Hipersenzitivni pneumonitis je sindrom u kojem su kašalj, dispneja i umor posljedica senzibilizacije i kasne alergijske reakcije na antigene iz vanjske sredine (obično profesionalne ili kućne). Postoji akutni, subakutni i kronični oblik bolesti. Za sve oblike je karakteristična akutna upala intersticija sa stvaranjem granuloma i fibroze u slučaju dugotrajne ekspozicije. Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom pregledu, radiološkim pretragama, bronhoalveolarnoj lavaži i biopsiji pluća. Kratkoročno se liječi kortikosteroidima; dugotrajna terapija podrazumijeva izbjegavanje antigena i, ako postoji fibroza, često se primjenjuju imunosupresivi.
(Vidi također Pregled intersticijskih bolesti pluća.)
Etiologija
Etiologija hipersenzitivnog pneumonitisa
Identificirano je više od 300 antigena koji su pokretači hipersenzitivnog alveolitisa (pneumonitisa), a njih 8 izaziva oko 75% slučajeva (poljoprivreda, ptice i onečišćenja vode).
Antigeni se obično kategoriziraju prema vrsti i zanimanju (vidi tablicu Primjeri hipersenzitivnog pneumonitisa); prototip su farmerska pluća, koja nastaju nakon udisanja prašine sa sijena koja sadrži termofilne aktinomicete. Postoji značajno preklapanje između hipersenzitivnog pneumonitisa i kroničnog bronhitisa kod poljoprivrednika, kod kojih je kronični bronhitis daleko češći, javlja se neovisno o pušačkom statusu, povezan je s ekspozicijom termofilnim aktinomicetama i dovodi do nalaza sličnih onima kod hipersenzitivnog pneumonitisa kad se izvrše dijagnostičke pretrage.
Primjeri hipersenzitivnog pneumonitisaPneumonitis | Antigen | Izvor |
|---|
Poljoprivreda |
|---|
Bagasoza | Termofilne aktinomicete | Pljesniva bagasa, tj. melasa (šećerna trska) |
Pluća proizvođača sira | Aspergillus clavatus Penicillium casei | Pljesnivi sir |
Pluća uzgajivača kave | Prašina od zrna kave | Zrno kave |
Kompostna pluća | Aspergillus species | Kompost |
Farmerska pluća | Gljivice, naročito Aspergillus species Termofilne aktinomicete | Biljni kompost (pljesnivo žito, sjeno, silaža) |
Pluća berača gljiva (gljivara) | Hypsizigus marmoreus Termofilne aktinomicete | Kompost od gljiva |
Pluća radnika koji prosijavaju krumpir | Aspergillus species Termofilne aktinomicete | Pljesnivo sijeno oko krumpira |
Pluća uzgajivača duhana | Aspergillus species Scopulariopsis brevicaulis | Duhan (biljka) |
Pluća uzgajivača vinove loze | Botrytis cinerea | Trulo grožđe |
Voda |
|---|
Pluća tople kupke | Cladosporium species Mycobacterium avium kompleks | Kontaminirana para i plijesan na stropu i oko kade |
Pluća izložena ovlaživačima zraka | Aureobasidium species Candida albicans Termofilne aktinomicete | Kontaminirana voda u klimatizacijskim sustavima i sustavima za vlaženje zraka |
Pluća ljudi koji koriste saunu | Aureobasidium species | Kontaminirana voda u sauni |
Pluća radnika s otpadnim vodama (kanalizacija) | Cephalosporium species | Kontaminirani podrum (kanalizacija) |
Ptice |
|---|
Pluća ljubitelja (uzgajivača) ptica | Proteini od malih papagaja, golubova, pilića, tuka (pura) i pataka | Ptičji izmet ili perje |
Životinje |
|---|
Pluća radnika s ribljom hranom | Nepoznat | Riblja hrana |
Pluća radnika na preradi ribljeg mesa (riblje brašno) | Prašina ribljeg brašna | Prašina ribljeg brašna |
Pluća krznara | Prašina iz krzna | Životinjsko krzno |
Hipersenzitivni pneumonitis laboratorijskih radnika | Proteini glodavaca | Urin i krzno štakora (mužjaka) |
Pluća održavača mumija | Nepoznat | Materijal za oblaganje mumija |
Pluća prerađivača životinjskih hipofiza | Životinjski proteini | Heterologne (goveđe, svinjske) prerađevine od hipofiza |
Pluća kobasičara | Penicillium nalgiovense | Plijesan u suhim kobasicama |
Žitarice |
|---|
Pluća radnika sa sladom | Aspergillus species | Pljesniv ječam |
Mlinarska pluća | Sitophilus granarius (pšenični žižak) | Infestirano pšenično brašno |
Tesanje i gradnja |
|---|
Sekvojoza | Aureobasidium species Graphium species | Prašina od piljevine |
Bolest krovopokrivača (slamnati krov) | Saccharomonospora viridis | Suha trava i lišće |
Bolest radnika na izdvajanju drvene pulpe | Penicillium species | Pulpa hrasta i javora |
Bolest podrezivača drveća | Rhizopus sp Mucor species | Kontaminiran alat za podrezivanje drveća |
Pluća drvodjelaca | Alternaria species Bacillus subtilis | Prašina hrasta, cedra, bora, smreke i mahagonija |
Industrija |
|---|
Pluća radnika u kemijskoj industriji | Izocijanati | Poliuretanska pjena, boje i lakovi |
Pluća radnika u proizvodnji deterđenata | Bacillus subtilis | Enzimi B. subtilis u deterđentu |
Pluća radnika prskača vinograda | Bakreni sulfat (modra galica) | Otopina modre galice |
Ostali |
|---|
Bisinoza (smeđa pluća) | Prašina iz predionice (moguća veza s endotoksinom) | Pamučna i lanena prašina, prašina od konoplje |
Likoperdonoza | Spore gljive puhare (Lycoperdon) | Alternativna (narodna) medicina ili rekreativna upotreba (umjesto halucinogenih gljiva uzeta gljiva puhara) |
Patofiziologija
Patofiziologija hipersenzitivnog pneumonitisa
Bolest izgleda kao predstavnik hipersenzitivne reakcije tipa IV u kojoj ponavljana ekspozicija antigenu kod genetski prijemčivih (osjetljivih) ljudi dovodi do akutnog neutrofilnog i mononuklearnog alveolitisa, a onda uslijedi limfocitna infiltracija intersticija i granulomatozna reakcija. U slučaju stalne ekspozicije alergenu razvija se fibroza s obliteracijom bronhiola.
Cirkulirajući precipitini (antitijela senzibilizirana na antigen) izgleda nemaju primarnu etiološku ulogu, a klinički podaci o alergiji (npr. astmi ili sezonskoj alergiji) nisu predisponirajući faktori. Čini se da pušenje odgađa ili sprječava razvoj bolesti, možda tako što slabi („gasi“) imunološki odgovor pluća na inhalirane antigene. Međutim, pušenje može pogoršati postojeću bolest.
Hipersenzitivni pneumonitis se mora razlikovati od poremećaja koji su klinički slični, ali imaju različitu patofiziologiju.
Primjerice, sindrom toksičnosti organske prašine (plućna mikotoksikoza, žitna groznica) je sindrom koji se sastoji od vrućice, zimice, mijalgije i dispneje, a razvija se u prethodno nesenzibiliziranih osoba. Smatra se da je posljedica udisanja toksičnih produkata gljivica ili drugih kotaminirajućih tvari iz organske prašine.
Bolest punjača silosa može dovesti do respiratorne insuficijencije, sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS) i obliterirajućeg bronhiolitisa ili bronhitisa, a nastaje uslijed udisanja toksičnih dušikovih oksida koje proizvodi svježe fermentirani silažni kukuruz ili lucerna.
Profesionalna astma uzrokuje dispneju kod osoba prethodno senzibiliziranih na inhalirani antigen, ali ona se može razlučiti od hipersenzitivnog pneumonitisa po bronhoopstrukciji, eozinofiliji u dišnim putovima i drugačijim pokretačkim antigenima.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi hipersenzitivnog pneumonitisa
Simptomi i znakovi ovise o tome je li početak
Samo mali postotak eksponiranih ljudi razvije simptome, i to u većini slučajeva tek nakon nekoliko tjedana ili mjeseci od ekspozicije i senzibilizacije.
Akutni hipersenzitivni pneumonitis
Akutna bolest nastaje kod prethodno senzibiliziranih osoba pri akutnoj ekspoziciji visokoj koncentraciji antigena a manifestira se vrućicom, zimicom, kašljem, stezanjem u prsima (kao što je moguće kod astme) i dispnejom, obično 4 do 8 sati nakon ekspozicije. Anoreksija, mučnina i povraćanje također su mogući. Fizikalni pregled otkriva tahipneju, difuzne fine do srednje čujne inspiratorne krepitacije i, gotovo u svim slučajevima, izostanak piskanja (zviždanja) u prsima.
Kronični hipersenzitivni pneumonitis
Kronična bolest se razvija kod ljudi kronično izloženih niskoj koncentraciji antigena (npr. ljubitelji ptica) a manifestira se dispnejom u naporu, produktivnim kašljem, umorom i mršavljenjem; simptomi se razvijaju mjesecima i godinama. U malobrojne fizikalne nalaze spadaju “batićasti prsti” koji se rijetko javljaju, a vrućice nema. U uznapredovalim slučajevima plućna fibroza izaziva simptome i znakove zatajenja desnog srca, respiratornu insuficijenciju ili oboje.
Subakutni hipersenzitivni pneumonitis
Subakutna bolest se nalazi između akutnog i kroničnog oblika a očituje se kašljem, dispnejom, umorom i anoreksijom koji se razvijaju danima ili tjednima, ili se na kronične simptome nadovežu akutni.
Dijagnoza
Dijagnoza hipersenzitivnog pneumonitisa
CT visoke razlučivosti (HRCT)
testovi za ispitivanje plućne funkcije
bronhoalveolarna lavaža (BAL)
histološki pregled i serološki testovi
Dijagnoza hipersenzitivnog pneumonitisa zahtijeva visoki stupanj sumnje kod bolesnika s odgovarajućim simptomima i kompatibilnom profesionalnom anamnezom, zanimanjem (hobijem) ili anamnestičkim podacima o izloženosti u domaćinstvu. Hipersenzitivni pneumonitis mora se uzeti u obzir u bolesnika s novootkrivenom intersticijskom bolešću pluća (1). Rutinski se rade HRCT i testovi za ispitivanje plućne funkcije. Bronhoalveolarno ispiranje i biopsija pluća mogu biti potrebni ako rezultati nemaju dijagnostičku vrijednost. Diferencijalna dijagnoza je široka i obuhvaća profesionalne bolesti pluća, sarkoidozu, bronhiolitis obliterans, promjene na plućima u sklopu kolagenoze (bolesti vezivnog tkiva) i druge bolesti plućnog intersticija.
Indikativni podaci iz anamneze su:
recidivirajuće atipične pneumonije
pojava simptoma nakon promjene radnog ili mjesta stanovanja
vrela kupka, sauna, plivački bazen ili redoviti kontakt sa ustajalom ili zagađenom vodom u kući ili na drugom mjestu
držanje ptica kao kućnih ljubimaca
pogoršavaju li se ili povlače simptomi kad se pacijent nalazi u navedenim situacijama ili kad ih izbjegne
Fizikalni pregled često nije dostatan za postavljanje dijagnoze, iako nad plućima mogu biti čujni patološki šumovi a na rukama vidljivi batićasti prsti.
Slikovne dijagnostičke pretrage
Slikovne (radiološke) pretrage uvijek se rade pacijentima s navedenom anamnezom, simptomima i znakovima.
RTG pluća nije ni senzitivan ni specifičan za otkrivanje akutne i subakutne bolesti pa je često nalaz uredan. RTG pluća može pokazati retikularne ili nodularne sjene, obično kada su simptomi bolesti već izraženi. RTG pluća kroničnih bolesnika vjerojatno će u gornjim lobusima otkriti retikularne ili nodularne sjene te smanjeni plućni volumen i saćasta pluća, slično nalazu kod idiopatske plućne fibroze.
Kronični hipersenzitivni pneumonitis
CT visoke rezolucije pokazuje znakove fibroze, uključujući nepravilne retikularne promjene i trakcijske bronhiektazije. Područja smanjene gustoće pluća kompatibilna su s regijama gdje je izražena opstrukcija dišnih putova. Kombinacija navedenih nalaza ukazuje na hipersenzitivni pneumonitis.
Sliku ljubazno ustupio Harold R. Collard, MD.
CT visoke rezolucije daleko češće otkriva patološke promjene pa je to sada standardna tehnika za evaluaciju promjena u plućnom parenhimu kod hipersenzitivnog pneumonitisa. Najtipičniji nalaz HRCT–a u akutnoj i subakutnoj bolesti su opsežni, neoštro ograničeni centrilobularni mikronoduli. Katkad su sjene poput mliječnog stakla vodeći ili jedini nalaz. Zasjenjenja su obično difuzna, ponekad štede periferne dijelove sekundarnih lobulusa. Ograničena područja hiperinflacije, slična onima viđenim kod obliteracijskog bronhiolitisa, mogu biti istaknut nalaz kod nekih bolesnika (npr. HRCT pokazuje mozaične sjene sa zarobljenim zrakom u ekspiriju).
Kod kroničnog hipersenzitivnog pneumonitisa postoje znakovi plućne fibroze (npr. smanjen volumen režnja, linearne ili retikularne sjene, ili saćasta pluća), a centrilobularnih čvorića nema. U gornjim režnjevima pluća nekih nepušača s kroničnim hipersenzitivnim pneumonitisom može se naći emfizem. Medijastinalna limfadenopatija je rijetka, po čemu se hipersenzitivni pneumonitis razlikuje od sarkoidoze.
Testovi za ispitivanje plućne funkcije
Testove za ispitivanje plućne funkcije trebaju biti dio standardne evaluacije u slučajevima kada se sumnja na hipersenzitivni pneumonitis. Moguć je opstruktivni, restriktivni i kombinirani poremećaj ventilacije. Kod uznapredovale bolesti najčešći je restriktivni poremećaj ventilacije (smanjeni plućni volumeni), smanjen difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLCO) i hipoksemija. Bronhoopstrukcija je rijetka kod akutne, ali se može razviti kod kronične bolesti.
Bronhoalveolarna lavaža
Nalazi bronhoalveolarne lavaže rijetko su specifični za hipersenzitivni pneumonitis, ali su često sastavni dio dijagnostičke obrade kroničnih respiratornih simptoma i poremećene plućne funkcije. Limfocitoza u lavatu (> 60%) s omjerom stanica CD4+/CD8+ < 1,0 (normalan omjer ± standardna pogreška od srednje vrijednosti = 2,3 ± 0,2) karakteristična je za bolest; nasuprot tome, limfocitoza s pretežito CD4+ stanicama (omjer > 1,0) karakterističnija je za sarkoidozu. Drugi nalazi mogu biti mastociti > 1% (nakon akutne ekspozicije) te povećani broj neutrofila i eozinofila.
Ispitivanje transformacije limfocita je in vitro test senzibilizacije, a posebno je koristan za otkrivanje preosjetljivosti na metale. Testiranje se može obaviti na uzorku periferne krvi, ali je bolje pretragu obaviti na bronhoalveolarnom lavatu. U ovom su testu pacijentovi limfociti izloženi potencijalnim antigenima. Ako se limfociti transformiraju u blaste i razmnože, oni su (a time i pacijent) već bili senzibilizirani na taj antigen.
Biopsija pluća
Kirurška biopsija pluća je indicirana kada nalazi neinvazivnih pretraga nemaju dijagnostičku vrijednost. Nalazi se razlikuju, ali obično uključuju peribronhiolarnu metaplaziju, nekazeozne granulome i obliteracijsku pneumoniju. Intersticijska fibroza može se naći u kroničnim slučajevima.
Ostale pretrage
Dodatne pretrage su indicirane kada su za konačnu dijagnozu potrebni dopunski dokazi ili kada se sumnja na druge uzroke intersticijske bolesti pluća. Cirkulirajući precipitini (specifična precipitinska antitijela na sumnjivi antigen) ukazuju na ekspoziciju koja može biti uzrok bolesti. Međutim, cirkulirajući precipitini niti su senzitivni niti specifični pa su beskorisni. Identifikacija specifičnog precipitirajućeg antigena zahtijeva detaljno aerobiološko i/ili mikrobiološko ispitivanje radnog mjesta, što vrši specijalist medicine rada, koji obično provjerava poznate izvore mogućih antigena (npr. Bacillus subtilis u tvornicama deterđenata).
Kožni testovi nisu od pomoći, a eozinofilije nema.
Za otkrivanje drugih bolesti koriste se serološki testovi i zasijavanje dobivenog materijala na razne podloge (za psitakozu i druge pneumonije) kao i određivanje autoantitijela (za kolageno- vaskularne bolesti). Eozinofilija može uputiti na kroničnu eozinofilnu pneumoniju. Povećanje hilarnih i paratrahealnih limfnih čvorova karakterističnije je za sarkoidozu.
Literatura
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al: Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 202(3):e36–e69, 2020. doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST
Prognoza
Prognoza za hipersenzitivni pneumonitis
Patološke promjene akutnog hipersenzitivnog pneumonitisa su u potpunosti reverzibilne ako se otkriju rano i ako se ekspozicija antigenu otkloni. Akutna bolest prolazi spontano čim se antigen izbjegne; simptomi se obično povlače unutar nekoliko sati. Kronična bolest ima složeniju prognozu: fibroza je obično ireverzibilna, iako se može stabilizirati ako pacijent više nije izložen dotičnom vanjskom alergenu (antigenu).
Liječenje
Liječenje hipersenzitivnog pneumonitisa
Akutni i subakutni hipersenzitivni pneumonitis liječe se kortikosteroidima, obično se daje prednizon 60 mg per os 1×/dan tijekom 1 do 2 tjedna, a zatim se iduća 2 do 4 tjedna doza postupno smanjuje do 20 mg 1×/dan, a onda se doza smanjuje svaki tjedan za 2,5 mg do prekida terapije. Ovaj terapijski režim ublažava početne simptome, ali čini se da dugoročni ishod ne mijenja.
Kronični hipersenzitivni pneumonitis obično se liječi dulje i to prednizonom u dozi od 30 do 40 mg per os 1×/dan, s tim da se doza postupno smanjuje ovisno o kliničkom odgovoru. Kod dugotrajnog liječenja nekim su bolesnicima potrebni lijekovi koji "štede" kortikosteroide, tj. omogućavaju smanjivanje njihove doze (npr. mikofenolat, azatioprin).
Prevencija
Prevencija hipersenzitivnog pneumonitisa
Kod dugoročnog liječenja hipersenzitivnog pneumonitisa najvažnije je izbjegavati ekspoziciju antigenima. Potpuna promjena sredine je rijetko ostvariva, naročito za poljodjelce i druge radnike kojima šteti kompostna prašina pa bi trebalo poduzeti zaštitne mjere (npr. vlaženje komposta prije distribucije ili primjena filtera, odnosno zaštitnih maski), što se pokazalo kao djelotvorna zaštita od inhalacije alergena. Fungicidi se mogu koristiti za sprječavanje rasta antigenih mikroorganizama (npr. u sijenu ili na šećernoj trsci), ali dugoročna sigurnost ovakvog pristupa nije dokazana. Intenzivno čišćenje vlažnih ventilacijskih sustava, uklanjanje vlažnih tepiha i održavanje niske vlažnosti u radnom prostoru također je učinkovito u nekim situacijama. No, pacijentima se mora reći da poduzete mjere mogu biti neadekvatne u slučaju trajne ekspozicije.
Ključne poruke
Hipersenzitivni pneumonitis je reakcija preosjetljivosti tipa IV koju može pokrenuti veliki broje alergena.
Bolesnicima s rizikom i onima koji imaju odgovarajuće simptome treba uzeti detaljnu anamnezu (profesionalnu anamnezu, podatke o hobijima i o izloženosti u domaćinstvu).
Napravite CT toraksa visoke rezolucije i testove za ispitivanje plućne funkcije i, ako je dijagnoza nejasna, onda bronhoalveolarnu lavažu i biopsiju.
Većinu bolesnika liječite oralnim prednizonom.