Bubrežna nadomjesna terapija (RRT) zamjenjuje neendokrinu funkciju bubrega u bolesnika sa zatajenjem bubrega i povremeno se koristi za neke oblike trovanja. Tehnike liječenja uključuju intermitentnu hemodijalizu, kontinuiranu hemofiltraciju s hemodijalizom i peritonealnu dijalizu. Svim navedenim postupcima vrši se izmjena otopljenih tvari i uklanjanje tekućine iz krvi dijalizom i filtracijom preko propusnih membrana.
Bubrežno nadomjesno liječenje ne ispravlja endokrine poremećaje (sniženo stvaranje eritropoetina i 1,25–dihidroksivitamina D3) prisutne pri zatajenju bubrega. U procesu dijalize tvari otopljene u serumu (npr. Na, Cl, K, HCO3, Ca, Mg, PO4, urea, kreatinin, mokraćna kiselina) pasivno prolaze između odjeljaka tekućine niz koncentracijski gradijent (difuzijski transport). U procesu filtracije tekućina iz seruma (slobodna voda) prolazi između odjeljaka djelovanjem gradijenta hidrostatskog tlaka i sa sobom povlači otopljene tvari (konvekcijski transport). Ova dva procesa se često rabe u kombinaciji (hemodijafiltracija). Hemoperfuzija je rjeđe korišten postupak pri kojem se protokom krvi preko sloja adsorbensa (obično smola ili aktivni ugljen) uklanjaju razni toksini.
Dijaliza i filtracija se mogu provoditi intermitentno ili kontinuirano. Kontinuirani oblik se rabi isključivo kod akutne ozljede bubrega; Kontinuirana nadomjesna terapija je ponekad bolje tolerirana od intermitentne terapije u nestabilnih pacijenata jer se otopljene tvari i voda uklanjaju sporije. Svi oblici bubrežnog nadomjesnog liječenja (RRT) osim peritonejske dijalize zahtijevaju vaskularni pristup; kontinuirane tehnike zahtijevaju izravan arteriovenski ili venovenski spoj.
Izbor postupka ovisi o više čimbenika, uključujući osnovni cilj (npr. uklanjanje otopljenih tvari ili vode ili oboje), temeljnu indikaciju (npr. akutno ili kronično zatajenje bubrega, otrovanje), vaskularni pristup, hemodinamsku stabilnost, dostupnost, iskustvo djelatnika i sklonosti bolesnika (npr. za kućnu dijalizu). tablicuTABLICA 234–1 navodi indikacije i kontraindikacije za glavne oblike bubrežnog nadomjesnog liječenja.
Indikacije i kontraindikacije za bubrežno nadomjesno liječenje
|
Bubrežnom nadomjesnom terapijom (engl. renal replacement therapy = RRT) nadomješta se neendokrina funkcija insuficijentnih bubrega, a ponekad se liječe i neka otrovanja.
|
Indikacije:
|
Kontraindikacije
|
|
* Za izračun GFR, vidi: GFR.
BSA = površina tijela.
GFR = glomerularna filtracija.
|
|
HEMODIJALIZA
|
Insuficijencija bubrega ili zatajenje (akutno ili kronično) sa bilo kojim od sljedećih faktora koji se inače ne mogu kontrolirati:
-
preopterećenje tekućinom (uključujući refraktorno zatajenje srca)
-
hiperkalijemija;
-
hiperkalcijemija
-
Metabolička acidoza;
-
perikarditis;
-
simptomi uremije
-
Procijenjena GF <10 ml/min/1,73 m2 (kronična bolest bubrega, odsutnost šećerne bolesti)
-
Procijenjena GF <15 ml/min/1,73 m2 ( kronična bolest bubrega, šećerna bolest
-
Neka otrovanja
|
Nesuradljiv i hemodinamski nestabilan bolesnik
|
|
Peritonejska dijaliza
|
Indikacije kao i za hemodijalizu (osim otrovanja) u bolesnika koji
|
Apsolutne:
-
Gubitak funkcije peritonealne membrane
-
Priraslice koje ograničavaju protok dijalizata
-
Nedavne ozljede trbušne šupljine
-
abdominalne fistule
-
Nedostatci ili oštećenja trbušnog zida koji sprečavaju djelotvornu dijalizu ili povećavaju rizik infekcije (npr neoperabilna ingvinalna ili dijafragmalna kila, ekstrfija mokraćnog mjehura)
-
Stanja bolesnika koja nisu pogodna za dijalizu
Relativna:
-
Infekcije zida trbušne šupljine
-
Česte epizode divertikulitisa
-
Nemogućnost toleriranja velike količine peritonejskog dijalizata
-
upalna bolest crijeva;
-
Ishemijski kolitis
-
Morbidna pretilost
-
curenje peritonejske tekućine
-
Teška pothranjenost
|
|
Hemoperfuzija
|
Trovanje ili toksičnost (npr barbiturati, mnogi antidepresivi, ethchlorvynol, meprobamat, parakvat, glutetimid, metali kao što su litij i barij, ili toksične doze aminoglikozida ili kardiovaskularnih lijekova)
|
Nesuradljivi i hemodinamski nestabilni bolesnici
|
U skrb o bolesnicima kojima je potrebno dugotrajno bubrežno nadomjesno liječenje uključeni su nefrolog, psihijatar, socijalni radnik, dijetetičar, sestre s dijalize, vaskularni kirurg ( ili kirurg vješt u postavljanju peritonejskog katetera) te kirurški transplantacijski tim. Procjena i obrada bolesnika treba početi već kada se predvidi nastup zatajenja bubrega, prije izravne potrebe za nadomjesnim liječenjem, tako da se mogu procijeniti bolesnikove potrebe i mogućnosti, uskladiti skrb o bolesniku te ga upoznati s opcijama i osigurati žilni pristup.
Važna je i psihosocijalna procjena jer bolesnici liječeni bubrežnom nadomjesnom terapijom postaju kako socijalno tako i emocionalno ranjiva skupina. Liječenje ometa svakodnevni rad, školovanje, slobodne aktivnosti; kod bolesnika stvara ljutnju, frustraciju, napetost i osjećaj krivnje zbog ovisnosti o pomoći drugih; mijenja autopercepciju zbog smanjene fizičke aktivnosti, gubitka ili promjene seksualnih funkcija, promjene izgleda nakon angiokirurških zahvata, postavljanja katetera, ožiljaka od uboda iglom, bolnih i deformiranih kostiju i drugih fizičkih promjena. Neki bolesnici reagiraju na te osjećaje nesuradljivošću s medicinskim osobljem.
Osobine ličnosti koje poboljšavaju dugoročnu suradnju su prilagodljivost, neovisnost, samokontrola, tolerancija na frustracije i optimizam. Važne su i emocionalna stabilnost, podrška obitelji, dosljedna potpora medicinskog osoblja te sudjelovanje bolesnika i njegove obitelji u donošenju odluka. Uspješniji u suzbijanju psihosocijalnih problema su programi koji potiču neovisnost bolesnika i što veće preuzimanje ranijih interesa i obveza.