti također mogu akutno razviti drugo stanje (npr. pacijent s dugotrajnom astmom može imati infarkt miokarda, bolesnik s kroničnim zatajenjem srca može razviti pneumoniju).

Neki uzroci akutne* dispneje

Uzrok

Indikativni nalazi

Dijagnostički pristup†

*Akutna dispneja javlja se unutar nekoliko minuta od uzročnog događaja.

† Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, a rendgensku snimku prsnog koša samo ako simptomi nisu očita posljedica blagog pogoršanja poznate kronične bolesti.

‡ Dispneja može biti odgođena i može se pojaviti uglavnom nakon napora.

PAAK = plinovi u arterijskoj krvi; BNP = moždani (B-tip) natriuretski peptid; CAD = bolest koronarnih arterija; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; DVT = duboka venska tromboza; EKG = elektrokardiogram; IM = infarkt miokarda; S3 = 3. srčani ton; GRI = gornja respiratorna infekcija; V/Q = ventilacija/perfuzija.

Plućni uzroci

Astma, bronhospazam ili reaktivna bolest dišnih puteva

Piskanje (zvižduci) i slaba izmjena zraka koja nastaje spontano ili nakon izlaganja određenom podražaju (npr. alergen, gornja respiratorna infekcija, hladnoća, napor)

Moguć je paradoksalni puls

U ranijoj anamnezi često hiperreaktivnost bronha

Klinička procjena

Ponekad testovi za ispitivanje plućne funkcije ili mjerenje vršnog protoka zraka

Inhalacija stranog tijela

Iznenadni napad kašlja ili pojava stridora u pacijenta (obično dojenčadi ili malog djeteta) bez infekcije gornjeg respiratornog trakta ili općih simptoma

RTG prsnog koša u inspiriju i ekspiriju

Ponekad bronhoskopija

Pneumotoraks

Nagla pojava oštre boli u prsištu, tahipneja, oslabljen šum disanja, hipersonoran perkutorni zvuk

Može nastati nakon ozljede ili se pojaviti spontano (osobito u visokih, mršavih osoba i onih s KOPB-om)

RTG snimka prsnog koša

Plućna embolija

Iznenadna oštra bol u prsištu, tahipneja i tahikardija

Često postoje čimbenici rizika za plućnu emboliju (npr. rak, imobilizacija, DVT, trudnoća, uzimanje oralnih kontraceptiva ili drugih lijekova koji sadrže estrogen, nedavna operacija ili hospitalizacija, pozitivna obiteljska anamneza)

CT angiografija

Rjeđe, V/Q scintigrafija i eventualno plućna arteriografija

Oštećenje dišnih putova izazvano toksinima (npr. zbog udisanja klora ili sumporovodika)

Iznenadna pojava nakon profesionalne izloženosti ili nepravilne upotrebe sredstava za čišćenje

Udisanje obično vidljivo iz anamneze

RTG prsnog koša

Ponekad određivanje plinova u arterijskoj krvi (PAAK) i promatranje zbog utvrđivanja težine poremećaja

Kardijalni uzroci

Akutna ishemija ili infarkt miokarda

Retrosternalni pritisak ili bol u prsima koja se može, ali ne mora, širiti u ruku ili čeljust, osobito u pacijenata s čimbenicima rizika za bolest koronarnih arterija (CAD)

EKG

Određivanje srčanih enzima

Disfunkcija ili ruptura papilarnog mišića

Iznenadna bol u prsištu, novonastali ili glasni holosistolički šum i znakovi zatajenja srca, osobito u bolesnika koji je nedavno imao IM

Auskultacija

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Drugi uzroci

Anksiozni poremećaj koji uzrokuje hiperventilaciju

Situacijska dispneja često popraćena psihomotornim nemirom i parestezijama u prstima ili oko usta

Normalni nalazi fizikalnog pregleda i pulsne oksimetrije

Klinička procjena

Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti (per exclusionem)

Akutna paraliza ošita

Obično nastaje iznenadna nakon traume freničnog živca‡

Često ortopneja

RTG prsnog koša

Fluoroskopija dijafragme (SNIFF test; test šmrkanja, tj. brzog udisanja kroz nos)

Neki uzroci subakutne* dispneje

Uzrok

Indikativni nalazi

Dijagnostički pristup†

* Subakutna dispneja javlja se unutar nekoliko sati ili dana.

† Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, a RTG prsnog koša samo ako simptomi nisu očita posljedica blagog pogoršanja poznate kronične bolesti.

CAD = bolest koronarnih arterija; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; SLE = sistemski lupus eritematodes; S3 = 3. srčani ton; L = leukociti.

Plućni uzroci

Pogoršanje (egzacerbacija) KOPB-a

Kašalj, produktivan ili neproduktivan

Slabo kretanje zraka

Korištenje pomoćne muskulature ili disanje kroz napućene usne

Klinička procjena

Ponekad RTG prsnog koša i određivanje plinova u arterijskoj krvi (PAAK)

Pneumonija

Vrućica, produktivan kašalj, dispneja, ponekad pleuralna bol u prsištu

Fokalni nalazi na plućima, uključujući krepitacije, oslabljen šum disanja i egofoniju

RTG prsnog koša

Ponekad hemokulture i kulture iskašljaja

Broj leukocita

Kardijalni uzroci

Angina ili CAD (koronarna bolest)

Retrosternalni pritisak u prsima sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan fizičkim naporom, osobito kod bolesnika s čimbenicima rizika za CAD

EKG

Ergometrija

Kateterizacija srca

Zatajivanje srca (kardijalna dekompenzacija)

Krepitacije (vlažni hropci), galopni ritam S3 i znakovi centralnog ili perifernog volumnog preopterećenja (npr. nabrekle vratne vene, periferni edemi)

Dispneja u ravnom ležećem položaju (ortopneja) ili se javlja 1–2 sata nakon što bolesnik zaspe (paroksizmalna noćna dispneja)

RTG prsnog koša

Određivanje BNP-a

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Perikardni izljev ili tamponada

Mukli (oslabljeni) srčani tonovi ili povećana srčana sjena u bolesnika s čimbenicima rizika za perikardni izljev (npr. rak, perikarditis, SLE)

Moguć je paradoksalni puls

Ortopneja

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Neki uzroci kronične* dispneje

Uzrok

Indikativni nalazi

Dijagnostički pristup†

* Kronična dispneja koja traje tjednima ili godinama. U mnogim od ovih poremećaja, dispneja je u početku izražena pri naporu prije nego što napreduje do dispneje u mirovanju.

† Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, a RTG snimku prsnog koša samo ako simptomi nisu očita posljedica blagog pogoršanja poznate kronične bolesti.

CAD = bolest koronarnih arterija; S2 = drugi srčani ton; S3 = treći srčani ton.

Plućni uzroci

Intersticijska bolest pluća

Krepitacije (fino pucketanje), često uz popratni suhi kašalj

Batićasti prsti

Obiteljska anamneza

CT toraksa visoke rezolucije (HRCT

Testovi za ispitivanje plućne funkcije

Opstruktivna bolest pluća

Dug pušački staž u anamnezi, bačvasti prsni koš te oslabljen inspirij i ekspirij

RTG snimka prsnog koša

Testovi za ispitivanje plućne funkcije (početna obrada)

Pleuralni izljev

Pleuralna bol, perkutorna muklina nad jednim dijelom pluća uz oslabljen šum disanja

Ponekad u anamnezi rak, zatajivanje srca (kardijalna dekompenzacija), reumatoidni artritis, sistemski lupus eritematodes ili akutna pneumonija

RTG snimka prsnog koša

Često CT prsnog koša i torakocenteza

Restriktivna bolest pluća

Progresivna dispneja u pacijenata s poznatom profesionalnom izloženošću ili neurološkom bolešću ili poremećajima stijenke prsnog koša

RTG snimka prsnog koša

Testovi za ispitivanje plućne funkcije (početna obrada)

Kardijalni uzroci

Zatajivanje srca

Krepitacije (vlažni hropci), galopni ritam S3 i znakovi centralnog ili perifernog volumnog preopterećenja (npr. nabrekle vratne vene, periferni edemi)

Ortopneja ili paroksizmalna noćna dispneja

RTG snimka prsnog koša

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Plućna hipertenzija

Naglašen S2, parasternalno odizanje, povišen jugularni venski tlak, šum trikuspidne insuficijencije (regurgitacije)

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Kateterizacija desnog srca

Stabilna angina ili bolest koronarnih arterija (CAD)

Retrosternalni pritisak u prsima sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan fizičkim naporom, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za koronarnu bolest

EKG

Ergometrija

Katkada kateterizacija srca

Drugi uzroci

Anemija

Normalan fizikalni nalaz pluća i pulsne oksimetrije

Ponekad čujan sistolički šum na srcu zbog povećanog protoka

Kompletna krvna slika

Loša tjelesna kondicija

Dispneja samo pri fizičkom naporu u osoba sa sjedilačkim načinom života

Klinička evaluacija

Literatura

  • 1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.

Dijagnostička obrada

Evaluacija dispneje

Anamneza

Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o trajanju, vremenskom početku (npr. naglo, postupno ili podmuklo) te čimbenicima koji izazivaju ili dovode do pogoršanja, tj. egzacerbacije (npr. alergeni, hladnoća, napor, ležeći položaj na leđima). Težina se može utvrditi određivanjem razine aktivnosti koja dovodi do dispneje (npr. dispneja u mirovanju je teža od dispneje koja se javlja samo prilikom penjanja uz stepenice). Liječnik treba utvrditi koliko se dispneja promijenila u odnosu na bolesnikovo uobičajeno stanje.

Pregledom sustava treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol ili pritisak u prsima (plućna embolija, ishemija miokarda, pneumonija); statičke edeme, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju (zatajivanje srca); vrućicu, zimicu, kašalj i iskašljavanje sputuma (pneumonija); stolice crne poput katrana ili obilne menstruacije (skriveno krvarenje koje dovodi do anemije); i mršavljenje ili noćno znojenje (rak ili kronična infekcija pluća).

Ranija anamneza treba obuhvatiti bolesti za koje se zna da izazivaju dispneju, uključujući astmu, KOPB i bolesti srca, kao i čimbenike rizika za različite etiologije:

  • anamnestički podaci o pušenju—za rak, KOPB, neke intersticijske bolesti pluća i bolesti srca

  • obiteljska anamneza, hipertenzija i visoke razine kolesterola—za bolest koronarnih arterija

  • nedavna imobilizacija ili operacija, nedavno daleko putovanje, rak ili čimbenici rizika za rak ili znakovi skrivenog raka, ranija ili obiteljska anamneza o zgrušavanju krvi, trudnoći, uzimanju oralnih kontraceptiva, bol u potkoljenici (listovima), oticanje nogu i poznata duboka venska tromboza (DVT)—za plućnu emboliju

Treba dobiti podatke o profesionalnoj izloženosti štetnim tvarima (npr. plinovima, dimu, azbestu).

Fizikalni pregled

Vitalni znakovi se provjeravaju u potrazi za vrućicom, tahikardijom i tahipnejom.

Fizikalni pregled se fokusira na kardiovaskularni sustav i pluća.

Vrši se kompletan pregled pluća, s osobitom pozornošću na inspirij i ekspirij, simetriju dišnih šumova i postojanje krepitacija, hropaca, stridora i zvižduka (piskanja). Treba tražiti znakove konsolidacije (npr. egofoniju, perkutornu muklinu). Treba izvršiti inspekciju i palpaciju cervikalne, supraklavikularne i ingvinalne regije tražeći limfadenopatiju.

Potrebno je pregledati jesu li vratne vene proširene, te postoje li na nogama i u presakralnom području tjestasti edemi (što oboje ukazuje na zatajivanje srca).

Srčane tonove treba auskultirati pažljivo te obratiti pozornost na sve dodatne (ekstra) srčane tonove, prigušene (mukle) srčane tonove ili srčane šumove. Ispitivanje paradoksalnog pulsa (pad sistoličkog krvnog tlaka u inspiriju za > 12 mmHg) može se izvršiti napuhavanjem manžete tlakomjera za 20 mmHg iznad sistoličkog tlaka, a zatim se zrak polako ispušta sve dok se prvi Korotkoffljevi šumovi ne začuju samo u ekspiriju. Dodatnim ispuštanjem zraka bilježi se vrijednost na kojoj se prvi Korotkoffljev šum čuje i u inspiriju i u ekspiriju. Ako razlika između vrijednosti dobivene prvim i drugim mjerenjem iznosi > 12 mmHg, tada je prisutan pulsus paradoxus.

Konjunktive (očne spojnice) treba pregledati i utvrditi jesu li blijede.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi od posebne su važnosti:

  • dispneja u mirovanju tijekom pregleda

  • smanjena razina svijesti ili uznemirenost ili smetenost

  • korištenje pomoćne muskulature i slabe ekskurzije prsnog koša

  • bol u prsištu

  • krepitacije

  • mršavljenje

  • noćno znojenje

  • palpitacije

Tumačenje nalaza

Anamneza i fizikalni pregled često ukazuju na dijagnozu i usmjeravaju daljnje pretrage (1—vidi tablice Neki uzroci akutne dispneje, Neki uzroci subakutne dispneje i Neki uzroci kronične dispneje). Treba izdvojiti nekoliko važnih nalaza:

  • Zviždanje u prsima ukazuje na astmu ili KOPB.

  • Stridor ukazuje na ekstratorakalnu opstrukciju dišnih putova (npr. na strano tijelo, epiglotitis, disfunkcija glasnica).

  • Krepitacije ukazuju na zatajivanje lijevog srca, bolest plućnog intersticija ili na pneumoniju, ako postoje znakovi konsolidacije.

Međutim, simptomi i znakovi stanja koja ugrožavaju život, kao što su ishemija miokarda i plućna embolija mogu biti nespecifični. Nadalje, težina simptoma nije uvijek proporcionalna težini uzroka (npr. plućna embolija u zdrave osobe u dobroj kondiciji može uzrokovati samo blagu dispneju). Stoga je razborito uvijek sumnjati na ova česta stanja. Često je pametno isključiti ova stanja prije nego što dispneju pripišemo manje ozbiljnoj etiologiji.

Pravilo kliničkog predviđanja može pomoći u procjeni rizika od plućne embolije. Treba imati na umu da normalna zasićenost kisikom ne isključuje plućnu emboliju.

Hiperventilacijski sindrom dijagnosticira se isključivanjem drugih uzroka. Budući da hipoksija može izazvati tahipneju i uznemirenost, nije pametno pretpostaviti da svaka anksiozna mlada osoba koja ubrzano diše ima samo hiperventilacijski sindrom.

Dijagnostičke pretrage

Svim bolesnicima treba učiniti pulsnu oksimetriju kao i RTG prsišta, izuzev kada je očito kako je uzrok simptoma blaga ili umjerena egzacerbacija poznate bolesti. Primjerice, astmatičarima ili bolesnicima sa zatajivanjem srca nije potrebno raditi radiološke pretrage kod svakog recidiva, osim ako klinički nalazi ne ukazuju na drugi uzrok ili na neobično težak napad.

Većini odraslih osoba treba snimiti EKG kako bi se otkrila ishemija miokarda (i odrediti kardijalne markere u serumu ako postoji ozbiljna sumnja), osim ako se ishemija miokarda ne može klinički isključiti.

Bolesnicima s teškim ili sve težim disanjem treba izmjeriti plinove u arterijskoj krvi (PAAK) kako bi se točnije odredila hipoksemija, PaCO2, acidobazni poremećaj koji potiče hiperventilaciju, a treba izračunati i alveolo-arterijski gradijent.

Bolesnicima s nejasnom dijagnozom nakon RTG-a prsišta i EKG-a, a koji imaju umjereni ili veliki rizik od plućne embolije (prema pravilu kliničkog predviđanja) treba uraditi CT angiografiju ili ventilacijsko/perfuzijsku scintigrafiju. Niskorizičnim bolesnicima mogu se odrediti D–dimeri u krvi (normalna razina D–dimera učinkovito otklanja sumnju na plućnu emboliju u bolesnika s niskim rizikom).

Kod kronične dispneje mogu biti potrebne dodatne dijagnostičke pretrage, kao što su CT, testovi za ispitivanje plućne funkcije, ehokardiografija i bronhoskopija.

A-a gradijentOdređivanje vrijednosti D-dimera

Literatura

  • 1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.

Liječenje

Liječenje dispneje

Terapija je usmjerena na liječenje osnovne bolesti.

Hipoksemija (bez kompenzatorne hiperventilacije) rješava se davanjem kisika kako bi se održala saturacija kisikom > 88% ili PaO2 > 7,3 kPa (> 55 mm Hg) jer vrijednosti iznad navedenih omogućavaju adekvatnu opskrbu tkiva kisikom. Vrijednosti ispod navedenih nalaze se na strmom dijelu disocijacijske krivulje kisika i hemoglobina, gdje čak i mali pad arterijskog tlaka kisika dovodi do velikog pada zasićenja hemoglobina. Ako postoji zabrinutost zbog moguće ishemije miokarda ili mozga, zasićenje kisikom treba održavati na razini > 93%, iako podaci ukazuju da oksigenoterapija nije od koristi u liječenju akutnog infarkta miokarda, osim ako pacijent nema hipoksiju.

Morfij u dozi od 0,5 do 5 mg IV ublažava anksioznosti i neugodu koja prati dispneju kod različitih stanja, uključujući infarkt miokarda, plućnu emboliju i dispneju u terminalnom stadiju bolesti. Međutim, opijati mogu biti pogubni kod bolesnika s akutnim smanjenjem dotoka zraka, tj. bronhoopstrukcijom (npr. astma, KOPB) jer suprimiraju centar za disanje i pogoršavaju respiratornu acidozu.

Ključne poruke

  • Pulsna oskimetrija je ključan dio pregleda.

  • Niska zasićenost kisikom (< 90%) ukazuje na ozbiljan problem, ali ga normalna zasićenost ne isključuje.

  • Korištenje pomoćne muskulature, nagli pad zasićenja kisikom ili smanjena razina svijesti zahtijeva hitnu dijagnostičku obradu i hospitalizaciju.

  • Ishemija miokarda i plućna embolija su relativno česti, ali simptomi i znakovi mogu biti nespecifični.

  • Egzacerbacija poznatih bolesti (npr. astma, KOPB, zatajivanje srca) je česta pojava, ali se u takvih bolesnika također mogu razviti nove bolesti.