Hipersenzitivni pneumonitis

Autor: Joyce Lee, MD, MAS
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Hipersenzitivni pneumonitis je sindrom u kojem su kašalj, dispneja i umor posljedica senzibilizacije i kasne alergijske reakcije na antigene iz vanjske sredine (obično profesionalne ili kućne). Postoji akutni, subakutni i kronični oblik bolesti. Za sve oblike je karakteristična akutna upala intersticija sa stvaranjem granuloma i fibroze u slučaju dugotrajne ekspozicije. Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom pregledu, radiološkim pretragama, bronhoalveolarnoj lavaži i biopsiji pluća. Kratkoročno se liječi kortikosteroidima; dugotrajna terapija podrazumijeva izbjegavanje antigena i, ako postoji fibroza, često se primjenjuju imunosupresivi.

(Vidi također Pregled intersticijskih bolesti pluća.)

Etiologija

Etiologija hipersenzitivnog pneumonitisa

Identificirano je više od 300 antigena koji su pokretači hipersenzitivnog alveolitisa (pneumonitisa), a njih 8 izaziva oko 75% slučajeva (poljoprivreda, ptice i onečišćenja vode).

Antigeni se obično kategoriziraju prema vrsti i zanimanju (vidi tablicu Primjeri hipersenzitivnog pneumonitisa); prototip su farmerska pluća, koja nastaju nakon udisanja prašine sa sijena koja sadrži termofilne aktinomicete. Postoji značajno preklapanje između hipersenzitivnog pneumonitisa i kroničnog bronhitisa kod poljoprivrednika, kod kojih je kronični bronhitis daleko češći, javlja se neovisno o pušačkom statusu, povezan je s ekspozicijom termofilnim aktinomicetama i dovodi do nalaza sličnih onima kod hipersenzitivnog pneumonitisa kad se izvrše dijagnostičke pretrage.

Primjeri hipersenzitivnog pneumonitisa

Pneumonitis

Antigen

Izvor

Poljoprivreda

Bagasoza

Termofilne aktinomicete

Pljesniva bagasa, tj. melasa (šećerna trska)

Pluća proizvođača sira

Aspergillus clavatus

Penicillium casei

Pljesnivi sir

Pluća uzgajivača kave

Prašina od zrna kave

Zrno kave

Kompostna pluća

Aspergillus species

Kompost

Farmerska pluća

Gljivice, naročito Aspergillus species

Termofilne aktinomicete

Biljni kompost (pljesnivo žito, sjeno, silaža)

Pluća berača gljiva (gljivara)

Hypsizigus marmoreus

Termofilne aktinomicete

Kompost od gljiva

Pluća radnika koji prosijavaju krumpir

Aspergillus species

Termofilne aktinomicete

Pljesnivo sijeno oko krumpira

Pluća uzgajivača duhana

Aspergillus species

Scopulariopsis brevicaulis

Duhan (biljka)

Pluća uzgajivača vinove loze

Botrytis cinerea

Trulo grožđe

Voda

Pluća tople kupke

Cladosporium species

Mycobacterium avium kompleks

Kontaminirana para i plijesan na stropu i oko kade

Pluća izložena ovlaživačima zraka

Aureobasidium species

Candida albicans

Termofilne aktinomicete

Kontaminirana voda u klimatizacijskim sustavima i sustavima za vlaženje zraka

Pluća ljudi koji koriste saunu

Aureobasidium species

Kontaminirana voda u sauni

Pluća radnika s otpadnim vodama (kanalizacija)

Cephalosporium species

Kontaminirani podrum (kanalizacija)

Ptice

Pluća ljubitelja (uzgajivača) ptica

Proteini od malih papagaja, golubova, pilića, tuka (pura) i pataka

Ptičji izmet ili perje

Životinje

Pluća radnika s ribljom hranom

Nepoznat

Riblja hrana

Pluća radnika na preradi ribljeg mesa (riblje brašno)

Prašina ribljeg brašna

Prašina ribljeg brašna

Pluća krznara

Prašina iz krzna

Životinjsko krzno

Hipersenzitivni pneumonitis laboratorijskih radnika

Proteini glodavaca

Urin i krzno štakora (mužjaka)

Pluća održavača mumija

Nepoznat

Materijal za oblaganje mumija

Pluća prerađivača životinjskih hipofiza

Životinjski proteini

Heterologne (goveđe, svinjske) prerađevine od hipofiza

Pluća kobasičara

Penicillium nalgiovense

Plijesan u suhim kobasicama

Žitarice

Pluća radnika sa sladom

Aspergillus species

Pljesniv ječam

Mlinarska pluća

Sitophilus granarius (pšenični žižak)

Infestirano pšenično brašno

Tesanje i gradnja

Sekvojoza

Aureobasidium species

Graphium species

Prašina od piljevine

Bolest krovopokrivača (slamnati krov)

Saccharomonospora viridis

Suha trava i lišće

Bolest radnika na izdvajanju drvene pulpe

Penicillium species

Pulpa hrasta i javora

Bolest podrezivača drveća

Rhizopus sp

Mucor species

Kontaminiran alat za podrezivanje drveća

Pluća drvodjelaca

Alternaria species

Bacillus subtilis

Prašina hrasta, cedra, bora, smreke i mahagonija

Industrija

Pluća radnika u kemijskoj industriji

Izocijanati

Poliuretanska pjena, boje i lakovi

Pluća radnika u proizvodnji deterđenata

Bacillus subtilis

Enzimi B. subtilis u deterđentu

Pluća radnika prskača vinograda

Bakreni sulfat (modra galica)

Otopina modre galice

Ostali

Bisinoza (smeđa pluća)

Prašina iz predionice (moguća veza s endotoksinom)

Pamučna i lanena prašina, prašina od konoplje

Likoperdonoza

Spore gljive puhare (Lycoperdon)

Alternativna (narodna) medicina ili rekreativna upotreba (umjesto halucinogenih gljiva uzeta gljiva puhara)

Patofiziologija

Patofiziologija hipersenzitivnog pneumonitisa

Bolest izgleda kao predstavnik hipersenzitivne reakcije tipa IV u kojoj ponavljana ekspozicija antigenu kod genetski prijemčivih (osjetljivih) ljudi dovodi do akutnog neutrofilnog i mononuklearnog alveolitisa, a onda uslijedi limfocitna infiltracija intersticija i granulomatozna reakcija. U slučaju stalne ekspozicije alergenu razvija se fibroza s obliteracijom bronhiola.

Cirkulirajući precipitini (antitijela senzibilizirana na antigen) izgleda nemaju primarnu etiološku ulogu, a klinički podaci o alergiji (npr. astmi ili sezonskoj alergiji) nisu predisponirajući faktori. Čini se da pušenje odgađa ili sprječava razvoj bolesti, možda tako što slabi („gasi“) imunološki odgovor pluća na inhalirane antigene. Međutim, pušenje može pogoršati postojeću bolest.

Hipersenzitivni pneumonitis se mora razlikovati od poremećaja koji su klinički slični, ali imaju različitu patofiziologiju.

  • Primjerice, sindrom toksičnosti organske prašine (plućna mikotoksikoza, žitna groznica) je sindrom koji se sastoji od vrućice, zimice, mijalgije i dispneje, a razvija se u prethodno nesenzibiliziranih osoba. Smatra se da je posljedica udisanja toksičnih produkata gljivica ili drugih kotaminirajućih tvari iz organske prašine.

  • Bolest punjača silosa može dovesti do respiratorne insuficijencije, sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS) i obliterirajućeg bronhiolitisa ili bronhitisa, a nastaje uslijed udisanja toksičnih dušikovih oksida koje proizvodi svježe fermentirani silažni kukuruz ili lucerna.

  • Profesionalna astma uzrokuje dispneju kod osoba prethodno senzibiliziranih na inhalirani antigen, ali ona se može razlučiti od hipersenzitivnog pneumonitisa po bronhoopstrukciji, eozinofiliji u dišnim putovima i drugačijim pokretačkim antigenima.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi hipersenzitivnog pneumonitisa

Simptomi i znakovi ovise o tome je li početak

  • akutan

  • kroničan

  • subakutan

Samo mali postotak eksponiranih ljudi razvije simptome, i to u većini slučajeva tek nakon nekoliko tjedana ili mjeseci od ekspozicije i senzibilizacije.

Akutni hipersenzitivni pneumonitis

Akutna bolest nastaje kod prethodno senzibiliziranih osoba pri akutnoj ekspoziciji visokoj koncentraciji antigena a manifestira se vrućicom, zimicom, kašljem, stezanjem u prsima (kao što je moguće kod astme) i dispnejom, obično 4 do 8 sati nakon ekspozicije. Anoreksija, mučnina i povraćanje također su mogući. Fizikalni pregled otkriva tahipneju, difuzne fine do srednje čujne inspiratorne krepitacije i, gotovo u svim slučajevima, izostanak piskanja (zviždanja) u prsima.

Kronični hipersenzitivni pneumonitis

Kronična bolest se razvija kod ljudi kronično izloženih niskoj koncentraciji antigena (npr. ljubitelji ptica) a manifestira se dispnejom u naporu, produktivnim kašljem, umorom i mršavljenjem; simptomi se razvijaju mjesecima i godinama. U malobrojne fizikalne nalaze spadaju “batićasti prsti” koji se rijetko javljaju, a vrućice nema. U uznapredovalim slučajevima plućna fibroza izaziva simptome i znakove zatajenja desnog srca, respiratornu insuficijenciju ili oboje.

Subakutni hipersenzitivni pneumonitis

Subakutna bolest se nalazi između akutnog i kroničnog oblika a očituje se kašljem, dispnejom, umorom i anoreksijom koji se razvijaju danima ili tjednima, ili se na kronične simptome nadovežu akutni.

Dijagnoza

Dijagnoza hipersenzitivnog pneumonitisa
  • CT visoke razlučivosti (HRCT)

  • testovi za ispitivanje plućne funkcije

  • bronhoalveolarna lavaža (BAL)

  • histološki pregled i serološki testovi

Dijagnoza hipersenzitivnog pneumonitisa zahtijeva visoki stupanj sumnje kod bolesnika s odgovarajućim simptomima i kompatibilnom profesionalnom anamnezom, zanimanjem (hobijem) ili anamnestičkim podacima o izloženosti u domaćinstvu. Hipersenzitivni pneumonitis mora se uzeti u obzir u bolesnika s novootkrivenom intersticijskom bolešću pluća (1). Rutinski se rade HRCT i testovi za ispitivanje plućne funkcije. Bronhoalveolarno ispiranje i biopsija pluća mogu biti potrebni ako rezultati nemaju dijagnostičku vrijednost. Diferencijalna dijagnoza je široka i obuhvaća profesionalne bolesti pluća, sarkoidozu, bronhiolitis obliterans, promjene na plućima u sklopu kolagenoze (bolesti vezivnog tkiva) i druge bolesti plućnog intersticija.

Indikativni podaci iz anamneze su:

  • recidivirajuće atipične pneumonije

  • pojava simptoma nakon promjene radnog ili mjesta stanovanja

  • vrela kupka, sauna, plivački bazen ili redoviti kontakt sa ustajalom ili zagađenom vodom u kući ili na drugom mjestu

  • držanje ptica kao kućnih ljubimaca

  • pogoršavaju li se ili povlače simptomi kad se pacijent nalazi u navedenim situacijama ili kad ih izbjegne

Fizikalni pregled često nije dostatan za postavljanje dijagnoze, iako nad plućima mogu biti čujni patološki šumovi a na rukama vidljivi batićasti prsti.

Slikovne dijagnostičke pretrage

Slikovne (radiološke) pretrage uvijek se rade pacijentima s navedenom anamnezom, simptomima i znakovima.

RTG pluća nije ni senzitivan ni specifičan za otkrivanje akutne i subakutne bolesti pa je često nalaz uredan. RTG pluća može pokazati retikularne ili nodularne sjene, obično kada su simptomi bolesti već izraženi. RTG pluća kroničnih bolesnika vjerojatno će u gornjim lobusima otkriti retikularne ili nodularne sjene te smanjeni plućni volumen i saćasta pluća, slično nalazu kod idiopatske plućne fibroze.

Kronični hipersenzitivni pneumonitis

CT visoke rezolucije pokazuje znakove fibroze, uključujući nepravilne retikularne promjene i trakcijske bronhiektazije. Područja smanjene gustoće pluća kompatibilna su s regijama gdje je izražena opstrukcija dišnih putova. Kombinacija navedenih nalaza ukazuje na hipersenzitivni pneumonitis.

Sliku ljubazno ustupio Harold R. Collard, MD.

CT visoke rezolucije daleko češće otkriva patološke promjene pa je to sada standardna tehnika za evaluaciju promjena u plućnom parenhimu kod hipersenzitivnog pneumonitisa. Najtipičniji nalaz HRCT–a u akutnoj i subakutnoj bolesti su opsežni, neoštro ograničeni centrilobularni mikronoduli. Katkad su sjene poput mliječnog stakla vodeći ili jedini nalaz. Zasjenjenja su obično difuzna, ponekad štede periferne dijelove sekundarnih lobulusa. Ograničena područja hiperinflacije, slična onima viđenim kod obliteracijskog bronhiolitisa, mogu biti istaknut nalaz kod nekih bolesnika (npr. HRCT pokazuje mozaične sjene sa zarobljenim zrakom u ekspiriju).

Kod kroničnog hipersenzitivnog pneumonitisa postoje znakovi plućne fibroze (npr. smanjen volumen režnja, linearne ili retikularne sjene, ili saćasta pluća), a centrilobularnih čvorića nema. U gornjim režnjevima pluća nekih nepušača s kroničnim hipersenzitivnim pneumonitisom može se naći emfizem. Medijastinalna limfadenopatija je rijetka, po čemu se hipersenzitivni pneumonitis razlikuje od sarkoidoze.

Testovi za ispitivanje plućne funkcije

Testove za ispitivanje plućne funkcije trebaju biti dio standardne evaluacije u slučajevima kada se sumnja na hipersenzitivni pneumonitis. Moguć je opstruktivni, restriktivni i kombinirani poremećaj ventilacije. Kod uznapredovale bolesti najčešći je restriktivni poremećaj ventilacije (smanjeni plućni volumeni), smanjen difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLCO) i hipoksemija. Bronhoopstrukcija je rijetka kod akutne, ali se može razviti kod kronične bolesti.

Bronhoalveolarna lavaža

Nalazi bronhoalveolarne lavaže rijetko su specifični za hipersenzitivni pneumonitis, ali su često sastavni dio dijagnostičke obrade kroničnih respiratornih simptoma i poremećene plućne funkcije. Limfocitoza u lavatu (> 60%) s omjerom stanica CD4+/CD8+ < 1,0 (normalan omjer ± standardna pogreška od srednje vrijednosti = 2,3 ± 0,2) karakteristična je za bolest; nasuprot tome, limfocitoza s pretežito CD4+ stanicama (omjer > 1,0) karakterističnija je za sarkoidozu. Drugi nalazi mogu biti mastociti > 1% (nakon akutne ekspozicije) te povećani broj neutrofila i eozinofila.

Ispitivanje transformacije limfocita je in vitro test senzibilizacije, a posebno je koristan za otkrivanje preosjetljivosti na metale. Testiranje se može obaviti na uzorku periferne krvi, ali je bolje pretragu obaviti na bronhoalveolarnom lavatu. U ovom su testu pacijentovi limfociti izloženi potencijalnim antigenima. Ako se limfociti transformiraju u blaste i razmnože, oni su (a time i pacijent) već bili senzibilizirani na taj antigen.

Biopsija pluća

Kirurška biopsija pluća je indicirana kada nalazi neinvazivnih pretraga nemaju dijagnostičku vrijednost. Nalazi se razlikuju, ali obično uključuju peribronhiolarnu metaplaziju, nekazeozne granulome i obliteracijsku pneumoniju. Intersticijska fibroza može se naći u kroničnim slučajevima.

Ostale pretrage

Dodatne pretrage su indicirane kada su za konačnu dijagnozu potrebni dopunski dokazi ili kada se sumnja na druge uzroke intersticijske bolesti pluća. Cirkulirajući precipitini (specifična precipitinska antitijela na sumnjivi antigen) ukazuju na ekspoziciju koja može biti uzrok bolesti. Međutim, cirkulirajući precipitini niti su senzitivni niti specifični pa su beskorisni. Identifikacija specifičnog precipitirajućeg antigena zahtijeva detaljno aerobiološko i/ili mikrobiološko ispitivanje radnog mjesta, što vrši specijalist medicine rada, koji obično provjerava poznate izvore mogućih antigena (npr. Bacillus subtilis u tvornicama deterđenata).

Kožni testovi nisu od pomoći, a eozinofilije nema.

Za otkrivanje drugih bolesti koriste se serološki testovi i zasijavanje dobivenog materijala na razne podloge (za psitakozu i druge pneumonije) kao i određivanje autoantitijela (za kolageno- vaskularne bolesti). Eozinofilija može uputiti na kroničnu eozinofilnu pneumoniju. Povećanje hilarnih i paratrahealnih limfnih čvorova karakterističnije je za sarkoidozu.

Literatura

  • 1. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al: Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 202(3):e36–e69, 2020. doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST

Prognoza

Prognoza za hipersenzitivni pneumonitis

Patološke promjene akutnog hipersenzitivnog pneumonitisa su u potpunosti reverzibilne ako se otkriju rano i ako se ekspozicija antigenu otkloni. Akutna bolest prolazi spontano čim se antigen izbjegne; simptomi se obično povlače unutar nekoliko sati. Kronična bolest ima složeniju prognozu: fibroza je obično ireverzibilna, iako se može stabilizirati ako pacijent više nije izložen dotičnom vanjskom alergenu (antigenu).

Liječenje

Liječenje hipersenzitivnog pneumonitisa
  • kortikosteroidi

Akutni i subakutni hipersenzitivni pneumonitis liječe se kortikosteroidima, obično se daje prednizon 60 mg per os 1×/dan tijekom 1 do 2 tjedna, a zatim se iduća 2 do 4 tjedna doza postupno smanjuje do 20 mg 1×/dan, a onda se doza smanjuje svaki tjedan za 2,5 mg do prekida terapije. Ovaj terapijski režim ublažava početne simptome, ali čini se da dugoročni ishod ne mijenja.

Kronični hipersenzitivni pneumonitis obično se liječi dulje i to prednizonom u dozi od 30 do 40 mg per os 1×/dan, s tim da se doza postupno smanjuje ovisno o kliničkom odgovoru. Kod dugotrajnog liječenja nekim su bolesnicima potrebni lijekovi koji "štede" kortikosteroide, tj. omogućavaju smanjivanje njihove doze (npr. mikofenolat, azatioprin).

Prevencija

Prevencija hipersenzitivnog pneumonitisa

Kod dugoročnog liječenja hipersenzitivnog pneumonitisa najvažnije je izbjegavati ekspoziciju antigenima. Potpuna promjena sredine je rijetko ostvariva, naročito za poljodjelce i druge radnike kojima šteti kompostna prašina pa bi trebalo poduzeti zaštitne mjere (npr. vlaženje komposta prije distribucije ili primjena filtera, odnosno zaštitnih maski), što se pokazalo kao djelotvorna zaštita od inhalacije alergena. Fungicidi se mogu koristiti za sprječavanje rasta antigenih mikroorganizama (npr. u sijenu ili na šećernoj trsci), ali dugoročna sigurnost ovakvog pristupa nije dokazana. Intenzivno čišćenje vlažnih ventilacijskih sustava, uklanjanje vlažnih tepiha i održavanje niske vlažnosti u radnom prostoru također je učinkovito u nekim situacijama. No, pacijentima se mora reći da poduzete mjere mogu biti neadekvatne u slučaju trajne ekspozicije.

Ključne poruke