Inicijalna stabilizacija uključuje blagu taktilnu stimulaciju, postavljanje glave u neutralni položaj, aspiraciju usne i nosne šupljine a po potrebi slijedi

• Dodatni kisik

• Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima

• Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom (NIPPV)

• Ventilacija pomoću maske i samoširećeg balona ili mehanička ventilacija

U novorođenčadi kod koje se adekvatna oksigenacija ne može postići ni na jedan od navedenih načina, potrebna je detaljna kardiološka obrada kako bi se isključila prirođena anomalija srca ili pluća i započela visokofrekventna oscilatorna ventilacija, primjena dušikovog oksida, izvantjelesna membranska oksigenacija ili kombinacija navedenog.

(Vidi Pregled Respiratornih poremećaja u perinatalnom razdoblju)

Kisik

Kisik se može primijeniti putem nosne kanile, maske za lice ili šatora s kisikom. Koncentracija kisika treba se odrediti s ciljem postizanja Pao₂ 50 do 70 mmHg u nedonoščadi i 50 do 80 mmHg u terminske novorođenčadi ili postizanja saturacije kisika 90 do 94% u nedonoščadi i 92 do 96% u djece rođene na termin. Niža razina Pao₂ u nedonoščadi pruža gotovo potpunu saturaciju Hb jer fetalni hemoglobin ima veći afinitet za O2; održavanje višeg Pao₂ povećava rizik od razvoja prematurne retinopatije. Bez obzira na to kako se kisik primjenjuje, treba biti zagrijan (36 do 37 °C) i ovlažen kako bi se spriječilo hlađenje i isušivanje sekreta u dišnim putovima i prevenirao razvoj bronhospazma.

Za uzimanje uzoraka plinova u arterijskoj krvi, u novorođenčadi koja zahtijevaju frakciju udahnutog kisika (Fio₂) ≥40%, obično se postavlja umbilikalni kateter. Ako se ne može postaviti umbilikalni kateter, za kontinuirano mjerenje krvnog tlaka i uzimanje uzoraka krvi, može se postaviti perkutani kateter u radijalnu arteriju.

U novorođenčadi kod koje se ovim postupcima ne postiže poboljšanje, može biti potrebna primjena iv tekućine kako bi poboljšao srčani izbačaj, ti bolesnici su kandidati za CPAP ventilaciju ili ventilaciju preko maske i samoširećeg balona (40 do 60 udisaja/ min). Ako se kod djeteta ne postiže adekvatna oksigenacija ili je potrebna dulja ventilacija putem maske i samoširećeg balona, indicirana je endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija, premda se u ekstremne nedonoščadi (npr. <28 tj. gestacije ili <1000 g) tipično započinje dišnom potporom neposredno nakon rođenja kako bi se preventivno mogao primijeniti surfaktant. Budući da je bakterijska sepsa čest uzrok respiratornog distresa u novorođenčadi, često se u novorođenčadi koja imaju značajnu potrebu za kisikom, uzima uzorak krvi za hemokulturu i uvode antibiotici do prispijeća nalaza kulture.

Trajna ventilacija pozitivnim tlakom (CPAP)

Pomoću CPAP–a se O2 daje pod pozitivnim tlakom, obično od 5 do 7 cm H₂O, što održava alveole otvorenima i poboljšava oksigenaciju smanjujući količinu krvi koja za vrijeme spontanog disanja dolazi iz područja atelektaza. CPAP se primjenjuje putem nosnih nastavaka ili različitih naprava kako bi se dobio pozitivan tlak; može se također primijeniti putem endotrahealnog tubusa povezanog s konvencionalnim respiratorom sa stopom postavljenom na nulu.

CPAP je indiciran kad je za održavanje odgovarajućeg Pao₂ (50 do 70 mmHg) potreban F≥io₂ 40% u djece s respiratornom bolešću ograničenog vremenskog trajanja (npr. difuzna atelektaza, blagi sindrom respiratornog distresa, edem pluća). U te djece CPAP može izbaciti potrebu za ventilacijom pozitivnim tlakom.

Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom (NIPPV)

NIPPV ( vidi: Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom) se primjenjuje pozitivan tlak pomoću nosne kanile ili nosne maske. Može biti sinhronizirana (npr. potaknuta inspiratornim naporom u djeteta) ili nesinhronizirana. NIPPV može osigurati osnovnu frekvenciju i pojačati spontano disanje kod djeteta. Vršni tlak može se podesiti do željenih granica. Posebno je korisna u bolesnika s apnejom kako bi se olakšala ekstubacija i spriječio razvoj atelektaza.

Mehanička ventilacija

Endotrahealni tubusi su potrebni za mehaničku ventilaciju ( vidi: Trahealna intubacija):

• Endotrahealni tubusi promjera 2.5mm (najmanji) u pravilu se koriste u djece <1250 g.

• 3 mm za djecu 1250 do 2500 g

• 3.5 mm za djecu > 2500 g

Intubacija je sigurnija ako se tijekom postupka primjenjuje kisik. Prednost se daje orotrahealnoj intubaciji. Tubus treba postaviti tako da je na usnicama djeteta oznaka

• 7 cm za novorođenčad težine 1 kg

• 8 cm za 2 kg

• 9 cm za 3 kg

Na rendgenskoj slici prsišta treba biti postavljen na oko pola puta između ključnih kostiju i račvišta dušnika, otprilike na razini T2. Ako postoji dvojba glede njegovog položaja ili prohodnosti, tubus treba odstraniti a djetetu pružati dišnu potporu pomoću balona i maske, dok se ne postavi novi tubus. Naglo pogoršanje djetetovog stanja (iznenadna promjena oksigenacije, plinova u arterijskoj krvi, krvnog tlaka ili perfuzije) trebalo bi pobuditi sumnju na promjenu položaja i/ili prohodnosti tubusa.

Respiratori se mogu podesiti tako da trajno održavaju tlakove ili volumene; da pružaju asistirano kontroliranu ventilaciju (AC, kod koje je respirator podešen tako da uz svaku inspiraciju dovodi puni udah) ili intermitentnu zadanu ventilaciju (IMV, kod koje respirator dovodi niz udaha tijekom vremenskog razdoblja, a bolesnici mogu u međuvremenu spontano udahnuti bez poticanja respiratora) te mogu imati normalnu ili visoku frekvenciju (dovodeći 400 do 900 udaha/min). Optimalan model ili tip ventilacije ovisi o odgovoru djeteta. Volumni respiratori se smatraju korisnima kod veće djece koja imaju različitu rastezljivost pluća ili otpor u njima (npr. kod bronhopulmonalne displazije), jer dovođenje zadane količine zraka sa svakim udahom osigurava odgovarajuću ventilaciju; Asistirano-kontrolirana ventilacija se često koristi za liječenje lakših oblika plućne bolesti i za odvikavanje ovisnosti o respiratoru uz primjenu blagog porasta tlaka u dišnim putovima ili male količine zraka uz svaki spontani udah. High-frequency jet, oscillatory, and flow-interrupter respiratori koriste se u ekstremno nezrele novorođenčadi (< 28 tj) i u neke s plućnim sindromom istjecanjem zraka, raširenim atelektazama ili plućnim edemom.

Početno podešavanje respiratora se izvodi ovisno o težini dišnog poremećaja. Tipično podešavanje za dijete s umjerenim respiratornim distresom je

• FIO₂ = 40%

• Inspiratorno vrijeme (IT) = 0,4 sek

• Ekspiratorno vrijeme = 1.1 sek

• IMV ili AC frekvencija= 40 udisaja / min

• Vršni inspiratorni tlak (PIP) = 15 cm H₂O za djecu vrlo male porođajne težine i do 25 cm H₂O za djecu rođenu blizu termina

• Pozitivan tlak na kraju ekspirija (PEEP) = 5 cm H₂O

Ovo podešavanje se dalje ispravlja na osnovi oksigenacije djeteta, pokreta stijenke prsnog koša, zvukova disanja i napora pri disanju te nalaza plinova u arterijskoj ili kapilarnoj krvi.

• Paco₂ se snižava povećanjem minutne ventilacije povećanjem dišnog volumena (povećavajući PIP ili smanjujući PEEP) ili povećavanjem frekvencije.

• Pao₂ raste povećavanjem Fio₂ ili povećavanjem srednje vrijednosti tlaka u dišnim putovima (povećavajući PIP, PEEP ili frekvenciju ili produljujući IT).

Respiratori kojima bolesnik pokreće ventilaciju se često koriste radi usklađivanja udaha pozitivnim tlakom respiratora s početkom vlastitih spontanih udaha bolesnika. Čini se kako ovo skraćuje vrijeme ovisnosti o respiratoru i smanjuje barotraumu. Zrakom napunjeni balon osjetljiv na tlak spojen na prijenosnik (Grasebyjeva kapsula) zalijepljen na djetetov trbuh neposredno ispod ksifoidnog nastavka može otkriti početak kontrakcije dijafragme ili senzor temperature postavljen na adapter endotrahealnog tubusa može otkriti početak spontanog udaha.

Tlakovi ili volumeni koje respirator pruža trebaju biti što je moguće manji kako bi se spriječilo barotraumu i bronhopulmonalnu displaziju; povišen Paco₂ je prihvatljiv sve dok pH ostaje ≥ 7,25 (dopuštena hiperkapnija). Slično tome, prihvatljiv je i niski Pao₂ sve do 40mmHg ako je krvni tlak normalan i ne postoji metabolička acidoza.

Dopunski oblici liječenja koji se koriste u bolesnika uz mehaničku ventilaciju su

• Paralitičke tvari

• Sedativi

• Dušikov oksid

Paralitičke tvari (npr. vekuronijev ili pankuronijev bromid u dozi od 0,03 do 0,1 mg/kg IV svakih 1 do 2 h prema potrebi [kod primjene pankuronija se u novorođenčadi preporučuje probna doza od 0,02 mg/kg]) i sedativi (npr. fentanil u dozi od 1 do 4 μg/kg IV svakih 2 do 4 h ili midazolam u dozi od 0,05 do 0,15 mg/kg IV tijekom 5 min svakih 2 do 4 h) mogu olakšati endotrahealnu intubaciju i pomoći pri stabilizaciji stanja djece čiji pokreti i spontano disanje ometaju optimalnu ventilaciju. Međutim, ove bi tvari trebalo primjenjivati selektivno jer paralizirana djeca mogu trebati pojačanu dišnu potporu, što može pojačati barotraumu.

Inhalacija dušikovog oksida u dozi od 5 do 20 ppm (milijuntih dijelova) se može primijeniti kod tvrdokorne hipoksemije, kad hipoksiji pridonosi plućna vazokonstrikcija (npr. kod idiopatske plućne hipertenzije, pneumonije ili prirođene dijafragmalne hernije) te može spriječiti potrebu za ECMO.

Kada se disanje poboljša, dijete se može odvajati od respiratora. Dijete se može odvikavati od respiratora smanjivanjem

• Fio₂

• Inspiratornog tlaka

• Frekvencije

Respiratori s trajnim protokom i pozitivnim tlakom omogućuju djetetu da ponovno spontano diše protiv PEEP–a dok se frekvencija disanja progresivno usporava. Nakon što je frekvencija snižena, dijete sve više preuzima disanje. Djeca koja mogu održati adekvatnu oksigenaciju i ventilaciju uz niže parametre mogu se ekstubirati. Posljednji koraci u odvikavanju od respiratora uključuju odstranjenje tubusa, po mogućnosti potporu putem nosnog (ili nazofaringealnog) CPAP–a ili NIPPV i konačno primjenu šatora ili nosnih kanila za dotok ovlaženog O2 ili zraka.

Djeci vrlo male porođajne težine može tijekom procesa odvikavanja pomoći primjena metilksantina (npr. aminofilina, teofilina, kofeina). Metilksantini su stimulatori disanja koji djeluju putem SŽS–a a koji pojačavaju disanje te mogu smanjiti napade apneje i bradikardije koji mogu ometati uspješno odvikavanje. Prednost se daje kofeinu jer se bolje tolerira, i jer je njegova primjena jednostavnija, sigurnija i zahtijeva manje nadzora. Kortikosteroidi, koji su se nekad primjenjivali rutinski za odvikavanje i liječenje kronične plućne bolesti se u nedonošene djece više ne preporučuju, jer su rizici (npr. smanjen rast i zastoj u neurološkom razvoju) veći od koristi. Moguću iznimku predstavlja njihova primjena kao posljednjeg rješenja u djece s gotovo terminalnom bolešću, u tom slučaju roditelji trebaju biti u potpunosti obaviješteni o rizicima.

Komplikacije:

Češće komplikacije mehaničke ventilacije u novorođenčadi su

• Pneumotoraks

• Asfiksija zbog opstrukcije endotrahealnog tubusa

• Ulceracija, erozija ili suženje dišnih putova zbog pritiska

• Bronhopulmonalna displazija

Izvantjelesna membranska oksigenacija (ECMO)

ECMO je oblik kardiopulmonalne premosnice koja se koristi kod djece koja se ne mogu na odgovarajući način oksigenirati ili ventilirati uobičajenim respiratorima. Mjerila za primjenu se razlikuju ovisno o ustanovi, no općenito bi djeca trebala imati reverzibilnu bolest (npr. trajnu plućnu hipertenziju novorođenčadi, prirođenu dijafragmalnu herniju, opsežnu pneumoniju) i biti na mehaničkoj ventilaciji < 7 dana.

Nakon sistemske heparinizacije, krv se ispušta kroz katetere širokog promjera iz unutarnje jugularne vene u membranu oksigenatora koja služi kao umjetna pluća za odstranjenje CO₂ i primanje O2. Oksigenirana krv se potom vraća natrag u unutarnju jugularnu venu (vensko–venska ECMO) ili karotidnu arteriju (vensko–arterijska ECMO). Vensko–arterijska ECMO se primjenjuje kad je uz dišnu potporu potrebna i cirkulatorna potpora (npr. kod teške sepse). Frekvencije se mogu podesiti tako da se uspostavi željena saturacija O2 i krvni tlak.

ECMO je kontraindicirana u djece <34 tj. i/ili <2 kg zbog opasnosti od intraventrikularnog krvarenja koju nosi sistemna heparinizacija. Komplikacije ECMO su tromboembolija, zračna embolija, neurološke (npr. moždani udar, konvulzije) i hematološke (hemoliza, neutropenija, trombocitopenija) poteškoće te kolestatska žutica.