MSD priručnik za liječnike

Crveno oko

Autor: Christopher J. Brady, MD

Urednik sekcije: prof. dr. sc. Zoran Vatavuk, dr. med.

Prijevod: Maja Malenica Ravlic, dr. med.

Crveno oko odnosi se na pojavu crvenila otvorenog oka, što je odraz dilatacije superficijalnih okularnih krvnih žila.

Patofiziologija

Dilatacija površnih očnih krvnih žila može nastati zbog:

Infekcije
Alergije
Upale (neinfektivno)
Povećanog očnog tlaka (rjeđe)

Nekoliko slojeva oka može biti zahvaćeno, najčešće spojnica, ali i uvealni trakt, episklera, i sklera (bjeloočnica).

Etiologija

Najčešći uzroci crvenih očiju uključuju

Abrazije rožnice i strana tijela su česti uzroci (vidi tablicu). Iako je oko crveno, pacijenti se obično žale na bol oka, ozljedu ili oboje. Međutim, kod male djece i dojenčadi, ovakve informacije su nedostupne.

Neki uzroci crvenog oka

Uzrok	Ukazujući nalazi	Dijagnostički pristup
* Ako nije drugačije navedeno, obično karakterizirano svrbežom ili osjećajem grebanja, suzenja, difuznim crvenilom, i često sa fotoosjetljivošću, ali bez promjena u vidnoj oštrini, bez boli i prave fotofobije.
^††Osim ako nije drugačije navedeno, obično karakterizirano suzenjem, boli i pravom fotofobijom. Vidna oštrina je narušena ako je zahvaćena vidna osovina.
V₁= oftalmička grana trigeminalnog živca.
Poremećaji spojnice i episkleritis
Alergijski ili sezonski konjunktivitis	Bilateralan, s izraženim svrbežom, moguće uz oticanje spojnice (kemoza) Poznate alergije ili druge značajke alergije (npr. sezonska pojavnost, rinoreja) Ponekad korištenje topikalnih oftalmoloških lijekova (posebice neomicin)	Klinička procjena
Kemijski (nadražujući) konjuktivitis	Izloženost potencijalnim iritansima (npr. prašina, dim, amonijak, klor, fozgen)	Klinička procjena
Episkleritis	Unilateralno fokalno (segmentalno) crvenilo, blaga iritacija, minimalno suzenje	Klinička procjena
Infektivni konjuktivitis	Osjećaj grebanja, fotoosjetljivost Ponekad gnojni iscjedak, edem vjeđa, ili folikularna reakcija na tarzalnoj spojnici	Klinička procjena
Subkonjunktivalno krvarenje	Unilateralno, asimptomatsko fokalno crvenilo ili konfluirajuće crvenilo Možda prije traume ili Valsalvinog manevra Često anamnestički podatak korištenja antikoagulantne ili antitrombocitne terapije (npr. aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi, varfarin)	Klinička procjena
Vernalni (proljetni) konjunktivitis	Intenzivan svrbež, ljepljivi iscjedak Obično muški spol, preadolescenti ili adolescenti Drugi atopijski poremećaji Žarište u proljeće i opadanje zimi	Klinička procjena
Bolesti rožnice^†
Keratitis uzrokovan nošenjem kontaktnih leća	Dugotrajnije nošenje kontaktnih leća, suzenje, edem rožnice	Klinička procjena
Abrazija rožnice ili strano tijelo	Javlja se nakon ozljede (ali ta povijest bolesti može biti nejasna u dojenčadi i male djece) Osjećaj stranog tijela Lezije vidljive fluoresceinskim bojanjem	Klinička procjena
Ulkus rožnice	Često sivkasto zamućenje na rožnici, praćeno uočljivim kraterom Moguća anamneza spavanja s kontaktnim lećama	Kultura ulkusa (obrisak uzet od strane oftalmologa)
Epidemijski keratokonjunktivitis (adenovirusni konjunktivitis sa keratitisom), ako je umjeren ili teški oblik	Obilan vodeni iscjedak Često edem vjeđa, preaurikularna limfadenopatija, kemoza (oticanje spojnice) Povremeno teži privremeni gubitak vida Točkasti uzorci fluoresceinskim bojanjem	Klinička procjena
Herpes simplex keratitis	Javlja se nakon konjunktivitisa, s pojavom vezikula na vjeđi Tipična dendritična rožnična lezija koja se boji fluoresceinom Unilateralno	Klinička procjena Ako je dijagnoza nejasna preporuča se kulturu virusa
Očni herpes zoster	Unilateralno vezikule i kruste na eritematoznoj promijenjenoj podlozi, koža vjeđe u V₁ distribuciji, ponekad zahvaćaju vrh nosa Edem vjeđa Crveno oko Može biti udruženo sa uveitisom Moguća i izrazita bolnost	Klinička procjena Ako dijagnoza nije jasna preporuča se učiniti kulturu virusa
Druge bolesti
Akutni glaukom zatvorenog kuta	Izrazita bolnost oka Glavobolja, mučnina, povraćanje, haloi oko izvora svjetla Rožnica smanjene transparencije (uzrokovano edemom), izražen eritem spojnice Smanjena vidna oštrina Intraokularni tlak obično > 40 mm Hg	Tonometrija i gonioskopija
Prednji uveitis	Očna bol, fotofobija Cilijarna reakcija (crvenilo najviše izraženo koncentrirano i često konfluirajuće oko rožnice) Česti čimbenici rizika (npr. autoimuni poremećaj, tupa ozljeda koja je prethodila nekoliko dana ranije) Moguće smanjenje vidne oštrine ili gnoj u prednjoj očnoj sobici (hipopion) Stanice i flare u prednjoj očnoj sobici na pregledu biomikroskopom	Klinička procjena
Skleritis	Izražena bol, često se opisuje kao uporna, dosadna Fotofobija, suzenje Crvene ili ljubičaste mrlje ispod bulbarne spojnice Edem sklere (bjeloočnice) Osjetljivost bulbusa prilikom palpacije Anamnestički često povijest bolesti autoimunih poremećaja	Klinička procjena Daljnja obrada oftalmologa ili u suradnji s oftalmologom

Procjena

Većinu poremećaja može dijagnosticirati liječnik obiteljske medicine.

Anamneza

Povijest bolesti treba sadržavati podatake o početku nastanka simptoma, duljini trajanja crvenila, eventualnoj promjeni vida, svrbežu, osjećaju grebanja, boli ili iscjetka. Priroda i ozbiljnost boli, podatak pogoršava li se bol na svjetlu (fotofobija), treba se notirati. Kliničar treba utvrditi je li iscjedak vodenast ili gnojan. Ostala pitanja procjenjuju povezanost podatka s ozljedama, uključujući i izloženost iritansima te korištenje kontaktnih leća (npr. moguće prekomjerno korištenje, najvjerojatnije tijekom spavanja). Ističu se prethodne epizode boli u oku ili crvenilo te njihovo vremensko pojavljivanje.

Sistematski pregled treba tražiti simptome koji mogu ukazivati na moguće uzroke, uključujući glavobolju, mučninu, povraćanje i pojavu haloa oko izvora svjetla (akutni glaukom zatvorenog kuta); curenje iz nosa i kihanje (alergije, URI); kašalj, bol u grlu i malaksalost (URI).

Povijest bolesti uključuje pitanja o poznatim alergijama i autoimunim bolestima. Anamnestički podatak o korištenju lijekova treba biti specificiran pitanjem o nedavnoj upoterbi topičkih oftalmoloških lijekova (uključujući i OTC lijekove), koji bi mogli razviti senzibilizaciju.

Fizikalni pregled

Opći pregled treba sadržavati pregled glave i vrata za znakove koji prate vodeće simptome (npr. URI, alergijski rinitis, zoster).

Oftalmološki pregled uključuje ispitivanje vidne oštrine te obično zahtijeva i upotrebu lampice, fluorescein bojila i biomikroskop.

Ispituje se najbolja korigirana vidna oštrina. Analiziraju se veličina zjenice i reakcija zjenice na svjetlost. Prava fotofobija (ponekad se naziva konsenzualna fotofobija) prisutna je ako lampica svijetli prema nezahvaćenom oku i uzrokuje bolnost zahvaćenog oka dok je ono zatvoreno. Ispituje se bulbomotorika te se pregledava inspekcijom okolina oka, periorbitalna tkiva radi lezija i otekline. Ispituje se tarzalna spojnica radi prisutnosti folikula. Rožnica se boji fluoresceinom te se pregledava pod povećanjem. Ako se utvrdi abrazija rožnice, vjeđa se evertira i pregledava radi mogućih skrivenih stranih tijela. Inspekcija očnih struktura i rožnice najbolje se obavlja pomoću biomikroskopa. Biomikroskop se koristi i za pregled prednje očne sobice radi prisustva stanica, flarea ili gnoja (hipopion). Očni tlak se mjeri tonometrijom, iako se ovaj dio pregleda može izostaviti ako nema znakova i simptoma koji bi ukazivali da ne postoji zahvaćenost ostalih struktura osim spojnice.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

Iznenadna, jaka bol i povraćanje

Zoster osip

Smanjena vidna oštrina

Krater rožnice

Dendritična, granajuća, rožnična lezija

Očni tlak > 40 mm Hg

Bezuspješno kapanje fenilefrina radi smanjenja crvenila

Interpretacija nalaza

Poremećaji spojnice i episkleritis se razlikuju od drugih uzroka crvenog oka radi odsutnosti boli, fotofobije, i bojanja rožnice. Među tim poremećajima, episkleritis se razlikuje po segmentnom zahvaćanju, a subkonjuktivalno krvarenje se obično razlikuje po odsutnosti suzenja, svrbeža i fotosenzibilnosti. Klinički kriteriji točno ne razlikuju virusne od bakterijskih konjunktivitisa.

Poremećaji rožnice se razlikuju od drugih uzroka crvenog oka (i obično jedni od drugih) po fluoresceinskom bojenju. Ovi poremećaji također imaju tendenciju da se karakterizira bolnost i fotofobija. Ako kapanje očnih anestetskih kapi (npr. proparacaine 0,5%), prije tonometrije i idealno prije fluoresceinskog bojenja, u potpunosti ublaži bolnost, uzrok najvjerojatnije leži u rožnici. Ako je bol prisutna i ne povlači se na primjenu kapi očnog anestetika, uzrok može biti prednji uveitis, glaukom, ili skleritis. Budući da pacijenti mogu imati prednji uveitis sekundarno nastao nakon oštećenja rožnice, prisustvo boli nakon kapanja očnih anestetskih kapi ne isključuje prisutnost lezija rožnice.

Prednji uveitis, akutni glaukom zatvorenog kuta i skleritis, mogu se većinom diferencirati od ostalih uzroka crvenog oka prisustvom boli i odsutnošću fluorescein bojanja rožnice Prednji uveitis je vjerojatno kod bolesnika s boli, fotofobijom, nedostatkom bojanja rožnice fluoresceinom i normalnim očnim tlakom; dijagnoza se definitivno postavlja na temelju prisutnosti stanica i flarea u prednjoj očnoj sobici. Međutim, ove dijagnoze mogu biti teške za postaviti od strane liječnika obiteljske medicine. Akutni glaukom zatvorenog kuta može se prepoznati po naglom nastanku teških i karakterističnih simptoma, ali tonometrija je ključna.

Savjeti i zamke

Kod postojanja bolova unatoč kapanju očnog anestetika u pacijenata s normalnim fluorescein bojanjem, potrebno je razmatrati prednji uveitis, skleritis, ili akutni glaukom zatvorenog kuta.

Ukapavanje fenilefrin 2,5% uzrokuje bljedilo crvenog oka, osim ako je uzrok skleritis. Fenilefrin se kapa za postizanje midrijaze (dilatacije zjenice) radi detaljnog pregleda očne pozadine. Međutim, ne bi se trebao koristiti u bolesnika koji imaju sljedeće:

Sumnja na akutni glaukom zatvorenog kuta
Anamnestički povijest bolesti o glaukomu zatvorenog kuta
Plitka prednja sobica

Testiranje

Testiranje obično nije potrebno. Virusne kulture mogu pomoći ako se sumnja na herpes simplex ili herpes zoster, a dijagnoza nije klinički jasna. Uzimaju se kulture ulkusa rožnice od strane oftalmologa. Gonioskopija se radi kod pacijenata sa glaukomom. Testiranje na autoimune bolesti može biti korisno u bolesnika sa uveitisom, a bez očitog uzroka (npr. traume). Bolesnici sa skleritisom se podvrgavaju daljnjim testiranjima indiciranim od strane oftalmologa.

Liječenje

Uzrok se liječi. Crveno oko samo po sebi ne zahtijeva liječenje. Topički vazokonstriktori nisu preporučljivi.

Ključne poruke

Većina slučajeva je uzrokovana konjuktivitisom.
Bol i prava fotofobija upućuju na druge, ozbiljnije dijagnoze.
U bolesnika sa boli, pregled biomikroskopom sa fluoresceinom i tonometrija su ključ.
Postojanost bolova unatoč kapanju očnog anestetika kod pacijenata sa normalnim fluorescein bojanjem, upućuje na postojanje prednjeg uveitisa, skleritisa, ili akutnog glaukoma zatvorenog kuta.