Kronična bol je bol koja traje ili se ponavlja > 3 mjeseca, traje > 1 mjeseca makom oporavka akutne ozljede tkiva ili prati leziju koja ne cijeli. Uzroci uključuju kronične poremećaje (npr. karcinom, artritis, dijabetes), ozljede (npr. hernija diska, puknuće ligamenta), i mnoge primarne bolne poremećaje (npr. neuropatske boli, fibromialgija, kronične glavobolje). Liječi se farmakoterapijom i psihološkim metodama.

(Vidi također fibromialgija.)

Kronične bolesti (npr. karcinom, reumatoidni artritis ili hernijacije diska) uzrokuju nociceptivnu ili neuropatsku stimulaciju koja je odgovorna za pojavu kronične boli. Ozljede, čak i one blage mogu dovesti do dugotrajnih promjena (senzibilizacije) u živčanom sustavu - od perifernih receptora do korteksa -koji mogu proizvesti stalnu bol bez nociceptivnog podražaja. Uslijed senzibilizacije, bolna stanja koja bi se inače očitovala kao blaga ili trivijalna u slučaju kronične boli se doživljavaju kao izuzetno jaka bol.

Psihološki čimbenici također mogu pojačati perzistentnu bol. Dakle, kronični bolovi najčešće nisu u skladu s prepoznatim fizičkim poremećajem.

U nekim slučajevima (npr. kronična križobolja nakon ozljede), izvorni uzrok boli je jasan; u drugima (npr. kronična glavobolja, atipična facijalna bol kronična bol u abdomenu), razlog je okultan ili nejasan.

U većine bolesnika fizički proces je nesumnjivo povezan s kroničnom boli, a ponekad je i njezin glavni faktor (npr. u karcinomskoj boli). Međutim, čak i kod tih bolesnika psihološki faktori obično igraju određenu ulogu. Bolesnici koji stalno moraju dokazivati da su bolesni radi dobivanja zdravstvene njege, pokrivanja troškova osiguranja ili odsustva s posla mogu nesvjesno pojačavati svoj doživljaj boli, a posebno ako je se radi o sudskom procesu. Ova se reakcija razlikuje od simuliranja, koje predstavlja svjesno preuveličavanje simptoma zbog sekundarnog probitka (npr. bolovanje, invalidnina).

Različiti vanjski faktori (npr. članovi obitelji, prijatelji) mogu pojačati ponašanje koje podržava kroničnu bol.

Kronična bol može dovesti do ili pogoršati psihičke probleme (primjerice, depresija, anksioznost). Često je teško razlučiti uzrok od posljedice (učinka).

Treba procijeniti utjecaj boli na bolesnikov život, a ponekad je nužna evaluacija od strane radnog terapeuta. Ako se sumnja da postojeći psihički poremećaj (npr., veliki depresivni poremećaj, anksiozni poremećaj) utječe na bol treba razmišljati o eventualnoj psihijatrijskoj procjeni. Smanjenje boli i poboljšanje funkcionalnosti nisu vjerojatni ako se ne rješavaju istodobni psihički poremećaji.

• NSAR

• Opioidi

• Adjuvantni analgetici (npr. antidepresivi, antikonvulzivi—vidi tablicu Lijekovi za neuropatsku bol)

Kod kronične boli često je potrebna uporaba jednog ili više lijekova s različitim mehanizmima djelovanja (racionalna polifarmacija). Pomoćni analgetici se najčešće primjenjuju za neuropatsku bol.

Opioidni analgetici korisni su u liječenju kronične boli zbog karcinoma ili drugih terminalnih bolesti. Oni su ponekad se nedovoljno koriste u bolesnika s navedenim bolestima, što dovodi do nepotrebne boli i patnje.

Razlozi za nedovoljno liječenje uključuju

• Podcjenjivanje efektivne doze

• Precjenjivanje opasnosti od štetnog djelovanja

Također, opioide ne bi trebalo uskratiti kod liječenja karcinomske boli; u takvim slučajevima, nuspojave se mogu spriječiti ili kontrolirati, a ovisnost ne zabrinjava.

Liječenje neopioidnim lijekovima i nefarmakološkim metodama preferira se kod kronične boli koja nije uzrokovana karcinomom ili drugom terminalnom bolesti. CDC je objavio guidelines for prescribing opioids for chronic pain. Za stalnu, umjerenu do tešku bol koja remeti bolesnikov svakodnevni život, treba uzeti u obzir opioide kada je očekivana korist veća od rizika. Faktori koje treba razmotriti:

• Koja je konvencionalna praksa liječenja

• Dolaze li drugi tretmani u obzir

• Ima li bolesnik neobično visok rizik od neželjenih učinaka od opioida

• Postoji li rizik od zlouporabe ili diverzije (aberantno ponašanje vezano uz uzimanje lijeka)

Kod propisivanja opioida za kroničnu boli, liječnici trebaju:

• Osigurati edukaciju i savjetovanje o zlouporabi: Teme trebaju uključivati rizik od kombiniranja opioida s alkoholom i anksioliticima te samostalnog podešavanja doze i uputu o sigurnom pohranjivanju lijeka. Pacijente također treba učiti kako pravilno raspolagati neiskorištenim lijekovima; oni bi trebali biti upućeni da ne daju opioide drugima i da se jave liječniku ako se javi sedacija.

• Procijenite rizik od zlouporabe i diverzije: čimbenici rizika uključujuću ranija ili trenutna prekomjerna konzumacija alkohola ili zloupotreba tvari (lijekova, droga), obiteljska anamneza alkoholizma ili zloupotrebe tvari, i raniji ili sadašnji psihički poremećaj. Povijest upotrebe kontrolirane tvari u bolesnika treba nadgledati pomoću podataka iz državnih programa za nadzor lijekova na recept (PDMP). Trenutačne preporuke su da treba provesti nadzor PDMP-om na početku propisivanja opioida i prilikom svakog ponovnog propisivanja ili barem svaka 3 mj. Prisutnost rizičnih čimbenika ne predstavlja uvijek kontraindikaciju za liječenje opioidima. Međutim, ako bolesnici imaju čimbenike rizika, treba ih uputiti stručnjaku za liječenje boli, ili liječnik treba poduzeti posebne mjere opreza kako bi se spriječila zlouporaba; ove mjere mogu uključivati propisivanje samo male količine (koji zahtijevaju česte posjete liječniku), ne propisivati ponovno recept koji se navodno izgubio te analizirati urin prije početka liječenja opioidima te naknadno periodično (npr. baren jednom godišnje) kako bi se potvrdilo da bolesnik uzima opioid, a ne daje ih drugima.

• Bubprenorfin ili metadon mogu propisivati samo oni koji se educirani o njihovim specifičnim učincima i nuspojava.

• Razmislite o propisivanju naloksona ako su pacijenti izloženi riziku od predoziranja, ali još uvijek zahtijevaju terapiju opioidima:liječnici bi trebali razgovarati o rizicima predoziranja i respiratorne depresije s pacijentom i članovima obitelji. Čimbenici rizika za predoziranje su postojeći komorbiditeti, neizbježna istodobnu primjena drugih lijekova (npr. benzodiazepini), anamneza predoziranja ili poremećaja ponašanja vezanog uz zlouporabu tvari te upotreba visokih doza opioida (≥ 50 oralnih ekvivalentata morfina dnevno [OMME]).

• Dobiti pristanak, kada je to moguće, kako bi se pojasnili ciljeve, očekivanja i rizici liječenja, kao i moguće liječenje neopioidnim metodama.

• Redovito preispitajte opseg smanjenja boli, funkcionalno poboljšanje i nuspojave, tražiti znakove koji upućuju na zlouporabe: npr. napravite kontrolu unutra 4 tjedna od početka liječenja, priliko povećanja doze, a najmanje svaka 3 mj.

• Ponovno procijenite potencijalne koristi i rizike ako doza opioida prelazi 50 mg OMME / dan i izbjegavajte prekoračenje 90 mg OMME / dan kada je to moguće.

Ranije su se opioidi dugog djelovanja preferirali u odnosu na opioide s trenutnim otpuštanjem u liječenju kronične boli; međutim, doze opioida dugog djelovanja često su veće i mogu imati više štetnih učinaka. Sadašnje smjernice naglašavaju da bi liječnici na početku terapije opioidima za kroničnu bol trebali propisati opioide s trenutnim otpuštanjem umjesto opioida dugog djelovanja (1). Također, korištenje najniže djelotvorne doze (čak i za opioide s trenutnim otpuštanjem) poželjnije je od prelaska na opioid dugog djelovanja (vidi tablice) Opioidni analgetici i Ekvanalgetske doze opioidnih analgetika).

Mnogim bolesnicima koristi fizikalna terapija ili okupacijska terapija. Nanošenje lokalnog analgetika pomoću raspršivača uz masažu i istezanje može ublažiti bol koja potječe od mišića i fascija. Nekim bolesnicima treba ortoza.

Korisna može biti i stimulacija kralježične moždine.