Hipersenzitivni pneumonitis

Autor: Joyce Lee, MD, MAS
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Hipersenzitivni pneumonitis je sindrom u kojem su kašalj, dispneja i umor posljedica senzibilizacije, a kasnije alergijske reakcije na antigene iz vanjske sredine (obično profesionalne). Postoji akutni, subakutni i kronični oblik bolesti. Za sve oblike je karakteristična akutna upala intersticija sa stvaranjem granuloma i fibroze u slučaju dugotrajne ekspozicije. Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom pregledu, radiološkim pretragama, bronhoalveolarnoj lavaži i biopsiji pluća. Kratkoročno se liječi kortikosteroidima; dugotrajna terapija podrazumijeva izbjegavanje antigena.

(Vidi također Sažeti prikaz intersticijske bolesti pluća.)

Etiologija

Više od 300 antigena je identificirano kao pokretači hipersenzitivnog alveolitisa, a njih 8 izaziva oko 75% slučajeva (poljoprivreda, ptice i onečišćenja vode). Antigeni su obično razvrstani prema vrsti i zanimanju (vidi tablicu). Farmerska pluća su prototip bolesti nastale udisanjem prašine žitarica koja sadrži termofilne aktinomicete. U poljodjelaca postoji znatno preklapanje između hipersenzitivnog pneumonitisa i kroničnog bronhitisa, s tim da je kronični bronhitis daleko češći, nastaje neovisno o pušačkom statusu, vezan je za ekspoziciju termofilnim aktinomicetama a nalazi dobiveni dijagnostičkom obradom su slični onima kod hipersenzitivnog pneumonitisa.

Primjeri hipersenzitivnog pneumonitisa

Pneumonitis

Antigen

Izvor

Poljoprivreda

Bagasoza

Termofilne aktinomicete

Pljesniva bagasa, tj. melasa (šećerna trska)

Pluća proizvođača sira

Aspergillus clavatus

Penicillium casei

Pljesniv sir

Pluća uzgajivača kave

Prašina od zrna kave

Zrno kave

Kompostna pluća

Aspergillus sp.

Kompost

Farmerska pluća

Gljivice, naročito Aspergillus sp.

Termofilne aktinomicete

Biljni kompost (pljesnivo žito, sjeno, silaža)

Pluća berača gljiva (gljivara)

Hypsizigus marmoreus

Termofilne aktinomicete

Kompost od gljiva

Pluća radnika koji prosijavaju krumpir

Aspergillus sp.

Termofilne aktinomicete

Pljesnivo sijeno oko krumpira

Pluća uzgajivača duhana

Aspergillus sp.

Scopulariopsis brevicaulis

Duhan (biljka)

Pluća uzgajivača vinove loze

Botrytis cinerea

Trulo grožđe

Voda

Pluća tople kupke

Cladosporium sp

Mycobacterium avium kompleks

Kontaminirana para i plijesan na tavanici i oko kade

Pluća izložena ovlaživačima zraka

Aureobasidium sp.

Candida albicans

Termofilne aktinomicete

Kontaminirana voda u klimatizacijskim sustavima i sustavima za vlaženje zraka

Pluća ljudi koji koriste saunu

Aureobasidium sp.

Kontaminirana voda u sauni

Pluća radnika s otpadnim vodama (kanalizacija)

Cephalosporium sp.

Kontaminiran podrum (otpaci)

Ptice

Pluća ljubitelja (uzgajivača) ptica

Proteini: malih papagaja, golubova, pilića, tuka (pura) i pataka

Ptičji izmet ili perje

Životinje

Pluća radnika s ribljom hranom

Nepoznat

Riblja hrana

Pluća radnika na preradi ribljeg mesa (riblje brašno)

Prašina ribljeg brašna

Prašina ribljeg brašna

Pluća krznara

Prašina iz krzna

Životinjsko krzno

Hipersenzitivni pneumonitis laboratorijskih radnika

Proteini glodavaca

Urin i krzno štakora (mužjaka)

Pluća održavača mumija

Nepoznat

Materijal za oblaganje mumija

Pluća prerađivača životinjskih hipofiza

Životinjski proteini

Heterologne (goveđe, svinjske) prerađevine od hipofiza

Pluća kobasičara

Penicillium nalgiovense

Plijesan u suhim kobasicama

Žitarice

Pluća radnika sa sladom

Aspergillus sp.

Pljesniv ječam

Mlinarska pluća

Sitophilus granarius (pšenični žižak)

Infestirano pšenično brašno

Tesanje i gradnja

Sekvojoza

Aureobasidium sp.

Graphium sp

Prašina od piljevine

Bolest krovopokrivača (slamnati krov)

Saccharomonospora viridis

Suha trava i lišće

Bolest radnika na izdvajanju drvene pulpe

Penicillium sp.

Pulpa hrasta i javora

Bolest podrezivača drveća

Rhizopus sp

Mucor sp

Kontaminiran alat za podrezivanje drveća

Pluća drvodjelaca

Alternaria sp

Bacillus subtilis

Prašina hrasta, cedra, bora, smreke i mahagonija

Industrija

Pluća radnika u kemijskoj industriji

Izocijanati

Poliuretanska pjena, boje i lakovi

Pluća radnika u proizvodnji deterđenata

Bacillus subtilis

Enzimi B. subtilis u deterđentu

Pluća radnika prskača vinograda

Bakreni sulfat (modra galica)

Otopina modre galice

Ostali

Bisinoza (smeđa pluća)

Prašina iz predionice (moguća veza s endotoksinom)

Pamučna i lanena prašina, prašina od konoplje

Likoperdonoza

Spore gljive puhare (Lycoperdon)

Alternativna (narodna) medicina ili rekreativna upotreba (umjesto halucinogenih gljiva uzeta gljiva puhara)

Patofiziologija

Bolest izgleda kao predstavnik hipersenzitivne reakcije tipa IV u kojoj ponavljana ekspozicija antigenu kod genetski prijemčivih (osjetljivih) ljudi dovodi do akutnog neutrofilnog i mononuklearnog alveolitisa, a onda uslijedi limfocitna infiltracija intersticija i granulomatozna reakcija. U slučaju stalne ekspozicije alergenu razvija se fibroza s obliteracijom bronhiola.

Cirkulirajući precipitini (antitijela senzibilizirana na antigen) izgleda nemaju primarnu etiološku ulogu, a klinički podaci o alergiji (npr. astmi ili sezonskoj alergiji) nisu predisponirajući faktori. Pušenje čini se odlaže ili sprječava razvoj bolesti, možda tako što slabi („gasi“) imuni odgovor pluća na inhalirane antigene. Međutim, pušenje može pogoršati postojeću bolest.

Hipersenzitivni pneumonitis se mora razlikovati od poremećaja koji su klinički slični, ali imaju različitu patofiziologiju.

  • Primjerice, toksični sindrom koji se javlja nakon udisanja organske prašine (plućna mikotoksikoza, žitna groznica) je sindrom koji se sastoji od vrućice, drhtavice, mijalgije i dispneje, a razvija u prethodno nesenzibiliziranih osoba. Smatra se da je posljedica udisanja toksičnih produkata gljivica ili drugih kotaminirajućih tvari iz organske prašine.

  • Bolest radnika u silosima može dovesti do respiratorne insuficijencije, sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS) te bronhiolitisa obliteransa ili bronhitisa, ali ona je posljedica inhalacije toksičnih dušičnih oksida stvorenih svježom fermentacijom zrna kukuruza ili silaže lucerke (stočna hrana).

  • Profesionalna astma uzrokuje dispneju kod osoba prethodno senzibiliziranih na inhalirani antigen, ali ona se može razlučiti od hipersenzitivnog pneumonitisa po bronhoopstrukciji, eozinofiliji u dišnim putovima i drugačijim pokretačkim antigenima.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi ovise o tome je li početak

  • akutan

  • subakutan

  • kroničan

Samo mali postotak eksponiranih ljudi razvije simptome, i to u većini slučajeva tek nakon nekoliko tjedana ili mjeseci od ekspozicije i senzibilizacije.

Akutni hipersenzitivni pneumonitis

Akutna bolest nastaje kod prethodno senzibiliziranih osoba pri akutnoj ekspoziciji visokoj koncentraciji antigena a manifestira se vrućicom, zimicom, kašljem, stezanjem u prsima (kao što je moguće kod astme) i dispnejom, obično 4 do 8 sati nakon ekspozicije. Anoreksija, mučnina i povraćanje također su mogući. Fizikalni pregled otkriva tahipneju, difuzne fine do srednje čujne inspiratorne krepitacije i, gotovo u svim slučajevima, izostanak piskanja (zviždanja) u prsima.

Kronični hipersenzitivni pneumonitis

Kronična bolest se razvija kod ljudi kronično izloženih niskoj koncentraciji antigena (npr. ljubitelji ptica) a manifestira se dispnejom u naporu, produktivnim kašljem, umorom i mršavljenjem; simptomi se razvijaju mjesecima i godinama. U malobrojne fizikalne nalaze spadaju “batićasti prsti” koji se rijetko javljaju, a temperature nema. U uznapredovalim slučajevima plućna fibroza uzrokuje simptome i znakove zatajenja desnog srca, respiratornu insuficijenciju ili oboje.

Subakutni hipersenzitivni pneumonitis

Subakutna bolest se nalazi između akutnog i kroničnog oblika a očituje se kašljem, dispnejom, umorom i anoreksijom koji se razvijaju danima ili tjednima, ili se na kronične simptome nadovežu akutni.

Dijagnoza

  • rendgenski snimak prsnog koša i CT toraksa visoke rezolucije (HRCT)

  • testovi za mjerenje plućne funkcije

  • bronhoalveolarna lavaža (BAL)

  • histološki pregled i serološki testovi

Dijagnoza hipersenzitivnog pneumonitisa zahtijeva visoki stupanj sumnje kod bolesnika sa odgovarajućim simptomima i kompatibilnom profesionalnom anamnezom, zanimanjem (hobijem) ili podacima o izloženosti u domaćinstvu. Rendgenska snimka prsnog koša, HRCT i testovi za mjerenje plućne funkcije rade se rutinski. Bronhoalveolarno ispiranje i biopsija mogu biti potrebni ako rezultati nemaju dijagnostičku vrijednost. Diferencijalna dijagnoza je široka i obuhvaća profesionalne bolesti pluća, sarkoidozu, bronhiolitis obliterans, promjene na plućima u sklopu kolagenoze (bolesti vezivnog tkiva) i druge bolesti plućnog intersticija.

Značajni anamnestički pitanja/podaci su:

  • recidivirajuće atipične pneumonije

  • pojava simptoma nakon promjene radnog ili mjesta stanovanja

  • vrela kupka, sauna, plivački bazen ili kontakt sa ustajalom ili zagađenom vodom u kući ili na drugom mjestu

  • držanje ptica kao kućnih ljubimaca

  • pogoršavaju li se ili povlače simptomi kad se pacijent nalazi u navedenim situacijama ili kad ih izbjegne

Fizikalni pregled često nije dostatan za postavljanje dijagnoze, iako nad plućima mogu biti čujni patološki šumovi a na rukama vidljivi batićasti prsti.

Slikovne dijagnostičke pretrage

Slikovne (radiološke) pretrage se uvijek rade pacijentima s navedenom anamnezom, simptomima i znakovima.

RTG pluća nije ni senzitivan ni specifičan za otkrivanje akutne i subakutne bolesti pa je često nalaz uredan. RTG pluća može pokazati retikularne ili nodularne sjene, obično kad su simptomi bolesti već izraženi. RTG pluća kroničnih bolesnika vjerojatno će u gornjim lobusima otkriti retikularne ili nodularne sjene te smanjen plućni volumen i sačasta pluća, slično nalazu kod idiopatske plućne fibroze.

HRCT daleko češće otkriva patološke promjene pa je to sada standardna tehnika za procjenu parenhimskih promjena kod hipersenzitivnog pneumonitisa. Najtipičniji nalaz HRCT–a u akutnoj i subakutnoj bolesti su opsežni, neoštro ograničeni centrolobularni mikronoduli. Katkad su sjene poput mliječnog stakla vodeći ili jedini nalaz. Zasjenjenja su obično difuzna, ponekad štede periferne dijelove sekundarnih lobulusa. Ograničena područja hiperinflacije, slična onima viđenim kod obliteracijskog bronhiolitisa, mogu biti istaknut nalaz u nekih bolesnika (npr. HRCT pokazuje mozaične sjene sa zarobljenim zrakom u ekspiriju). Kod kroničnog hipersenzitivnog pneumonitisa postoje znakovi plućne fibroze (npr. smanjen volumen režnja, linearne ili retikularne sjene, ili sačasta pluća), a centrilobularnih čvorića nema. U gornjim režnjevima pluća nekih nepušača s kroničnim hipersenzitivnim pneumonitisom može se naći emfizem. Medijastinalna limfadenopatija je rijetka, po čemu se hipersenzitivni pneumonitis razlikuje od sarkoidoze.

Testovi za mjerenje plućne funkcije

Testove za mjerenje plućne funkcije treba uraditi u sklopu standardne obrade svim pacijentima kod kojih se sumnja na hipersenzitivni pneumonitis. Moguć je opstruktivni, restriktivni i kombinirani poremećaj ventilacije. Kod uznapredovale bolesti najčešći je restriktivni poremećaj ventilacije (smanjeni plućni volumeni), smanjen difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLco) i hipoksemija. Bronhoopstrukcija je rijetka kod akutne, ali se može razviti kod kronične bolesti.

Bronhoalveolarna lavaža

Nalazi bronhoalveolarne lavaže rijetko su specifični za hipersenzitivni pneumonitis, ali su često sastavni dio dijagnostičke obrade kroničnih respiratornih simptoma i poremećene plućne funkcije. Limfocitoza u lavatu (> 60%) s omjerom stanica CD4+/CD8+ < 1,0 (normalan omjer ± standardna pogreška od srednje vrijednosti = 2,3 ± 0,2) karakteristična je za bolest; nasuprot tome, limfocitoza s pretežito CD4+ stanicama (omjer > 1,0) karakterističnija je za sarkoidozu. Drugi nalazi mogu biti mastociti > 1% (nakon akutne ekspozicije) te povećan broj neutrofila i eozinofila.

Ispitivanje transformacije limfocita je in vitro test senzibilizacije, a posebno je koristan za otkrivanje preosjetljivosti na metale. Testiranje se može obaviti na perifernoj krvi, ali je bolje pretragu obaviti na bronhoalveolarnom lavatu. U ovom su testu pacijentovi limfociti izloženi potencijalnim antigenima. Ako se limfociti transformiraju u blaste i razmnože, oni su (a time i pacijent) već bili senzibilizirani na taj antigen.

Biopsija pluća

Kirurška biopsija pluća je indicirana kad nalazi neinvazivnih pretraga nemaju dijagnostičku vrijednost. Nalazi se razlikuju, ali obično uključuju peribronhiolocentrični limfocitni alveolitis, nekazeozne granulome i granlomatozu (obliteracijsku pneumoniju, tj. KOP, ranije BOOP). Intersticijska fibroza može se naći u kroničnim slučajevima.

Ostale pretrage

Dodatne pretrage su indicirane kad su za konačnu dijagnozu potrebni dopunski dokazi ili kad se sumnja na druge uzroke intersticijske bolesti pluća. Cirkulirajući precipitini (specifična precipitinska antitijela na sumnjivi antigen) ukazuju na ekspoziciju koja može biti uzrok bolesti. Međutim, cirkulirajući precipitini niti su senzitivni niti specifični pa su beskorisni. Identifikacija specifičnog precipitirajućeg antigena zahtijeva detaljno aerobiološko i/ili mikrobiološko ispitivanje radnog mjesta, što vrši specijalist medicine rada, koji obično provjeravaju poznate izvore mogućih antigena (npr. Bacillus subtilis u tvornicama deterđenata).

Kožni testovi nisu od pomoći, a eozinofilije nema.

Za otkrivanje drugih bolesti koriste se serološki testovi i zasijavanje dobivenog materijala na razne podloge (za psitakozu i druge pneumonije) kao i određivanje autoantitijela (za kolageno- vaskularne bolesti). Eozinofilija može uputiti na kroničnu eozinofilnu pneumoniju. Povećani hilarni i paratrahealni limfni čvorovi više su karakteristični za sarkoidozu.

Prognoza

Patološke promjene hipersenzitivnog pneumonitisa su u potpunosti reverzibilne ako se otkriju rano i ako se ekspozicija antigenu otkloni. Akutna bolest prolazi spontano čim se antigen izbjegne; simptomi se obično povlače unutar nekoliko sati. Kronična bolest ima složeniju prognozu: fibroza je obično ireverzibilna, iako se može stabilizirati ako pacijent više nije izložen dotičnom vanjskom alergenu (antigenu).

Liječenje

  • kortikosteroidi

Akutni i subakutni hipersenzitivni pneumonitis liječe se kortikosteroidima, obično se daje prednizon 60 mg per os 1×/dan tijekom 1 do 2 tjedna, a zatim se iduća 2 do 4 tjedna doza postupno smanjuje do 20 mg 1×/dan, a onda se doza smanjuje svaki tjedan za 2,5 mg do prekida terapije. Ovaj terapijski režim ublažava početne simptome, ali čini se da dugoročni ishod ne mijenja.

Kronični hipersenzitivni pneumonitis obično se liječi duže i to prednizonom u dozi od 30 do 40 mg per os 1×/dan, s tim da se doza postupno smanjuje ovisno o kliničkom odgovoru.

Prevencija

Kod dugoročnog liječenja hipersenzitivnog pneumonitisa najvažnije je izbjegavati ekspoziciju antigenima. Potpuna promjena sredine je rijetko ostvariva, naročito za poljodjelce i druge radnike kojima šteti kompostna prašina pa bi trebalo poduzeti zaštitne mjere (npr. vlaženje komposta prije distribucije ili primjena filtera, odnosno zaštitnih maski), što se pokazalo kao djelotvorna zaštita od inhalacije alergena. Fungicidi se mogu koristiti za sprječavanje rasta antigenih mikroorganizama (npr. u sijenu ili na šećernoj trsci), ali dugoročna sigurnost ovakvog pristupa nije dokazana. Intenzivno čišćenje vlažnih ventilacijskih sustava, uklanjanje vlažnih tepiha i održavanje niske vlažnosti u radnom prostoru također je učinkovito u nekim situacijama. No, pacijentima se mora reći da poduzete mjere mogu biti neadekvatne u slučaju trajne ekspozicije.

Ključne poruke
Politika privatnosti