IgA nefropatija

Autor: Navin Jaipaul, MD, MHS
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Josipa Josipović, dr. med.

IgA nefropatija je bolest taloženja IgA imunih kompleksa u glomerule; manifestira se kao sporo progresivna hematurija, proteinurija, i često insuficijencija bubrega. Dijagnoza se temelji na pregledu mokraće i biopsiji bubrega. Prognoza je općenito dobra. Terapijski dolaze u obzir ACE inhibitori, ATII receptor blokatori, kortikosteroidi, imunosupresivi i omega-3 polinezasićene masne kiseline (riblje ulje).

Vidi također Pregled nefritičkog sindroma

IgA nefropatija je nefritički sindrom, oblik kroničnog GN karakteriziranog taloženjem IgA imunokompleksa u glomerule. To je najčešći oblik GN diljem svijeta. Događa se u svim dobnim skupinama, s vršnim vremenom nastanka u tinejdžerskoj dobi i 20-ima; pogađa muškarce 2 do 6 puta češće nego žene; te je češći u bijelaca i Azijata nego u crnaca. Prevalencija se procjenjuje na 5% u SAD, 10–20% u južnoj Europi i Australiji, a 30–40% u Aziji. Međutim, neki ljudi s IgA depozitima ne razviju kliničku bolest.

Uzrok je nepoznat, ali dokazi ukazuju na postojanje nekoliko različitih mehanizama, uključujući:

  • Povećano stvaranje IgA1 proteina

  • Neispravna IgA1 glikozilacija koja uzrokuje povećano vezivanje za mezangijske stanice

  • Smanjeni klirens IgA1

  • Neispravan imunološki sustav sluznica

  • Prekomjerno stvaranje citokina koji potiču proliferaciju mezangijskih stanica

Opaženo je i grupiranje u nekim obiteljima, što govori za genetske čimbenike bar u nekim slučajevima.

Bubrežna funkcija je spočetka uredna, ali se može razviti simptomatska bubrežna bolest. Poneki se bolesnik javlja s AZB ili KZB, teškom hipertenzijom ili nefrotskim sindromom.

Simptomi i znakovi

Najčešća je manifestacija perzistentna ili recidivirajuća makroskopska hematurija ili asimptomatska mikroskopska hematurija s blagom proteinurijom. Slabinska bol i blaga groznica mogu pratiti akutne epizode. Drugi simptomi obično nisu upadni.

Makrohematurija se u IgA nefropatiji obično javlja 1–2 dana nakon febrilne upale sluznica (sinusi, gornji dišni putovi, crijevo) pa sliči akutnom postinfektivnom GN, osim što se ranije javlja hematurija (koncidira ili neposredno nakon febrilne bolesti). Kada se to dogodi s bolestima gornjih dišnih puteva, ponekad se naziva i sinfaringitična hematurija.

U oko 10% bolesnika razvija se brzo progresivni GN.

Dijagnoza

  • Analiza urina

  • Ponekad biopsija bubrega

Dijagnoza se postavlja na temelju bilo čega od navedenog:

  • Makroskopska hematurija, osobito u roku od 2 dana od febrilnih bolesti sluznica ili s bolovima u slabinama

  • Slučajni patološki nalaz analize urina

  • Povremeno, brzo progresivni GN

Kada su manifestacije umjerene ili teške, dijagnoza se potvrđuje biopsijom.

Analiza mokraće pokazuje mikrohematuriju, obično s dismorfnim E i povremeno E cilindrima. Blaga proteinurija (<1 g/dan) je tipična, zna se javiti bez hematurije, a nefrotski sindrom se nalazi u ≤20% bolesnika. Razina kreatinina u serumu je obično normalna.

Biopsija bubrega nakon imunofluorescentnog bojenja otkriva zrnate depozite IgA i komplementa (C3) u proširenom mezangiju sa žarištima segmentalnih proliferativnih i nekrotičnih promjena. Važno je istaknuti da IgA mezangijski depoziti nisu specifični te da se javljaju i u drugim bolestima, poput IgA-povezanog vaskulitisa, ciroze jetre, upalnih bolesti crijeva, psorijaze, HIV infekcije, raka pluća i nizu kolagenoza.

Glomerularni IgA depoziti su primarno značajka imunoglobulina A povezanog vaskulitisa, a to može biti nerazlučivo od IgA nefropatije na temelju uzorka biopsije, što je dovelo do pretpostavke da imunoglobulin A-povezani vaskulitis može biti sistemski oblik IgA nefropatije. IgA -povezani vaskulitis se međutim razlikuje klinički po hematuriji, purpurnom osipu, artralgijama i bolovima u trbuhu.

Ostali serumski imunološki testovi obični nisu potrebni. Koncentracije komplementa su obično normalne. Koncentracija IgA u plazmi može biti povišena, a prisutni su cirkulirajući kompleksi IgA-fibronektina; međutim, ovi nalazi nisu od pomoći u dijagnosticiranju.

Prognoza

IgA nefropatija obično napreduje polako; insuficijencija bubrega i hipertenzija se razvijaju unutar 10 god u 15 do 20% bolesnika. Napredovanje prema krajnjim stadijima bubrežne bolesti javlja se u 25% bolesnika nakon 20 god. Ako se IgA nefropatija pojavi u djetinjstvu, prognoza je većinom dobra. Trajna hematurija međutim vodi u hipertenziju, proteinuriju i bubrežnu insuficijenciju. Faktori rizika za progresivno pogoršanja bubrežne funkcije uključuju sljedeće:

  • Proteinurija > 1 g / dan

  • Povišena razina kreatinina u serumu

  • Nekontrolirana hipertenzija

  • Trajna mikroskopska hematurija

  • Opsežne fibrotične promjene u glomerulima i intersticiju

  • Polumjeseci na biopsiji

Liječenje

Normotenzivne bolesnike s održanom funkcijom bubrega (kreatinin <1,2 mg/dl) i blagom proteinurijom (<1 g/dan) obično se ne liječi ničim drugim pored angiotenzinske inhibicije (ACEi ili ARB-ima) i omega-3- masnih kiselina (ribljeg ulja). Bolesnicima s bubrežnim zatajenjem ili težom proteinuijom i hematurijom treba ponuditi liječenje, čiji početak po mogućnosti treba započeti prije značajnog bubrežnog zatajenja.

Angiotenzin inhibicija u IgA nefropatija

ACE inhibitori ili blokatori receptora angiotenzina II se koriste zbog pretpostavke da smanjuju KT, proteinuriju i glomerularnu fibrozu. Bolesnici s DD genotipom za ACE gen mogu imati veći rizik za progresiju bolesti, ali također će vjerojatnije pokazati bolji terapijski odgovor na ACE inhibitoe ili blokatore receptora angiotenzina II. Za hipertenzivne bolesnike izbor pada na ACE inhibitore ili blokatore receptora angiotenzina II čak i pri razmjerno blagoj nefropatiji.

Kortikosteroidi i imunosupresivi u IgA nefropatija

Godinama su se davali kortikosterodi, ali njihova korist nije potvrđena. Po jednom protokolu se daje metilprednisolon 1 g IV dnevno kroz 3 dana na početku liječenja te nakon 1, 3 i 5 mjeseci uz prednizon 0,5 mg/ kg per os svaki 2. dan kroz 6 mjeseci. Drugi režim koristi prednizonu početnoj dozi 1 mg / kg dnevno s postupnim snižavanjem doze tijekom 6 mjeseci.

Zbog opasnosti od štetnih učinaka, kortikosteroidi bi vjerojatno trebali biti rezervirani za bolesnike s bilo čime od sljedećeg:

  • Pogoršanje ili perzstirajuća proteinurija (> 1 g / dan), posebno ako je nefrotskom rasponu unatoč terapiji maksimalnim dozama ACE inhibitora ili blokatora receptora angiotenzina II.

  • Povećanje razine kreatinina u serumu

Kombinacije IV kortikosteroida i ciklofosfamida plus oralni prednizon koriste se za teške bolesti, kao što je proliferativna ili (brzo progresivna) nefropatija s polumjesecima. Dokazi za mikofenolat mofetil su konflikti; ne bi se trebao koristiti kao prva linija liječenja. Ni jedan od navedenih lijekova ne sprečava recidiv u presađenom bubregu. Imunosupresivnu terapiju također treba izbjegavati u bolesnika s uznapredovalom fibrotičkom bolesti bubrega, koja je ireverzibilna.

Drugi oblici liječenja:

I polinezasićene omega-3- masne kiseline (4-12 g/dan), dostupne u ribljim uljima, korištene su u liječenju IgA nefropatije, ali su podaci o djelotvornosti proturječni. Mehanizam učinka može uključivati promjene u upalnim citokinima.

Pokušane su druge intervencije da bi se smanilo prekomjerno stvaranje IgA i zaustabila mezangijska proliferacija. Eliminacija glutena, mliječnih proizvoda, jaja i mesa iz prehrane; tonzilektomija; i imunoglobulin 1 g / kg IV 2 dana / mjesečno tijekom 3 mj, nakon čega imunoglobulin 0,35 mL / kg 16,5% -tne otopine IM q 2 tjedna tijekom 6 mjeseci -sve teoretski smanjuje IgA proizvodnju. Heparin, dipiridamol i statini su samo neki primjeri in vitro inhibitora mezangijskih stanica. Podaci o koristi takvih intervencija međutim ili ne postoje ili su neuvjerljivi pa se ni jedan od navedenih pristupa ne preporučuje za rutinsku terapiju.

Transplantacija bubrega je bolja od dijalize zbog izvrsnog dugoročnog preživljenja bez recidiva bolesti. Bolest se vraća u ≤ 15% primatelja presatka.

Ključne točke
Politika privatnosti