Bolesnici s multipli mijelom prekomjerno produciraju monoklonske Ig lake lance (Bence Jones bjelančevine); ovi laki lanci se filtriraju kroz glomerulw su nefrotoksični i, u svojim raznim oblicima i mogu oštetiti gotovo sve dijelove parenhima bubrega. Dijagnoza se postavlja testovima urina (test sulfosalicilne kiseline ili elektroforeza proteina) ili bubrežna biopsija. Liječenje je fokusirano na multipli mijelom i osiguravanje odgovarajuće diureze. Mijelomska bolest bubrega rijetko je uzrokovana Ig teškim lanacima.
(Vidi Pregled tubulointersticijskih bolesti.)
Najčešća su oštećenja tubulointersticija i glomerula. Glomerularno oštećenje je obično dominantan mehanizam. Mehanizmi kojima laki lanci oštećuju nefrone izravno su nepoznati. Hiperkalcemija doprinosi insuficijenciji bubrega smanjuje bubrežni krvni protok.
Tubulointersticijska bolest:
Vrste tubulointersticijalnih bubrežnih poremećaja u multiplim mijelomom uključuju
-
Mijelom bubrega (mijelomska nefropatija)
-
Stečeni fanconijev sindrom (Boelst proksimlanog kanala)
-
Intersticijski taloženje lakih lanaca, što uzrokuje akutnu tubularnu nekrozu
Laki lanci zasićuju reapsorpcijski kapacitet proksimalnih tubula, dolaze u distalni nefron i spajaju se s filtriranim proteinima i Tamm– Horsfallovim mukoproteinom (luče ga stanice debelog i uzlaznog kraka Henleove petlje) pa nastaju opstrukcijski cilindri. Izraz “mijelomski bubreg” obično se odnosi na bubrežnu insuficijenciju zbog tako nastalih tubulointersticijskih promjena. Predisponirajući čimbenici uključuju sljedeće:
-
Nizak protok urina
-
Radiokontrasna sredstva
-
Hiperuricemija
-
Nesteroidni antireumatici (NSAR)
-
Povišenje koncentracije luminalnog natrijevog klorida (primjerice zbog uzimanja diuretika Henleove petlje)
-
Povećana intratubuluska razina kalcija zbog hiperkalcemije koja se često javlja sekundarno uslijed lize kosti u multiplom mijelomu
Mijelomski bubreg
Mijelomski bubreg odnosi se na tubulointersticijsku bolest uzrkovanu odlaganjem lakih lanaca i opstrukcijom uzrkovanom formacijom cilindara u bubrežnim tubulima. Uzorak biospije pokazuje tubularne odljeve s okolnom sincijcijskom rekacijom divovskih stanica, kronični tubulointersticijski nefritis s infiltracijom limfocita i fibrozom (bojenje periodičnom kiselinom po Schiffu, originalno povećanje×400).
Slika od Agnes Fogo, MD, i Američkog časopisa za bubrežne bolesti Atlas of Renal Pathology (vidi www.ajkd.org).
Ostale vrste tubulointersticijskih lezija koje se javljaju s Bence Jones proteinurijom ukjljučuju disfunkciju transporta u proksimalnom tubulu , uzrokujući Fankonijev sindrom, i taloženje lakih lanaca u intersticiju s upalnim infiltratima i aktivnim oštećenjem tubula, što može uzrokovati akutnu tubularnu nekrozu.
Glomerulopatije:
Vrste glomerularnih bubrežnih poremećaja u multipliom mijelomu uključuju
AL amiloidoza rezultat je glomerularnog taloženja AL amiloida u mezangiju, subepitelijalno, ili u subendotelna područja ili kombinacija jednog i drugog. Taloženje amiloida je nasumično orijentirano, sastoji se od varijabilnih regija lambda lakih lanaca. Bolest odlaganja lakih lanaca, koja se javlja i uz limfome i Waldenströmovu makroglobulinemiju, posljedica je deponiranja nepolimeriziranih lakih lanaca u glomerule; obično su u pitanju konstantne regije κapa lanaca.
Rijetka, neproliferativna, neinflamatorna glomerulopatija koja uzrokuje proteinuriju nefrotskog ranga i može se razviti u uznapredovaloj mijelomskoj bolest bubrega. Proliferativni glomerulonefritis povremeno se razvija kao rani oblik bolesti lakih lanaca s progresijom u membranoproliferativni glomerulonefritis i nodularnu glomerulopatiju, sličnoj dijabetičkoj nefropatiji; kojim aje zajednička proteinurija nefrotskog ranga.
Simptomi i znakovi
Smetnje su većinom odraz samog mijeloma (bolovi u kostima, patološki prijelomi, difuzna osteoporoza, bakterijske infekcije, hiperkalcijemija, normokromna - normocitnu anemiju proporcionalna stupnju bubrežnog oštećenja).
Dijagnoza
Dijagnoza bubrežne bolesti kod mijeloma sugerira se sljedećom kombinacijom nalaza:
Dijagnoza se postavlja i kod pacijenata bez povijesti ili nalaza, koji ukazuju na znake multiplog mijeloma, osobito ako je ukupni mokraćni protein povišen i u neskladu je s albuminima u mokraći). Ukupni protein u mokraći mjeri se tijekom 24 sata (često je dovoljno povišen da sugerira na nefrotski sindrom) ili kao mjerenje urinskog albumina u jednokratnom uzorku urina(npr, korištenjem testa sulfocilne kiselinu u mokraći).
Tubulointersticijsku bolest lakih lanaca (mijelomski bubreg) potvrđuje izrazito pozitivan nalaz proteinurije pomoću sulfosalicilne kiseline, koji govori za značajno prisustvo nealbuminskih proteina, ili elektroforeza u urinu bjelančevina ili oboje.
Dijagnozu glomerulopatije postavlja biopsija, koja zna pokazati odlaganje lakih lanaca u 30–50% bolesnika, iako se paraproteini ne moraju imunoelektroforetski dokazati u serumu ili urinu. Biopsija bubrega može pokazati taloženje lakog lanca u 30 do 50% bolesnika s mijelomom, unatoč nedostatku u serumu ili urinu paraproteina imunoelektroforezom.
Prognoza
Bubrežna bolest je veliki ukupni prediktor za ukupnu prognozu kod multiplog mijeloma. Prognoza je dobra za pacijente koji se u postupku liječenja s tubulointersticijskim i glomerularnim taloženjem lakih lanac. Lošija je u slučaju AL amiloidoze, gdje se taloženje amiloida većinom nastavlja i progredira prema uremiji. Bez liječenja skoro sve bubrežne promjene vode u zatajenje bubrega.
Liječenje
Liječenje multiplog mijeloma i prevencija gubitka volumena (primjerice, korištenjem uobičajene fiziološke otopine za ekspanziju volumena) te održavanje adekvatne hidracije i diureze su primarni. Naime, čimbenike koji dovode do pogoršanja bubrežne funkcije (npr, hiperkalcemija, hiperuricemija, korištenje nefrotoksičnih lijekova) treba izbjegavati ili liječiti.
Često se preporučuje nekoliko mjera, ali njihova učinkovitost nije dokazana. Može se pokušati terapijska izmjena plazme, za uklanjanje lakih lanaca. Alkaliziranje mokraće mijenja naboj lakih lanaca pa smanjuje interakciju s Tamm– Horsfallovim mukoproteinom, čime laki lanci postaju topljiviji. Kolhicin smanjuje izlučivanje Tamm–Horsfallovog mukoproteina u lumen tubula i njegovu interakciju s lakim lancima, čime im se smanjuje toksičnost. Izbjegavanjem diuretika Henleove petlje sprečava se deplecija volumena i visoka koncentracija natrija u distalnom tubulu, koja pogoršava mijelomsku nefropatiju.
Ključne poruke
Kod bolesnika s multiplim mijelomom dolazi do tubulointersticijskih ili glomerularnih oštećenja različitim mehanizmima.
S mijelomom povezujemo bolest bubrega, ako pacijenti imaju neobjašnjivo bubrežno zatajenje, blago patološki sediment urina i/ili povećano izlučivanje nealbuminkih proteina urinom.
Terapija mijeloma i održavanje euvolemije.