Bulozna epidermoliza je skupina od 4 vrlo rijetke genetske bolesti i njihovih podvrsta. Krhkost epitela i lako stvaranje mjehura na koži i sluznici obično se manifestiraju pri rođenju ili u djetinjstvu. Različiti fenotipovi bolesti variraju od blagih do onih koji su opasni po život. Dijagnoza se postavlja biopsijom kože za imunofluorescencentnu pretragu kože ili trasmisijskom elektronskom mikroskopijom te genskom analizom. Liječenje je potporno, a u težim slučajevima potrebno je multidisciplinarno specijalističko liječenje.
Blozna epidermoliza se pojavljuje u 20 od milijun živorođene djece. Nema predilekcije po spolu. Ponekad se bulozna epidermoliza ne prepozna do adolescencije ili rane odrasle dobi.
Bulozna epidermoliza je skupina nasljednih poremećaja koji uključuju različite genske mutacije uz sudjelovanje autoprotutijela. Ova skupina poremećaja razlikuje se od stečene bulozne epidermolize, za koju se smatra da je autoimuna bolest, ali nije nasljedna.
Patofiziologija
Patofiziologija bulozne epidermolize
Genetski posredovani defekti u epitelnim adhezijskim proteinima rezultiraju krhkošću kože i sluznice, što stvara predispoziciju epitela za lako stvaranje bula nakon manje traume ili ponekad spontano. Mehanizam je autoimuni, sa stvaranjem autoantitijela protiv komponente kolagena tipa VII.
Tipovi bulozne epidermolize
Definirana su četiri glavna tipa bulozne epidermolize, na temelju razine ili razina cijepanja tkiva i stvaranja bula (vidi sliku Razine cijepanja kože kod bulozne epidermolize) u odnosu na zonu bazalne membrane kože (dermalno-epidermalni spoj):
Epidermolysis bullosa simplex: epidermis
Junkcijska bulozna epidermoliza: lamina lucida u zoni bazalne membrane
Distrofična bulozna epidermoliza: sublamina densa (najgornji dermis, odmah ispod lamine dense zone bazalne membrane)
Kindlerov sindrom: varijabilan—intraepidermalni ili subepidermalni
Razine cijepanja kože kod bulozne epidermolizeNa ovoj je slici zona bazalne membrane neproporcionalno uvećana kako bi se prikazali njeni slojevi. Mjehuri kod epidermolysis bullosa (EB) simplex nastaju na razini epidermisa. Mjehuri u junkcijskoj EB nastaju u lamini lucidi. Mjehuri u distrofičnoj EB nastaju u sublamini densi (najgornji dermis). Mjehuri u Kindlerovom sindromu mogu nastati na intraepidermalnoj ili subepidermalnoj razini.  |
Različiti tipovi EB imaju različite načine nasljeđivanja. (Vidi tablicu Neke značajke glavnih tipova bulozne epidermolize.)
Epidermolysis bulosa simplex je najčešći i najblaži oblik, a čini oko 80% slučajeva.
Definirano je više podtipova na temelju značajki kao što su
Distribucija lezija (lokalizirana naspram generalizirana)
Kutano naspram ekstrakutanog zahvaćanja
Ostali nalazi na koži (npr. bujno granulacijsko tkivo, mrljasta pigmentacija, pseudosindaktilija [srastanje kože između prstiju])
Način nasljeđivanja (autosomno dominantno naspram autosomno recesivno)
Uključenost specifičnih gena
(Vidi tablicu Neke značajke glavnih tipova bulozne epidermolize.)
Neke značajke glavnih tipova bulozne epidermolizeTip | Način nasljeđivanja | Razina cijepanja kože | Karakteristični mutirani geni |
|---|
Epidermolysis bullosa simplex | Autosomno dominantno Rijetko autosomno recesivno | Epidermis | KRT5, KRT14 |
Junkcijska bulozna epidermoliza | Autosomno recesivno | Lamina lucida zone bazalne membrane | LAMB3, COL17A1, LAMC2, i LAMA3 |
Distrofična bulozna epidermoliza | Autosomno dominantno/autosomno recesivno | Sublamina densa (najgornji dermis, odmah ispod lamine dense zone bazalne membrane) | COL7A1 |
Kindlerov sindrom | Autosomno recesivno | Varijabilno - intraepidermalno ili subepidermalno | FERMT1 |
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi bulozne epiermolize
Sve vrste bulozne epidermolize manifestiraju se bolnim mjehurima. Težina simptoma korelira s intenzitetom stvaranja mjehura i ožiljaka i kreće se od blagih do teških.
Opsežna mukokutana bulozna epidermoliza bilo koje vrste može uzrokovati jaku bol. Proširene kožne lezije uzrokuju neravnotežu tekućine i gubitak proteina. Kožne lezije mogu se inficirati, a infekcije mogu postati sustavne. Zahvaćenost sluznice može uzrokovati pothranjenost i zastoj u razvoju, poremećeno disanje i genitourinarne probleme.
Bulozna epidermoliza (šake)
Ova fotografija prikazuje šake petogodišnjeg djeteta s ožiljcima, bulama i gubitkom prstiju šaka.
DR HAROUT TANIELIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bulozna epidermoliza (šaka i koljeno)
Ova slika prikazuje krhkost epitela noktiju i mjesta visokog trenja na šaci i koljenu koja su posljedica bulozne epidermolize.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Epidermolysis bullosa smplex
Blagi podtip uzrokuje lokalne mjehure samo na dlanovima i tabanima.
Teški, generalizirani podtip uzrokuje mjehure na trupu, rukama i vratu, a može biti zahvaćena i oralna sluznica.
Bule obično zacjeljuju bez ožiljaka jer leže površinski u epidermisu. Tijekom vremena se razvija hiperkeratoza na dlanovima i tabanima, bilo kao žarišni žuljevi ili kao difuzno zadebljanje u teškim slučajevima.
Junkcijska bulozna epidermoliza
Blagi podtip zahvaća samo laktove, ruke, koljena i stopala (tipična mjesta trenja) i često nestaje nakon dojenačke dobi. Javljaju se i hipoplazija cakline, malformacije noktiju i alopecija. Zacjeljivanje ne uključuje opsežne ožiljke.
Teški, generalizirani mukokutani mjehuri mogu zahvatiti velika područja kože, kao i konjunktivu, usta te gastrointestinalni, dišni i genitourinarni trakt.
Karakteristični crveni, vlažni kožni plakovi (cijeljenje stvaranjem granulacijskog tkiva) oko usta i središnjeg lica su patognomonični.
Teške bule zacjeljuju ožiljcima jer se pojavljuju u dubljim spojnim i dermalnim razinama. Ožiljci luminalnih lezija mogu uzrokovati simptomatske strikture. Na primjer, laringotrahealna stenoza može uzrokovati stridor ili slab ili promukao krik, što implicira unutarnju uključenost i lošu prognozu. Ožiljci na kožnim lezijama mogu rezultirati kontrakturama zglobova i pseudosindaktilijom.
Distrofična bulozna epidermoliza
Blagi i umjereni podtipovi prvenstveno zahvaćaju samo laktove, ruke, koljena i stopala. Često se javljaju malformacije noktiju i mogu biti jedini simptom u blagim slučajevima.
Teški podtip manifestira se difuznim mukokutanim mjehurima pri rođenju. Može biti zahvaćena cijela površina kože te oralna i gastrointestinalna sluznica. Često su široka područja kože odsutna, oguljena tijekom poroda. Ožiljci uzrokuju različite vanjske i unutarnje komplikacije. Pseudosindaktilija se javlja gotovo uvijek.
Blage bule zacjeljuju s blagim ožiljcima (težim u srednje teškom obliku) i milijama. Teške bule zacjeljuju ožiljcima jer se javljaju u dubljim razinama.
Kindlerov sindrom
Kindlerov sindrom nema podvrste.
Mjehuri osobito zahvaćaju dorzalne strane šaka i stopala. Ponovljene epizode dovode do progresivne atrofije kože (tanka, naborana koža), koja se može proširiti na druga područja.
Fotosenzitivnost, koja može biti blaga, razlikuje Kindlerov sindrom od ostala 3 glavna tipa bulozne epidermolize.
Česta je poikilodermija (udruženost atrofije kože, promjene pigmentacije i teleangiektazija).
Mukokutani ožiljci dovode do ezofagealnih i genitourinarnih stenoza, ektropija i pseudosindaktilije. Bule u teškom Kindlerovom sindromu zacjeljuju ožiljcima jer se pojavljuju u dubljim slojevima kože.
Dijagnoza
Dijagnoza bulozne epidermolize
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike. Obiteljska anamneza može ukazivati na način nasljeđivanja, a time i mogući tip: autosomno dominantno nasljeđivanje (epidermolysis bullosa simplex, distrofična epidermolysis bullosa) ili autosomno recesivno nasljeđivanje (junkcijska epidermolysis bullosa, distrofična epidermolysis bullosa, Kindlerov sindrom, rijetko epidermolysis bullosa simplex).
Diferencijalna dijagnoza uključuje obične mjehure koji nastaju uslijed trenja i stečenu buloznu epidermolizu.
Dijagnoza specifičnih tipova i podtipova temelji se na obiteljskoj anamnezi, biopsiji i imunofluorescentnom testiranju ili transmisijskoj elektronskoj mikroskopiji svježe izazvanog mjehura (ne na dlanovima ili tabanima) i analizi mutacije gena u uzorku krvi.
Imunofluorescentno testiranje ili transmisijska elektronska mikroskopija utvrđuje razinu cijepanja i formiranja bula.
Genetsko testiranje obično se provodi kako bi se potvrdio određeni tip bolesti i usmjerilo genetsko savjetovanje. (Vidi tablicu Neke značajke glavnih tipova bulozne epidermolize.)
O mogućem prenatalnom testiranju treba razgovarati s obiteljima koje imaju povijest bulozne epidermolize.
Prognoza
Prognoza za buloznu epidermolizu
Teška junkcijska bulozna epidermoliza i distrofična bulozna epidermoliza uzrokuju značajnu smrtnost prije dobi od 2 godine. Generalizirana teška bulozna epidermoliza također može biti fatalna. Smrt nastupa nakon komplikacija kao što su infekcija, pothranjenost i dehidracija.
Stvaranje mjehura se s godinama smanjuje.
Bolesnici s junkcijskom buloznom epidermolizom, distrofičnom buloznom epidermolizom i Kindlerovim sindromom mogu razviti planocelularni karcinom kože i sluznica u odrasloj dobi.
Kronična bolest može biti iscrpljujuća i promijeniti život. Međutim, neki ozbiljni simptomi mogu se smanjiti s vremenom jer somatski rast ponovno proširuje šupljine unutarnjih organa koje su bile stenozirane prethodnim ožiljcima.
Liječenje
Liječenje bulozne epidermolize
Izbjegavanje trenja i traume kože i sluznica
Terapija za poticanje zacjeljivanja na mjestu mjehura
Prevencija i liječenje komplikacija
(See also Wound International's 2017 best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa.)
Liječenje bulozne epidermolize je simptomatsko; multidisciplinarni specijalistički pristup potreban je kod teških i kroničnih oblika bolesti (1).
Koriste se sva sredstva za smanjenje trenja kože. S novorođenčadi i dojenčadi postupa se s izuzetnom nježnošću. Meka odjeća, podstavljeni namještaj i niske temperature okoline pomažu u smanjenju stvaranja mjehura.
Lagana prehrana i laksativi mogu biti korisni ako je zahvaćen gastrointestinalni trakt.
Bule treba pravilno incidirati i previti, prema uputama stručnjaka za njegu rana, kako bi se spriječilo daljnje oštećenje kože i infekcija. Mogu se koristiti minimalno prianjajući zavoji i trake; često se zavoji prekriveni vazelinom drže na mjestu laganim omotom od gaze.
Lijekovi se daju po potrebi za bol, svrbež i infekciju.
Kirurško liječenje može uključivati postavljanje gastrostome, dilataciju jednjaka i korekciju pseudosindaktilije i kontraktura.
Literatura
1. El Hachem M, Zambruno G, Bourdon-Lanoy E, et al: Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 10:148, 2015. doi: 10.1186/1750-1172-9-76
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći izvori literature: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.