Ultrazvučno vođena kanilacija femoralne vene koristi (dinamički) ultrazvuk u stvarnom vremenu za vođenje venepunkcije i tehniku žice vodilice (Seldinger) za provođenje središnjeg venskog katetera kroz femoralnu venu u donju šuplju venu.

Femoralna venska kanilacija ima proceduralne prednosti relativno površne i lako pristupačne vene kao i obližnje anatomije kojoj nedostaju složenost i vitalne strukture jugularne i subklavijske regije. Međutim, femoralni središnji venski kateteri (CVK) imaju veći rizik od infekcije i tromboze i prikladni su samo za bolesnike vezane za krevet.

Ultrazvučno navođenje za postavljanje femoralnih linija povećava vjerojatnost uspješne kanilacije i smanjuje rizik komplikacija. Kada su ultrazvučno navođenje i obućeno osoblje dostupni, takav pristup se preferira. Kada je dostupno ultrazvučno vođenje i obučeno osoblje, prednost se daje ovom načinu postavljanja.

(Vidi također Vaskularni pristup, Centralna venska kateterizacija, i Kako učiniti kanilaciju femoralne vene.)

Indikacije

Indikacije za kanilaciju femoralne vene, uz ultrazvučno navođenje

• Siguran ili dugotrajan venski pristup koji nije dostupan na drugim mjestima

• Nemogućnost uspostavljanja perifernog venskog pristupa ili intraosealne infuzije

• IV infuzija tekućine i lijekova za pacijente u srčanom arestu

• IV infuzija koncentriranih ili iritirajućih tekućina

• IV infuzija velikih protoka ili velikih volumena tekućine ako postavljanje perifernih venskih katetera velikog promjera (npr. 18 ili 16 gauge) ili drugih CVK nije izvedivo

• Hemodijaliza ili plazmafereza

• Transvenski stimulator srca (pogledajte video Kako umetnuti transvenski srčani stimulator) ili monitoriranje plućne arterije (Swan-Ganz kateter)*

• Postavljanja filtera donje šuplje vene

• Potreba za IV pristupom u bolesnika sa sindromom gornje šuplje vene zloćudnog uzroka

Središnji venski pristup iznad dijafragme, osim ako nije kontraindiciran, se općenito preferira nego femoralni venski pristup u pacijenata kojima je potreban središnji venski pristup. Femoralne linije obično se koriste samo kao privremeni pristup jer imaju visok rizik od infekcije. Potrebno ih je zamijeniti s onim kateterom postavljenim iznad dijafragme čim prije je moguće.

* Za transvenski srčani stimulator ili monitoriranje plućne arterije, desna unutarnja jugularna kanilacija ili lijeva kanilacija subklavijske vene se obično preferira.

Kontraindikacije

kontraindikacije za kanilaciju femoralne vene, pod kontrolom ultrazvuka

Apsolutne kontraindikacije

• Neobučeni ili neiskusni ultrazvučni operater

• Intraabdominalno krvarenje ili regionalna trauma (treba koristiti mjesta koja se dreniraju u gornju šuplju venu)

• Neprikladna femoralna vena, trombozirana (nekomprimirana) ili nedostupna prikazu ultrazvukom

• Lokalna infekcija na mjestu postavljanja

• Bolesnik koji je alergičan na antibiotik impregniranog katetera

Relativne kontraindikacije

• Koagulopatija, uključujući terapijsku antikoagulaciju*

• Traumatska ili kongenitalna promjena lokalne anatomije ili teška pretilost

• Prethodne kateterizacije planirane središnje vene

• Nesuradljivi pacijent (potrebno ge je sedirati)

• Ambulantni pacijent

* Terapeutska antikoagulacija (npr. za plućnu emboliju) povećava rizik od krvarenja s kanilacijom femoralne vene, ali to mora biti uravnotežena s povećanim rizikom od tromboze (npr. moždanog udara) ako se antikoagulacija poništi. Razgovarajte o bilo kakvom planiranom poništenju s kliničarom koji vodi pacijentovu antikoagulantnu terapiju, a zatim s pacijentom. Kanulacija femoralne vene može biti poželjnija za pacijente s koagulopatijom jer, za razliku od subklavijskih ili unutarnjih jugularnih mjesta, femoralni trokut je lako kompresibilan i vitalne strukture (dišni putevi, pleuralna kupola, medijastinum, krvne žile mozga) su udaljene od mjesta venepunkcije.

Komplikacije

Komplikacije kanilacije femoralne vene, uz ultrazvučno navođenje

(Također pogledajte Komplikacije kateterizacije centralnih vena.)

Komplikacije uključuju

• Infekcija

• Tromboza

• Arterijska punkcija

• Hematom

• Retroperitonealno krvarenje

• Oštećenje vene

• Zračna embolija

• Pogrešan položaj katetera*

• Oštećenje živaca

• Perforacija mjehra ili crijeva

* Rijetke komplikacije pogrešno postavljenog femoralnog katetera uključuju arterijsku kateterizaciju i retroperitonealnu infuziju.

Može se dogoditi embolija žice vodilice i katetera

Kako bi se smanjio rizik venske tromboze i sepse uzrokovane kateterom, kliničari bi trebali ukloniti CVK čim prije moguće.

Oprema

Oprema za kanilaciju femoralne vene, uz ultrazvučno navođenje

Sterilni postupak, barijerna zaštita

• Antiseptička otopina (npr. klorheksadin, povidon jod, alkohol)

• Velike sterilne pokrivke, ručnici

• Sterilne kape, maska, ogrtač, rukavice

• Štitnici za lice

Ultrazvučno vođenje

• Ultrazvučni aparat s visokofrekventnom (npr. 5 do 10 MHz), linearnom sondom (pretvornik)

• Nesterilni i sterilni ultrazvučni gel,

• Sterilna navlaka za prekirvanje sonde i kabla sondete sterilne gumene trake (alternativno, sonda se može staviti u sterilnu rukavicu, a kabal se može zamotati sterilnim prekrivačem)

Seldinger (kateter preko žice vodilice) tehnika

• Srčano monitorirnje

• Lokalni anestetik (na primjer, 10 ml 1%-tnog lidokaina), igle 25-gauge i 20 do 22-gauge i šprice od 10 mL

• Mala igla za anesteziju (npr.25 do 27 gauge [kalibar igle],duga oko 3 cm)

• Velika igla za anesteziju/igla tražilica (22 gauge, duga oko 4cm)

• Igla uvodnica (npr. tankih stijenki,18 ili 16 gauge, duga oko 6 cm)

• Šprice od 3 i 5 mL (koristite štrcaljke s kliznim vrhom za uvodnu iglu)

• Žica vodilica s zakrivljenim vrhom u obliku slova J

• skalpel (oštrica veličine 11)

• Dilatator

• Centralni venski kateter (odrasli: 8 Frencha ili veći, minimalna duljina femoralnog katetera je 24 cm)

• Sterilna gaza (npr. oblika kvarata 10 × 10 cm)

• Sterilna fiziološka otopina za ispiranje priključka katetera

• Neapsorbirajući najlonski ili svileni konac (npr. 3-0 ili4-0)

• Klorheksidinski flaster, prozirni okluzivni zavoj

*Igla tražilica je tanja igla koja se koristi za lociranje vene prije umetanja uvodne igle. Uglavnom nije potrebna za ultrazvučno navođenje

Vanjski promjer CVK trebao bi biti manji ili jednak jednoj trećini unutarnjeg promjera vene (mjereno ultrazvukom) kako bi se smanjio rizik od tromboze.

Korisno je imati pomočnike

Dodatno razmotriti

• Ultrazvučni prikaz kratke osi (poprečni presjek, transverzalni) lako je postiči i bolji je prikaz za identifikaciju vena i arterija i njihovu orijentaciju jedna prema drugoj. Prepoznavanje vrha igle u poprečnom presjeku zahtijeva određenu vještinu, jer se igla pojavljuje kao ehogena (tj. bijela) točka, a vrh se može razlikovati samo po nestanku i ponovnom pojavljivanju točke dok vrh igle prelazi naprijed-natrag po ravnini snimanja. Prikaz kratke osi obično se koristi za određivanje prikladnog mjesta uboda vene i za vođenje umetanja igle pod strmim kutom (npr. ≥ 45°).

• Ultrazvučni prikaz uzdužne osi (uzdužno, u ravnini) tehnički je teže postići (potrebno je držati sondu, arteriju i iglu u jednoj ravnini), ali prikazuje iglu uzdužno,tako da cijela igla — uključujući vrh — može biti kontinuirano prikazana dok se približava i ulazi u krvnu žilu; ovo pomaže u izbjegavanju neprikladnog postavljanja Prikaz duge osi je koristan kada je kut uvođenja igle plitak (npr. koda ksilarnih/subklavijskih kanulacija) i za potvrdu pravilnog uzdužnog poravnanja igle tijekom postavljanja igle putem kratke osi.

• Pokušaji kanilacije ponekad ne uspiju. Nemojte prekoračiti 2 ili 3 pokušaja (što povećava rizik od komplikacija) i koristite novu opremu svakim pokušajem (tj. nemojte ponovno koristiti igle, katetere ili drugu opremu jer bi se mogli začepiti tkivom ili krvlju).

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

• Ako je femoralna arterija neželjeno kanilirana dilatatorom ili CVK-om, ostavite dilatator ili kateter na mjestu i zatražite kirurško savjetovanje radi mogućeg kirurškog uklanjanja.

Važne anatomske strukture

Relevantna anatomija za kanilaciju femoralne vene, pod ultrazvučnim vodstvom

• Femoralna arterija i vena dostupne su unutar femoralnog trokuta, koji je određen ingvinalnim ligamentom s gornje strane, mišićem aduktorom longus medijalno i mišićem sartoriusom lateralno.

• Ingvinalni ligament je definiran kao linija povučena između pubične simfinzei prednje gornje kvržice zdjelične kosti.

• Femoralna arterija se prikazuje inferiorno u odnosu nasredinu ingvinalnog ligamenta.

• Femoralnavena se prikazuje medijalno uz arteriju. Udaljavanjem od ingvinalnog ligamenta, vena prolazi ispodarterije.

• Željena točka uboda femoralne vene je proksimalno od ulaza vene safene i 1 do 2 cm niže od ingvinalnog ligamenta. Krvarenje zbog vaskularnog uboda ovdje se može kontrolirati vanjskim pritiskom žila na glavu bedrene kosti.

• Retroperitoenalni prostorse nalazi iznad ingvinalnog ligamenta. Krvarenja uzrokoana probijanjem krvne žile na ovom mjestu uzrokuju retroperitonealno krvarenje i vanjska kompresija može biti nemoguća.

• Na mjesto umetanja u kožu utječu i slika i dimenzije vrha sonde (tj. mjesto umetanja u kožu za ultrazvučno navođenje po dugoj osi može biti nekoliko centimetara distalnije od onog za ultrazvučno navođenje po kratkoj osi).

Krvožilna anatomija femoralne regije

Položaj bolesnika

Pozicioniranje za kanilaciju femoralne vene, uz ultrazvučno navođenje

• Podignite krevet na visinu koja vam odgovara (tj. kako biste mogli stajati uspravno dok izvodite postupak).

• Postavite pacijenta ležeći na leđa ili u blagi obrnuti Trendelenburgov položaj (krevet nagnut s glavom prema gore) kako biste proširili femoralnu venu i spriječili zračnu emboliju.

• Udobno abducirajte i rotirajte nogu prema van.

• Povucite panus ili uretralni kateter dalje od ingvinalnog područja pomoću trake (ili pomoćnika ako je potrebno).

Koraci procedure

Preliminarna priprema (nesterilna)

• Provjerite je li ultrazvučni uređaj konfiguriran i radi li ispravno. Provjerite odgovara li slika na zaslonu prostornoj orijentaciji sonde dok je držite i pomičete. Bočna oznaka na vrhu sonde odgovara plavoj točki na ultrazvučnom ekranu. Podesite postavke zaslona i položaj sonde ako je potrebno za postizanje točne lijevo-desne orijentacije.

• Napravite nesterilnu ultrazvučnu inspekciju (tj. korištenjem nepokrivene sonde i nesterilnog gela) femoralne vene 1 do 2 cm niže od ingvinalnog ligamenta i odredite je li vena prikladna za kanilaciju. Koristite prikaz kratke osi (poprečni presjek). Krvne žile su hipoehogene (na ultrazvučnom ekranu su crne). Vene su općenito veće, tankih stijenki i jajolike (umjesto debelih stijenki i okruglih) i lakše se stisnu (blagim pritiskom na kožu iznad njih) od njihovih parnih arterija.

  Venska tromboza može se pojaviti kao ehogenost (siva nepravilnost) u lumenu, ali se često dijagnosticira jer se trombozirana vena ne može stisnuti. Tromboza isključuje venu kao prikladno mjesto kanile.

  Kanilirajte središnju venu na mjestu optimalne slike kratke osi (tj. poprečni presjek vene velikog promjera, bez arterije koja prekriva).

• Spojite srčani monitor na pacijenta i uključite ga.

• Višak dlačica može se ošišati, ali ne i obrijati s mjesta. Brijanje povećava rizik od infekcije.

Pripremite opremu

• Stavite sterilnu opremu u sterilno pokrivene posude

• Obucite se u sterilnu odjeću i koristite zaštitnu opremu.

• Navucite lokalni anestetik u špricu.

• Pričvrstite uvodnu iglu na špricu od 5 mL s 1 do 2 mL sterilne fiziološke otopine u njoj. Poravnajte otvor vrha igle s oznakama volumena na šprici.

• Prethodno isperite sve linije CVK-a sterilnom fiziološkom otopinom (3 do 5 mL), a zatim zatvorite otvore čepovima ili špricama.

• Kada ispirete središnju cijev, upotrijebite špricu od 10 mL (ili većeg promjera) i ne pritiskajte prejako da ne biste oštetili kateter.

Pripremite sterilno polje

• Obrišite široku površinu kože antiseptičkom otopinom, odprednje gornje ilijačne krvžice prema središnjoj liniji i do 15 cm ispod ingvinalnog ligamenta.

• Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu.

• Postavite sterilne ručnike oko mjesta.

• Postavite velike sterilne pokrivače (npr. pokrivke za cijelotijelo) kako biste uspostavili veliko sterilno polje.

Postavite sterilnu navlaku preko ultrazvučne sonde

• Uputite svog pomoćnika (nesterilnog) da premaže vrh sonde nesterilnim ultrazvučnim gelom i zatim da pridrži sondu, s vrhom usmjerenim prema gore, izvan sterilnog polja.

• Umetnite dominantnu ruku u rukavici u sterilnu navlaku zasondu

• Uhvatite vrh sonde svojom dominantnom rukom (koja je sada pokrivena navlakom za sondu).

• Svojom nedominantnom rukom u rukavici odmotajte sterilni poklopac preko sonde i do kraja kabela. Nemojte dodirivati nepokrivenu vrpcu niti dopustiti da dodiruje sterilno polje dok odmotavate poklopac.

• Čvrsto povucite navlaku preko vrha sonde kako biste uklonili sve mjehuriće zraka.

• Omotajte sterilne gumene trake oko sonde kako biste učvrstili navlaku na mjestu.

• Prekrivena sonda sada može ležati na sterilnim zastorima.

Anestezirajte mjesto kanilcije

Stavite sterilni ultrazvučni gel na prekriveni vrh sonde

Koristite ultrazvučno navođenje kratke osi:

• Postignite optimalnu sliku presjeka femoralne vene 1 do 2 cm niže od ingvinalnog ligamenta. Lagano pritisnite vrhom sonde kako biste izbjegli izobličenje veličine slike i oblika vene.

• Pomaknite sondu poprečno kako biste postavili snimljenu venu u središte ultrazvučnog zaslona. Kada je vena centrirana na ultrazvučnom ekranu, središnja točka sonde postaje površinski marker koji označava luminalno središte priležeće vene.

• Držite sondu na ovom mjestu.

• Na ultrazvučnom ekranu izmjerite dubinu do središta vene. Kada koristite ultrazvučno navođenje kratke osi, umetnite proceduralne igle (igle za lokalni anestetik i uvodne igle) u kožu u točki distalno i okomito na središnju točku sonde na istoj udaljenosti kao što je dubina vene. Zatim najprije uvucite iglu u kožu pod kutom od 45° usmjerenu prema sredini sonde. Držite blagi negativni pritisak na klip šprice dok napredujete.

• Stavite anestetika na mjesto ulaska igle, a zatim ubrizgajte anestetik u kožu i meka tkiva duž putanje od 45° koja vodi prema veni.

• Blago nagnite sondu naprijed-natrag dok pomičete iglu za anesteziju kako biste neprestano identificirali vrh igle i držali ga na sigurnoj udaljenosti od arterije i vene.

Umetnite uvodnu iglu

• Nastavite koristiti ultrazvučno navođenje kratke osi (kao što je gore opisano za injekciju lokalnog anestetika).

• Umetnite uvodnu iglu (s vrhom igle okrenutim prema gore).

• Održavajte ultrazvučnu vizualizaciju vrha igle dok napredujete neprestanim blagim naginjanjem sonde naprijed i nazad (vrh igle se pojavljuje i nestaje dok ultrazvučna ravnina prikaza prelazi naprijed-natrag preko njega).

  Ako vrh igle odluta od vene, namjestite bočni smjer igle kako bi vrh igle bio iznad središta vene. Ako se vrh igle presporo približava veni, malo povucite iglu, povećajte kut uboda i ponovno je pomaknite.

• Kako se vrh igle približava veni, prilagodite brzinu i kut uboda tako da igla uđe pod što većom mogućom kontrolom. Površniji zid vene će se udubiti kada vrh igle naiđe na njega. Igla zatim prolazi kroz stijenku u lumen, što je popraćeno naletom tamnocrvene krvi u cijevi šprice.

• Držite špricu nepomično na ovom mjestu i cijelo vrijeme vizualizirajte vrh igle. Pomicanje je uobičajeno, a čak i blagi pokret može pomaknuti vrh igle iz vene.

Izborno: Ako je dostupni segment femoralne arterije dovoljno dugačak da se prikaže dugom osi sonde, onda možete upotrijebiti prikaz kratke osi (poprečnog presjeka) da biste usmjerili iglu prema veni, a zatim rotirali sondu za 90° kako bi se dobio prikaz uzdužne osi (u ravnini, uzdužno) na iglu i venu, što omogućuje bolju sliku arterijske punkcije. Po potrebipomaknite sondu kako biste održali iglu i venu u vidnom polju (u ravnini). Lagano pritisnite vrhom sonde tako da vena ostane ispod vrha i da se nepomakne u stranu.

Procijenite povrat krvi

• Nastavite držati špricu nepomično.

• Čvrsto uhvatite bazu igle i držite je nepomično.

• Skinite špricu s baze igle i kratko pustite da krv iscuri kako biste potvrdili da je krv venska (tj. tamnocrvena i teče, ali ne pulsira). Zatim odmah pokrijte središte palcem kako biste zaustavili protok krvi i spriječili zračnu emboliju.

Međutim, ako je krv svijetlo crvena i pulsirajuća (arterijska), prekinite postupak. Uklonite iglu i koristite gaze oblika kvadrata 10x10 cm 10 minuta kako biste zadržali vanjski pritisak na područje i spriječili krvarenje i hematom.

Ultrazvučno vođena kanilacija femoralne vene

Smotuljak s klorheksidinom se koristi za pripremu kože u području desne prepone. Čistimo široko operacijsko polje za umetanje desnog središnjeg venskog katetera. Nakon što se sredstvo osuši, postavit ćemo široku sterilnu barijeru. Sterilne pokrivke bi trebale pokrivati cijelu donju polovicu tijela uključujući krevet između pacijenta i operatera. Sada koristimo sterilnu navlaku za hvatanje ultrazvučne sonde na čijem je vrhu nanesen nesterilni ultrazvučni gel. Uhvatite ultrazvučnu sondu i zatim pažljivo povucite sterilnu navlaku preko sonde tako da se sada možete služiti sterilnom sondom za ultrazvučno navođenje.

Sada ćemo pripremiti kateter. Stavljamo čepove na plavi otvor i bijeli otvor katetera i koristit ćemo sterilnu fiziološku otopinu za ispiranje svakog otvora. Ovdje ispiremo bijeli i plavi priključak katetera koji imaju postavljene čepove. Žica će izlaziti kroz smeđi otvor koji je distalni otvor katetera, tako da ne stavljamo čep na to mjesto, ali nakon što isperemo taj otvor, morat ćemo pričvrstiti liniju prije uklanjanja šprice sa sterilnom fiziološkom otopinom.

Stavljamo sterilnu naljepnicu na sve šrpice tako da sve šprice mogu imati sterilnu identifikaciju. Sterilni ultrazvučni gel se zatim stavlja na kožu i sada tražimo desnu femoralnu arteriju i femoralnu venu u poprečnoj orijentaciji. Femoralna arterija je na gornjoj lijevoj strani. Kod kompresije možete vidjeti da se desna femoralna vena komprimira, ali da desna femoralna arterija koja je površnija i lijevo ne komprimira. Koristimo 1% lidokaina za lokalnu anesteziju podležeće kože i mekog tkiva.

Sada postavljamo uvodnu iglu pod kutom od oko 45 stupnjeva umetnutu na istoj udaljenosti od sonde koliko je vena duboko od sonde. Uvodimo iglu tako da postupno vidimo kako igla napreduje u venu i sada imamo povrat venske krvi. Uhvatit ćemo bazu igle i izvući špricu kako bismo potvrdili da se radi o krvi koja ne pulsira. Sada ćemo umetnuti sterilnu žicu kroz omotač i kroz iglu. Rotirat ćemo sondu u uzdužnu orijentaciju te možemo vidjeti da se žica provlači kroz venu dok prolazi kroz iglu

Na mjestu bedrene kosti žica se može postaviti čak i do 30 centimetara. Sada se odstrni ovojnica žice koja zatim ostaje na postavljenom mjestu Igla se sada izvlači i ostavljajući žicu na mjestu još uvijek možete vidjeti da je žica u veni na ultrazvučnoj slici. Sada se sonda može odložiti i sterilnom gazom se može jasno identificirati mjesto postavljanja, a zatim se skalpelom može zarezati koža iznad žice. Sada se preko žice postavi dilatator, a žica se uhvati na suprotnoj strani od dilatatora. Dilatator se pomiče uvijajućim pokretima kako bi se proširio trakt kroz potkožno tkivo i u femoralnu venu.

Sada je dilatator izvlači ostavljajući žicu na mjestu. Žica se zatim provlači kroz središnji venski kateter dok ne možete uhvatiti žicu na suprotnom kraju smeđeg ili distalnog otvora katetera. Sada se žica uhvati za distalni kraj katetera, a zatim se kateter postavi do kraja. Sada se žica povuče nazad u svoj sterilni omotač i potpuno izvučena iz tijela. Nakon što je žica u potpunosti izvučena, smeđi priključak je pričvršćen.

Sada postavljamo čep na smeđi priključak, otkopčajte otvor, izvucite krv u špricu i zatim isperite cijelu liniju, vodeći računa da ne ubrizgate zrak u otvor. Sada se bijeli i plavi otvori središnjeg venskog katetera ispiru sterilnom fiziološkom otopinom. Sada se koristi lokalna anestezija za anesteziranje kože oko središnjeg venskog katetera,a na mjesto umetanja stavlja se bioflaster s plavom stranom okrenutom prema gore. Ovo je flaster koji je impregniran klorheksidinom kako bi se smanjio rizik od infekcija krvotoka povezanih s kateterom.

Sada se na dva mjesta postavlja šav za učvršćivanje katetera. Nakon toga, sterilni okluzivni zavoj će se staviti preko središnje linije kako bi se dovršio postupak. Vezanjem običnog šava na dva mjesta se koristi za pričvršćivanje središnje linije

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Umetnite žicu vodilicu

• Nastavite držati uvodnu iglu nepomično.

• Umetnite J-zakrivljeni kraj žice vodilice u uvodnu iglu, s J-krivuljom okrenutom prema gore.

• Postavite žicu vodilicu kroz iglu. Možete koristiti ultrazvučno navođenje (bilo kratke ili duge osi) za provjeru ulaska žice vodilice u venu. Ne forsirajte žicu; trebao bi glatko kliziti. Povucite žicu 20 do 30 cm.

Ako osjetite otpor dok pomičete žicu vodilicu, zaustavite se i pomoću ultrazvučnog navođenja provjerite položaj žice i igle. Pokušajte lagano izvući žicu, lagano je zarotirati, a zatim je ponovno pomaknuti naprijed ili pokušajte nježno u potpunosti izvući žicu, ponovno postaviti vrh igle unutar vene (potvrđeno povratkom venske krvi), a zatim ponovno umetnite žicu.

Međutim, ako osjetite otpor dok izvlačite žicu, prekinite postupak te izvucite igluni žicu vodilicu zajedno kao cjelinu (kako biste spriječili smicanje vrha igle od žicu vodilicu unutar pacijenta). Zatim koristite gaze oblika kvadrata 10x10cm 10 minuta kako biste zadržali vanjski pritisak na područje i spriječili krvarenje i hematom.

Nakon što je žica vodilica umetnuta, nastavite je čvrsto držati jednom rukom i kontrolirajte je tijekom ostatka postupka.

Uklonite uvodnu iglu (nakon uspješnog umetanja žice vodilice)

• Najprije čvrsto držite žicu vodilicu distalno od igle dok izvlačite iglu iz kože.

• Zatim, čvrsto držite žicu za navođenje na površini kože dok klizite iglom niz preostalu duljinu žice vodilice kako biste uklonili iglu.

Proširite mjesto insercije na koži.

• Proširite mjesto umetanja na koži: pomoću skalpela napravite mali ubodni rez (oko 4 mm) na mjestu umetanja na koži, izbjegavajući kontakt sa žicom vodilicom, kako biste povećali mjesto i omogućili postavljanje dilatatora tkiva i kateter većeg promjera.

• Provucite dilatator tkiva preko žice za navođenje: Prvo uhvatite žicu za navođenje na koži i povucite dilatator niz duljinu žice do kože. Zatim uhvatite žicu distalno od dilatatora, držite dilatator blizu površine kože i po potrebi postupno umetnite dilatator cijelom dužinom pomoću vadičepa. Držite žicu vodilicu cijelo vrijeme tijekom umetanja.

• Uklonite dilatator: Prvo čvrsto držite žicu vodilicu distalno od dilatatora i izvucite dilatator iz kože. Kada je žica za navođenje vidljiva na površini kože, potpuno uklonite dilatator klizanjem niz preostalu duljinu žice za navođenje.

Kateterizaciju

• Provucite kateter preko žice vodilice do površine kože: Držite žicu vodilicu fiksiranu na površini kože, provucite vrh katetera preko distalnog kraja žice vodilice i gurnite kateter dolje do površine kože. Distalni kraj žice za navođenje sada bi trebao stršati iz čvorišta priključka.

• Ako distalni kraj žice vodilice ne strši iz čvorišta priključka, povucite žicu vodilicu prema van od površine kože dok držite vrh katetera blizu površine dok žica vodilica ne strši.

• Nastavite pomicati kateter u venu: uhvatite i kontrolirajte žicu vodilicu na mjestu gdje strši iz središta. Držite kateter blizu vrha i umetnite vrh kroz kožu. Zatim, u koracima od nekoliko centimetara i po potrebi pokretima vadičepa, postupno pomaknite femoralni kateter cijelom dužinom.

• Upotrijebite ultrazvuk za provjeru intravenskog postavljanja katetera.

• Držite žicu vodilicu i kateter.

• Uklonite žicu vodilicu: izvucite žicu vodilicu držeći kateter čvrsto na mjestu na površini kože.

• Isperite svaki otvor katetera fiziološkom otopinom: Prvo izvucite sav zrak iz linije i potvrdite protok venske krvi u čvorište. Zatim pomoću šprice od 10 mL (ili iste ili većeg promjera) i bez pretjerane sile pustite 20 mL fiziološke otopine u cjevčicu kako biste je očistili.

Obucite mjesto

• Ako je pacijent budan ili pod minimalnim sedativima, upotrijebite 1% lidokain da utrnete kožu na planiranim mjestima šavova.

• Stavite disk natopljen klorheksidinom na kožu na mjestu umetanja katetera.

• Zašijte kožu na kopču za pričvršćivanje na kateteru.

• Kako biste spriječili povlačenje mjesta umetanja, zašijte kateter na drugom mjestu tako da zakrivljeni ili petljasti segment katetera leži između dva mjesta.

• Stavite sterilni okluzivni zavoj. Često se koriste transparentne membrane.

Kontrola

Njega nakon kanilacije femoralne vene, pod ultrazvučnim vodstvom

• Ako je potrebno (npr. ako je femoralni kateter neispravan), napravite rendgensku snimku prsnog koša kako biste potvrdili da vrh katetera leži u donjoj šupljoj veni distalno od desnog atrija.

Upozorenja i uobičajene pogreške

• Nikada nemojte izgubiti stisak žice za navođenje.

• Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

• Kako bi se spriječila zračna embolija, CVK treba umetnuti (i ukloniti) s s mjestom kanilacije ispod razine srca.

Savjeti i trikovi

Savjeti i trikovi za kanilaciju femoralne vene, pod vodstvom SAD-a

• Femoralne linije obično se koriste samo kao privremeni pristup jer imaju visok rizik od infekcije. ‡‡Potrebno ih je zamijeniti s onim iznad dijafragme čim prije je moguće.