Tularemija je febrilna bolest koju uzrokuje gram-negativna bakterija Francisella tularensis, a slična je tifusu. Simptomi su primarni lokalizirani ulkus, regionalna limfadenopatija, teški sistemski simptomi i ponekad, atipična pneumonija. Dijagnoza je u prvom redu klinička, a potkrepljuju je laboratorijske pretrage. Liječi se streptomicinom, gentamicinom, kloramfenikolom, ciprofloksacinom ili doksiciklinom.
Postoji 7 kliničkih sindroma povezanih s tularemijom (vidi tablicu); kliničke manifestacije razlikuju se prema vrsti izloženosti organizmu.
Uzročnik F. tularensis je mali, pleomorfni, nepokretni, aerobni bacil koji ulazi u tijelo
-
Ingestijom kontaminirane hrane ili vode
-
Ugrizom zaraženog vektora artropoda (krpelji, jelenje muhe, buhe)
-
Udisanjem
-
Direktan kontakt sa zaraženim tkivima ili materijalima
Tularemija se ne širi s osobe na osobu.
Tipovi tularemije*
|
Vrsta
|
Učestalost
|
Komentar
|
|
*Može doći do hematogenog širenja u različite organe (npr. pluća, kosti, perikard, peritoneum, srčane zaliske, moždane ovojnice).
|
|
†Tularemijska pneumonija može biti primarna ili se može pojaviti u okviru bilo kojeg drugog tipa tularemije.
|
|
Ulceroglandularni
|
Najčešći
|
Primarne lezije na rukama ili prstima s regionalnim limfadenitisom
|
|
Tifoidni*
|
Česti
|
Sustavna bolest bez naznake mjesta inokulacije ili lokalizirane infekcije
|
|
Okulogladnularni
|
Neuobičajen
|
Konjunktivitis s upalom ipsilateralnih preaurikularnih, submadibularnih ili cervikalnih limfnih čvorova, vjerojatno uzrokovano inokulacijom u oko putem zaraženih prstiju
|
|
Glandularni
|
Rijedak
|
Regionalni limfadenitis, bez primarne lezije, često cervikalna adenopatija koja ukazuje na unos bakterija putem usta
|
|
Plućni†
|
Neuobičajen
|
Infiltrati uz asimetričnu hilarnu adenopatiju, s ili bez krvavog pleuralnog izljeva
|
|
Orofaringealni
|
Rijedak
|
Grlobolja i vratna adenopatija zbog gutanja kontaminirane hrane ili vode
|
|
Septični*
|
Rijedak
|
Teška sistemska bolest s hipotenzijom, sindromom akutnog respiratornog distresa (ARDS), diseminiranom intravaskularnom koagulacijom i multiorganskom disfunkcijom
|
Organizam može prodrijeti kroz naizgled neoštećenu kožu, a zapravo ulazi kroz mikroskopske promjene.
Dvije vrste F. tularensis uzrokuje većinu slučajeva tularemije:
-
Tip A: Ovaj tip je više virulentan serotip u ljudi; obično se javlja kod kunića i glodavaca u SAD-u i Kanadi.
-
Tip B: Ovaj tip obično izaziva blagu ulceroglandularnu infekciju, a nalazi se u vodi i vodenim životinjama u Europi i Aziji.
Najčešće su zaraženi lovci, mesari, farmeri i krznari. U zimskim mjesecima do većine infekcija dolazi izravnim kontaktom (osobito tijekom deranja kože) sa zaraženim divljim zečevima. U ljetnim mjesecima do infekcije obično dolazi nakon dodira s drugim životinjama ili pticama, ili dodirom sa zaraženim krpeljima ili drugim artropodima. Rijetko, do infekcije dolazi jedenjem nedovoljno termički obrađenog mesa, pijenjem zagađene vode ili košnjom polja u endemskim područjima. U zapadnim državama (SAD–a, op.prev.), drugi izvori infekcije su krpelji, jelenje muhe, konjske muhe i direktni kontakt sa zaraženim životinjama. Prijenos s čovjeka na čovjeka nije opisan. U osobitoj su opasnosti laboratorijski zaposlenici jer se infekcija lako dobije manipulacijom zaraženim uzorcima.
Tularemija se smatra mogućim uzročnikom bioterorizma jer udisanje samo 10 organizama u obliku aerosola može uzrokovati ozbiljnu upalu pluća.
U diseminiranim slučajevima po tijelu se nalaze razasute žarišna nekrotične promjene karakterističnog izgleda, u raznim stadijima. Veličine su 1 mm do 8 cm i bjelkasto žute boje; izgledaju izvana kao primarne lezije na prstima, očima ili ustima, a često se javljaju u limfnim čvorovima, slezeni, jetri, bubrezima i plućima. Kod pneumonije se u plućima nalaze nekrotična žarišta. Premda može doći do sistemske toksičnosti, toksin nije dokazan.
Simptomi i znakovi
Nastanak je nagao, 1–10 (obično 2–4) dana nakon izlaganja, s glavoboljom, tresavicom, mučninom, povraćanjem, vrućicom od 39,5° ili 40°C, i teškom prostracijom. Razvijaju se izrazita slabost, opetovane tresavice i preznojavanje. Kliničke manifestacije ovisi donekle o vrsti izloženosti (vidi tablicu).
Unutar 24–48 h se na mjestu infekcije (prst, ruka, oko, nepce), osim u slučajevima glandularne ili crijevne tularemije, pojavljuje upaljena papula. Papula ubrzo postaje pustula i ulcerira, stvarajući čisti krater vrijeda s oskudnim, prozirnim, bezbojnim eksudatom. Vrijedovi su obično pojedinačni na ekstremitetima, ali višestruki u ustima i na očima. Obično je zahvaćeno samo jedno oko. Regionalni limfni čvorovi se povećavaju te se mogu zagnojiti i obilno drenirati na kožu. Do 5. dana se često razvija bolest slična tifusu, a može se razviti i atipična pneumonija, ponekad praćena delirijem.
Plućna tularemija može se pojaviti nakon udisanja ili hematogenog širenja druge vrste tularemije; razvija se u 10 do 15% kod ulceroglandularne tularemije i na oko 50% slučajeva tifoidne tularemije. Premda često postoje znakovi konsolidacije, oslabljeni zvuk disanja i pokoja krepitacija mogu biti jedini znakovi kod tularemijske pneumonije. Suhi, neproduktivni kašalj je povezan s osjećajem pečenja iza prsne kosti. U bilo kojem stadiju bolesti se može razviti nespecifični osip nalik na rozeolu. Moguće su splenomegalija i perisplenitis. U neliječenim slučajevima, temperatura ostaje povišena 3–4 tjedna, te se postupno smanjuje. Rijetke komplikacije su medijastinitis, plućni apsces i meningitis.
U liječenim slučajevima smrtnosti praktički nema, a u neliječenim slučajevima ulceroglandularne tularemije iznosi oko 6%. Stopa smrtnosti viša je za infekciju tip A i za tifoidnu, septičnu i plućnu tularemiju; u ovim slučajevima iznosi 33% za neliječene slučajeve. Do smrti obično dolazi zbog poražavajuće infekcije, pneumonije, meningitisa ili peritonitisa. U slučajevima koji nisu liječeni na odgovarajući način može doći do recidiva. Jednom preboljena bolest donosi otpornost.
Dijagnoza
Sumnja na tularemiju temelji se na povijesti kontakta sa zečevima ili divljim glodavcima ili izloženosti vektorima člankonošcima, nagloj pojavi simptoma, te karakterističnim primarnim lezijama.
Pacijentima treba učiniti hemokulture i kulture relevantnih kliničkih materijala (npr. sputum, lezije); rutinska kultura može biti negativna, a laboratorij treba biti obaviješten kod sumnje na tularemiju da se može koristiti odgovarajući medij (i osigurati odgovarajuće mjere opreza).
Serume iz akutnog stadija i stadija rekonvalescencije treba uzeti u razmaku od 3 tjedna. Dijagnostički je četverostruki porast titra ili jedan titar >1:128. Serum bolesnika s brucelozom može unakrsno reagirati na F. tularensis antigene, ali obično u znatno nižim titrovima. U nekim se laboratorijima rabe fluorescentna protutijela. PCR testiranje može pomoći pri bržem postavljanju dijagnoze.
Leukocitoza je česta, no broj leukocita u krvi može biti normalan, uz porast samo broja polimorfonukleara.
Budući da je uzročnik iznimno zarazan, s uzorcima i podlogama za uzgoj u slučajevima sumnje na tularemiju treba postupati vrlo oprezno, te ih ako je moguće, obraditi u visoko specijaliziranom laboratoriju.
Liječenje
Poželjan lijek je
Kloramfenikol od 12,5 do 25 mg/kg IV svakih 6 h ili doksiciklin 100 mg dva puta dnevno tijekom 14 do 21 dana ako postoje dokazi meningitisa.
Alternative streptomicina uključuju sljedeće:
-
Gentamicin 1 do 2 mg/kg IM ili IV svakih 8 h (za umjerene do teške bolesti)
-
Doksiciklin 100 mg po svakih 12 h (za blagu bolest)
-
Kloramfenikol 12,5-25 mg / kg IV svakih 6 sati (koristi se samo za meningitis, jer postoje učinkovitije i sigurnije alternative, oralni oblik nije dostupan u SAD-u)
-
Ciprofloksacin 500 mg po svakih 12 h (za blagu bolest)
U masovnoj pojavi ako parenteralno liječenje nije moguće, oralni doksiciklin ili ciprofloksacin može se koristiti za odrasle i djecu. Međutim, recidivi se povremeno javljaju kod svih ovih lijekova, i oni ne sprječavaju supuraciju limfnog čvora.
Trajno vlažni zavoji s fiziološkom otopinom djeluju povoljno na primane kožne promjene te mogu smanjiti izraženost limfangitisa i limfadenitisa. Ako se liječenje ne odgađa, kirurška drenaža zahvaćenih limfnih čvorova je rijetko potrebna.
Kod očnog oblika simptome donekle ublažavaju oblozi s toplom fiziološkom otopinom i nošenje tamnih naočala. U teškim slučajevima, simptome može ublažiti 2%–tni homatropin, 1–2 kapi svaka 4 h.
Jaka glavobolja dobro odgovara na peroralne analgetike.
Prevencija
Pri ulasku u endemska područja, ljudi bi trebali koristiti zaštitnu odjeću protiv krpelja i repelente. Nakon napuštanja područja gdje se nalaze krpelji, tijelo treba pažljivo pretražiti na prisutnost krpelja. Krpelje treba ukloniti odjednom ( vidi: Prevencija ugriza krpelja).
Prilikom baratanja sa zečevima i glodavcima, osobito u endemskim područjima, treba nositi zaštitnu odjeću, uključujući i gumene rukavice i maske za lice, jer se uzročnici mogu nalaziti i u fecesu životinje ili fecesu krpelja na krznu životinje. Divlje ptice i divljač se prije konzumacije moraju dobro termički obraditi.
Vodu koja može biti zagađena prije pijenja treba dezinficirati.
Nema trenutno dostupnog cjepiva, iako FDA trenutno razmatra jedno. Antibiotska profilaksa oralnim doksiciklina ili ciprofloksacinom tijekom 14 dana se preporučuje nakon izlaganja visokom riziku (npr. kod laboratorijskih nesreća).
Ključne točke
-
F. tularensis je vrlo zarazan organizam; u SAD-u i Kanadi, glavni rezervoar su divlji zečevi i glodavaci.
-
Tularemija se može steći na različite načine, uključujući i neposrednim kontaktom sa zaraženim životinjama (osobito zečevima) ili pticama, ugrizom zaraženih člankonožaca ili insekata, nenamjernim kontaktom s laboratorijskim uzorcima, ili, rijetko, udisanjem zaraženog aerosola ili ingestijom kontaminiranog mesa ili vode.
-
Pacijenti imaju povišenu temperaturu od 39,5 do 40°C i druge konstitucionalne simptome (npr. glavobolju, zimicu, mučninu, povraćanje, jaku klonulost), sa specifičnim manifestacijama vezanim za pogođene organe; lezije kože i/ili limfadenitis su najčešći, a može doći i do upale pluća.
-
Dijagnoza se postavlja pomoću hemokulture i relevantnih kliničkih materijala; titrovi protutijela u akutnom stadiju i stadiju oporavka, PCR i neke tehnike bojanja također mogu biti korisni.
-
Liječi se streptomicinom (plus kloramfenikol za meningitis).
-
Potrebno je poduzeti odgovarajuće mjere opreza u endemskim područjima, uključujući strategije izbjegavanja krpelja, korištenje zaštitne opreme pri radu sa zečevima i glodavcima i termičku obradu mesa divljih ptica i divljači.