Bronhiektazije su trajna proširenja i oštećenja većih bronha nastala uslijed kronične infekcije i upale. Najčešći uzroci su cistična fibroza, imuni defekti i ponavljajuće (rekurentne) infekcije, dok su neki slučajevi idiopatski. Simptomi su kronični kašalj i iskašljavanje gnojnog sputuma; neki bolesnici mogu također biti febrilni i dispnoični. Dijagnoza počiva na anamnezi i radiološkim pretragama, uključujući CT visoke rezolucije, premda i standardni RTG pluća može imati dijagostičku vrijednost. Za liječenje i prevenciju akutnih egzacerbacija koriste se bronhodilatatori, drenaža gnojnog sekreta i antibiotici, a liječe se i komplikacije, kao što su hemoptize i daljnje oštećenje pluća zbog rezistentnih ili oportunističkih infekcija. Bitno je liječiti osnovni uzrok bolesti kad god je to moguće.
Etiologija
Etiologija bronhiektazija
Bronhiektazije je najbolje smatrati uobičajenim krajnjim ishodom različitih bolesti koje uzrokuju kroničnu upalu dišnih putova. Bronhiektazije mogu biti:
Difuzne bronhiektazije
Difuzne bronhiektazije se najčešće razvijaju u bolesnika s genetskim, imunološkim ili anatomskim defektima koji zahvaćaju dišne putove. U razvijenim se zemljama mnogi slučajevi isprva čine idiopatskim, vjerojatno dijelom i zato što nastaju tako sporo da se pokretački uzroci (okidači) ne mogu prepoznati u trenutku otkrivanja bronhiektazija. Zahvaljujući novim, poboljšanim genetskim i imunološkim testovima, sve veći broj radova opisuje pronalaženje etiologije u tim idiopatskim slučajevima nakon pažljive i sustavne evaluacije.
Cistična fibroza (CF) obično je povezana s ovim stanjem, a do 20% idiopatskih slučajeva zapravo je nedijagnosticirana CF. Čak i heterozigotni pacijenti, koji u pravilu nemaju kliničke manifestacije CF-a, mogu imati povećan rizik od bronhiektazija.
Imunodeficijencije kao što su obična varijabilna imunodeficijencija (CVID) također mogu dovesti do difuzne bolesti, kao što to mogu i rijetke anatomske abnormalnosti dišnih putova. Čini se da pothranjenost i infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV) također povećavaju rizik.
Kongenitalni defekti mukocilijarnog klirensa poput sindroma primarne cilijarne diskinezije (PCD) mogu također biti uzrok, što objašnjava gotovo 3% prethodno idiopatskih slučajeva.
Difuzne bronhiektazije ponekad kompliciraju neke autoimune bolesti, kao što su reumatoidni artritis ili Sjögrenov sindrom, a mogu se pojaviti u sklopu hematoloških maligniteta, transplantacije organa ili zbog imunokompromitiranosti nastale uslijed liječenja ovih stanja. Bronhiektazije također mogu biti povezane s češćim stanjima, uključujući kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (KOPB), astmu ili kroničnu, recidivirajuću aspiraciju.
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, hipersenzitivna reakcija na Aspergillus sp. koja se najčešće javlja kod astmatičara, ali ponekad i kod pacijenata s CF-om, može dovesti do nastanka ili pridonijeti nastanku bronhiektazija.
U zemljama u razvoju većina slučajeva je vjerojatno posljedica tuberkuloze, osobito kod pacijenata s oslabljenom imunološkom funkcijom zbog pothranjenosti ili infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV).
Fokalne bronhiektazije
Fokalne bronhiektazije obično nastaju kao posljedica neliječene pneumonije ili opstrukcije (npr. izazvane stranim tijelom, tumorom, postoperativnim promjenama, limfadenopatijom). Mikobakterije (tuberkulozne ili netuberkulozne) mogu dovesti do nastanka fokalnih bronhiektazija i kolonizirati pluća pacijenata s bronhiektazijama koje su nastale zbog drugih poremećaja (vidi tablicu Čimbenici koji pogoduju nastanku bronhiektazija).
Čimbenici koji pogoduju nastanku bronhiektazijaKategorija | Primjeri i komentari |
|---|
Prilagođeno i preneseno iz Barker, AF: Bronhiektazije. The New England Journal of Medicine 346:1383–1393, 2002 i O'Donnell AE: Farmakoterapija za bronhiektazije. J Thorac Dis 10 (Dodatak 28): S3428–S3435, 2018. |
Infekcije |
|---|
Bakterijske | Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis Klebsiella species |
Gljivične | Aspergillus species Histoplasma capsulatum |
Mikobakterijske | Mycobacterium tuberculosis Netuberkulozne mikobakterije |
Virusne | Adenovirus Herpes simplex virus Influenca Ospice Respiratorni sincicijski virus |
Kongenitalni poremećaji |
|---|
Manjak alfa1–antitripsina | Ako je težak, može dovesti do nastanka bronhiektazija |
Cilijarni defekti | Mogu dovesti do bronhiektazija, sinusitisa, otitis media i neplodnosti kod muškaraca 50% bolesnika s primarnom cilijarnom diskinezijom (PCD) ima situs viscerus inversus Kartagenerov sindrom (klinički trijas: dekstrokardija, bolest sinusa, situs viscerus inversus) |
Cistična fibroza | Dovodi do stvaranja viskoznog sekreta zbog defekta u transportu natrija i klora Česta komplikacija je kolonizacija s P. aeruginosa ili S. aureus |
Imunodeficijencije |
|---|
Primarne | Kronična granulomatozna bolest Manjak komplementa Hipogamaglobulinemija, posebno obična varijabilna imunodeficijencija |
Sekundarne | Infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV) Hematološka maligna bolest Imunosupresivi |
Opstrukcija dišnih putova |
|---|
Rak | Endobronhalna lezija |
Kompresija iz vana | Tumorska masa ili limfadenopatija |
Strano tijelo | Aspirirano ili intrinzično (npr. bronholit) |
Stvrdnuta sluz | Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza |
Postoperativno | Nakon lobarne resekcije, zbog presavijanja ili uvijanja preostalih režnjeva |
Bolesti vezivnog tkiva i sistemske bolesti |
|---|
Reumatoidni artritis | Obično dovodi do bronhiektazija (često supkliničkih), češće kod muškaraca i bolesnika s dugogodišnjim reumatoidnim artritisom |
Sjogrenov sindrom | Bronhiektazije mogu biti posljedica povećane viskoznosti bronhalne sluzi, što dovodi do opstrukcije, slabog čišćenja i kronične infekcije |
Sistemski lupus eritematozus (SLE) | Bronhiektazije kod do 20% bolesnika s nejasnim mehanizmom nastanka |
Upalne bolesti crijeva | Bronhopulmonalne komplikacije koje nastaju nakon pojave upalne bolesti crijeva u do 85%, a prije pojave u 10 do 15% slučajeva Bronhiektazije su češće kod ulceroznog kolitisa, ali mogu se pojaviti i kod Crohnove bolesti |
Rekurentni polihondritis | — |
Kongenitalni anatomski defekti |
|---|
Limfni | Sindrom žutih noktiju |
Traheobronhalni | Williams-Campbellov sindrom (nedostatak hrskavice) Traheobronhomegalija (npr. Mounier-Kuhnov sindrom) Marfanov sindrom |
Krvožilni | Plućna sekvestracija (urođena malformacija kod koje nefunkcionalna masa plućnog tkiva nema normalnu komunikaciju s traheobronhalnim stablom i dobiva arterijsku krv iz sistemske cirkulacije) |
Udisanje toksina |
|---|
Amonijak Klor Dušikov dioksid | Izravno oštećenje dišnih putova mijenja strukturu i funkciju |
Ostalo |
|---|
Transplantacija | Može biti sekundarna posljedica čestih infekcija zbog imunosupresije |
Difuzni panbronhiolitis | Rijedak sindrom koji uključuje bronhiolitis i kronični sinusitis |
Opstruktivna bolest pluća | Može se pojaviti kod uznapredovale kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) ili astme |
Kronična aspiracija | Zbog teške gastroezofagealne refluksne bolesti ili poremećaja gutanja, najčešće u donjim režnjevima |
Patofiziologija
Patofiziologija bronhiektazija
Patofiziologija bronhiektazija nije u potpunosti rasvijetljena, vjerojatno dijelom i zato što je to obično završna točka heterogene skupine bolesti koje dovode do kronične upale dišnih putova. Najšire prihvaćeni model opisuje "začarani krug" upale, razaranja dišnih putova, abnormalnog čišćenja sluzi i infekcije ili kolonizacije bakterijama (1).
Difuzne bronhiektazije nastaju kada uzročni poremećaj izazove upalu malih i srednjih dišnih putova, što dovodi do oslobađanja upalnih medijatora iz intraluminalnih neutrofila. Upalni medijatori razaraju elastin, hrskavicu i mišiće u većim dišnim putovima, što dovodi do ireverzibilne bronhodilatacije. Istodobno, u inflamiranim malim i srednjim dišnim putovima makrofagi i limfociti stvaraju infiltrate koji dovode do zadebljanja sluznice. Ovo zadebljanje uzrokuje opstrukciju dišnih putova koja se često otkriva prilikom ispitivanja plućne funkcije.
S napredovanjem bolesti, upala se širi izvan dišnih putova, uzrokujući fibrozu okolnog plućnog parenhima. Što izaziva inflamaciju malih dišnih putova ovisi o etiologiji bronhiektazija. Tome često pridonose slabo čišćenje dišnih putova (zbog stvaranja guste, viskozne sluzi kod CF-a, nedostatna pokretljivosti cilija kod primarne cilijarne diskinezije (PCD) ili oštećenje cilija i/ili dišnih putova uslijed sekundarne infekcije ili ozljede) i oslabljena obrana domaćina; ovi čimbenici pogoduju razvoju kronične infekcije i inflamacije. U slučaju imunodeficijencije (osobito CVID), autoimune upale mogu također tomu pridonijeti.
Fokalne bronhiektazije obično nastaju kada dođe do opstrukcije velikog dišnog puta. Nastala nemogućnost čišćenja sekreta dovodi do ciklusa infekcije, inflamacije i oštećenja stijenke dišnih putova. Najčešće je zahvaćen srednji režanj desnog plućnog krila jer je njegov bronh kratak i grana se pod oštrim kutom te se u neposrednoj blizini nalaze limfni čvorovi. Limfadenopatija zbog mikobakterijske infekcije ponekad uzrokuje opstrukciju bronha i žarišne bronhiektazije.
Trajna upala anatomski mijenja dišne putove, a patogene bakterije (ponekad uključujući i mikobakterije) koloniziraju dišne putove. Česti mikroorganizmi su:
Kolonizacija sa S. aureusom je jako povezana s cističnom fibrozom; nalaz S. aureusa u kulturi trebao bi izazvati zabrinutost zbog nedijagnosticirane CF. Također, kolonizacija sa P. aeruginosa obično ukazuje na tešku bolest i najavljuje lošije ishode, uključujući povećani rizik od egzacerbacija, hospitalizaciju, lošu kvalitetu života, brzi pad plućne funkcije i smrt. Kolonizacija višestrukim mikroorganizama je česta pojava, a rezistencija na antibiotike zabrinjava kod bolesnika koji zahtijevaju učestalu primjenu antibiotika za liječenje egzacerbacija.
Komplikacije
Kako bolest napreduje, kronična upala i hipoksemija uzrokuju neovaskularizaciju bronhijalnih (a ne pulmonalnih) arterija. Stijenke bronhijalnih arterija lako pucaju, što dovodi do hemoptize, koja može biti masivna i opasna po život. Ostale vaskularne komplikacije su plućna hipertenzija uslijed vazokonstrikcije, arteritis, a ponekad šant između bronhijalnih i plućnih krvnih žila.
Kolonizacija multirezistentnim mikroorganizmima može dovesti do kronične upale dišnih puteva niskog stupnja. Ova upala može napredovati, uzrokujući recidivirajuće egzacerbacije i pogoršati bronhoopstrukciju na testovima za ispitivanje plućne funkcije.
Literatura
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi bronhiektazija
Simptomi karakteristično počinju podmuklo i postupno se pogoršavaju tijekom godina, a prate ih epizode akutne egzacerbacije.
Najčešći simptom je kronični kašalj s iskašljavanjem gustog, žilavog, često gnojnog sputuma. Dispneja i piskanje u plućima su čest nalaz, a moguća je i pleuralna bol u prsištu. U uznapredovalim slučajevima, hipoksemija i zatajenje desnog srca zbog plućne hipertenzije mogu pojačati dispneju. Hemoptiza, koja može biti masivna, nastaje zbog neovaskularizacije dišnih putova.
Akutne egzacerbacije su uobičajene i često su posljedica nove ili pogoršanja postojeće infekcije. Za egzacerbacije je karakteristično pogoršanje kašlja i dispneje te stvaranje veće količine purulentnog sputuma. Bolesnik može biti subfebrilan i tužiti se na opće simptome (npr. umor, slabost).
Halitoza (neugodan zadah iz usta) i patološki šumovi disanja, uključujući krepitacije, hropce i piskanje (zviždanje u plućima), tipični su auskultacijski nalazi fizikalnog pregleda. Batićasti prsti su rjeđa pojava, ali mogu se naći. Kronični rinosinusitis i nosni polipi su mogući, osobito u bolesnika s CF-om ili primarnom cilijarnom diskinezijom. Nemasna tjelesna masa obično se smanjuje, vjerojatno zbog upale i viška citokina, a kod bolesnika s CF-om, zbog malapsorpcije.
Dijagnoza
Dijagnoza bronhiektazija
anamneza i fizikalni pregled
rendgenska snimka prsnog koša
CT toraksa visoke rezolucije
testovi za ispitivanje plućne funkcije kako bi se utvrdilo trenutno stanje i pratila progresija bolesti
kultura sputuma na bakterije i mikobakterije kako bi se odredili mikroorganizmi koji koloniziraju bronhe
specifični testovi ovisno o suspektnoj etiologiji
Dijagnoza se temelji na anamnezi, fizikalnom pregledu i radiološkim pretragama, počevši od rendgenske snimke prsnog koša. Kronični bronhitis može klinički oponašati bronhiektazije, ali bronhiektazije se razlikuju po tome što je sputum purulentan i obilan a radiološke snimke pokazuju dilatirane bronhe.
Radiološke pretrage
RTG prsnog koša je obično abnormalan i može imati dijagnostičku vrijednost. Radiološki nalazi koji ukazuju na bronhiektazije uključuju zadebljanje stijenke i/ili dilataciju bronha; tipični nalazi su: slabo ograničena linearna perihilarna zasjenjenja s nejasnim prikazom centralnih plućnih arterija, nejasne prstenaste sjene zbog zadebljanja bronha koje se vide na poprečnom presjeku (paralelno sa snopom x-zraka) i sjene poput „tramvajskih pruga“ (ili znak tramvajskih tračnica) uslijed zadebljanih i dilatiranih bronha okomitih na smjer rendgenskih zraka. Dilatirani bronhi ispunjeni mukoznim čepovima mogu također dovesti do nastanka raštrkanih dugih trakastih zasjenjenja.
Radiološki nalazi mogu se razlikovati ovisno o osnovnoj bolesti; bronhiektazije nastale uslijed cistične fibroze razvijaju se pretežno u gornjim režnjevima, dok bronhiektazije nastale zbog endobronhalne opstrukcije više uzrokuju žarišne abnormalnosti na rendgenu.
Kompjuterizirana tomografija (CT) visoke rezolucije je pretraga izbora za utvrđivanje proširenosti bronhiektazija, vrlo je osjetljiva i specifična. Tipični CT nalazi uključuju dilataciju bronha (kod koje unutarnji lumen 2 ili više bronha prelazi promjer susjedne arterije) i znak prstena (u kojem se zadebljani, dilatirani bronh pojavljuje pored manje arterije u transaksijalnoj ravnini. Izostanak normalnog postupnog sužavanja bronha može dovesti do toga da se bronhi srednje veličine protežu gotovo do pleure. "Tramvajske tračnice" lako su vidljive na CT-u.
Kako se s vremenom oštećenja bronha povećavaju, cilindrične bronhiektazije prelaze u varikozne, a zatim i cistične promjene na radiološkim snimkama. Atelektaza, konsolidacija, mukozni čepovi i smanjena vaskularnost su nespecifični nalazi. Kod trakcijskih bronhiektazija, plućna fibroza povlači ili iskrivljava bronhe na načine koji simulira bronhiektazije na rendgenskim snimkama.
Bronhiektazije (kompjuterizirana tomografija)
CT prsnog koša u bolesnika s cističnom fibrozom pokazuje teške bronhiektazije u gornjim plućnim poljima s dilatiranim bronhima i cističnim promjenama. Strelice pokazuju znak prstena pečatnjaka, gdje se dilatirani bronh (prsten) nalazi uz manju arteriju (vrh prstena). Normalno su bronhi iste veličine kao susjedne arterije ili manji od njih.
Fotografiju ustupio dr. med. Başak Çoruh.
Bronhiektazije (rendgenske snimke)
Radiogram prsnog koša u bolesnika s cističnom fibrozom otkriva bronhiektazije pretežno u gornjim plućnim poljima. Bijele strelice ocrtavaju "tramvajski znak", dilatirani bronh sa zadebljanim stijenkama koje su paralelne jedna s drugom (slično tramvajskim tračnicama).
Fotografiju ustupio dr. med. Başak Çoruh.
Testovi za mjerenje plućne funkcije
Testovi za mjerenje plućne funkcije mogu poslužiti za određivanje bazalne plućne funkcije i za praćenje napredovanja bolesti. Bronhiektazije dovode do bronhoopstrukcije (smanjeni forsirani ekspiratorni volumen u 1 s [FEV1] uz smanjenje omjera FEV1/FVC); FEV1 se može poboljšati kao odgovor na beta-agonističke bronhodilatatore. U odmaklom stadiju bolesti progresivna fibroza može smanjiti forsirani vitalni kapacitet (FVC), što dokazuju restriktivne smetnje ventilacije pri mjerenju plućnih volumena, te uzrokovati smanjenje difuzijskog kapaciteta za ugljikov monoksid (DLCO).
Dijagnosticiranje uzroka
U razdoblju bez egzacerbacije, svim bi bolesnicima trebalo uraditi kulture iskašljaja ili induciranog sputuma kako bi utvrdili prevladavajuće kolonizirajuće bakterije i njihovu osjetljivost. Ove informacije pomažu u odabiru antibiotika kod egzacerbacije.
Kompletna krvna slika (KKS) i diferencijalna krvna slika (DKS) mogu pomoći u određivanju težine aktivnosti bolesti i otkrivanju eozinofilije, što može uputiti na komplicirane dijagnoze.
Bojanje i kulture sputuma na bakterijske, mikobakterijske (Mycobacterium avium complex i M. tuberculosis) i gljivične (Aspergillus spp.) mikroorganizme također mogu pomoći utvrditi uzrok kronične upale dišnih putova.
Klinički značajna netuberkulozna mikobakterijska infekcija dijagnosticira se pronalaskom velikog broja kolonija ovih mikobakterija u kulturama serijskih uzoraka sputuma ili bronhoalveolarnog lavata kod pacijenata koji u bioptatu imaju granulom ili istodobno radiološki dokazanu bolest.
Kada je uzrok bronhiektazija nejasan, mogu se učiniti dodatne pretrage na temelju anamneze i radioloških nalaza. U takve pretrage mogu spadati:
određivanje razine alfa-1 antitripsina kako bi se dokazalo je li posrijedi manjak alfa-1 antitripsina ako CT visoke rezolucije pokazuje emfizem donjih plućnih režnjeva
određivanje reumatoidnog faktora, antinuklearnih antitijela (ANA) i antineutrofilnih citoplazmatskih antitijela (ANCA) ako se sumnja na autoimunu bolest
imunoglobulini u serumu (IgG, IgA, IgM) i elektroforeza serumskih proteina za dijagnosticiranje obične varijabilne imunodeficijencije (CVID)
serumski IgE i Aspergillusni precipitini ako pacijenti imaju eozinofiliju, kako bi se isključila alergijska bronhopulmonalna aspergiloza
mjerenje razine specifičnih protutijela protiv kapsularnog polisaharida S. pneumoniae kao pomoć u dijagnostici različitih imunodeficijencija
test za određivanje koncentracije klorida u znoju (kada je test pozitivan nalaz treba potvrditi ponavljanjem testa) i analiza na mutaciju gena za protein CFTR (transmembranski regulator provodljivosti za ione klora) služe za dijagnosticiranje cistične fibroze (uključujući odrasle osobe > 40 godina bez prepoznatljivog uzroka bronhiektazija, posebno kad je zahvaćen gornji režanj, u slučaju malapsorpcije ili muške neplodnosti)
Bolesnike koji imaju laboratorijske nalaze koji upućuju na imunodeficijenciju treba uputiti specijalistu imunologu jer je rezultate testova često teško interpretirati. Također mogu biti potrebni dodatni specijalni testovi kako bi se dokazalo o kojoj se vrsti imunodeficijencije radi i odredile terapijske opcije.
Primarnu cilijarnu diskineziju (PCD) treba uzeti u obzir ako odrasli koji imaju bronhiektazije također imaju kroničnu bolest sinusa ili otitis media, naročito ako problemi postoje od djetinjstva. Bronhiektazije u takvih bolesnika mogu biti locirane pretežno u srednjem režnju desnog plućnog krila i linguli, a muškarci mogu biti neplodni ili može postojati dekstrokardija. Nazalno ili oralno izdahnuta razina dušikovog oksida često je niska. Dijagnoza se postavlja pregledom nazalnog ili bronhalnog epitela, a traži se abnormalna građa cilija (trepetljika) pod prijenosnim elektronskim mikroskopom.
Dijagnoza PCD-a obično se postavlja u specijaliziranim centrima jer obrada može biti zahtjevna. Nespecifične strukturne defekte može imati do 10% cilija kod zdravih ljudi i plućnih bolesnika, a infekcija može uzrokovati prolaznu diskineziju. Cilijarna ultrastruktura može biti normalna i kod nekih bolesnika sa sindromom PCD-a, što zahtijeva dodatne pretrage kako bi se dokazala abnormalna funkcija cilija.
Bronhoskopija je indicirana kada se sumnja na anatomski defekt bronha ili opstruktivni proces.
Definicija i evaluacija egzacerbacija
Egzacerbacija bronhiektazija prema definiciji odnosi se na bolesnike s bronhiektazijama u kojih je došlo do pogoršanja ≥ 3 navedena simptoma koje traje najmanje 48 sati (1):
Opseg dijagnostičke obrade ovisi o težini kliničke slike. Kod bolesnika s blagim i umjerenim egzacerbacijama, može biti dovoljno ponoviti kulture sputuma kako bi se dokazao uzročnik i odredila njegova osjetljivost. Navedene pretrage omogućavaju da se suzi antibiotska terapija i isključe oportunističke patogene.
Bolesnicima s težom kliničkom slikom može biti opravdano uraditi KKS, RTG prsnog koša i eventualno druge testove kako bi se isključile česte komplikacije teške plućne infekcije, kao što su apsces pluća i empijem.
Literatura
1. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al: Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: A consensus definition for clinical research. Eur Respir J 49:1700051, 2017.
Prognoza
Prognoza kod bronhiektazija
Prognoza jako varira. Prosječni godišnji pad FEV1 iznosi oko 50 do 55 ml (normalan pad kod zdravih ljudi je oko 20 do 30 ml). Bolesnici s CF-om imali su najlošiju prognozu, s medijanom preživljenja od 36 godina. Međutim, pojava modulatora CFTR-a (transmembranski regulator cistične fibroze) dovela je do značajnog poboljšanja ishoda, čak i kod bolesnika s uznapredovalom bolešću pluća (1).
Literatura
Liječenje
Liječenje bronhiektazija
prevencija egzacerbacija redovitim cijepljenjem i ponekad supresivnim antibioticima
mjere koje olakšavaju odstranjivanje sekreta iz dišnih puteva
bronhodilatatori i ponekad inhalacijski kortikosteroidi u slučaju reverzibilne bronhoopstrukcije
antibiotici i bronhodilatatori za akutne egzacerbacije
ponekad kirurška resekcija u slučaju lokalizirane bolesti s tvrdokornim simptomima ili krvarenjem
transplantacija pluća kod pomno odabranih bolesnika koji unatoč maksimalnoj terapiji imaju uznapredovalu bolest
Ključni ciljevi liječenja su kontrola simptoma i poboljšanje kvalitete života, smanjenje učestalosti egzacerbacija i očuvanje plućne funkcije (1, 2).
Kao i za sve bolesnike s kroničnom plućnom bolešću, preporuke uključuju sljedeće:
Tehnike čišćenja dišnih puteva koriste se za ublažavanje kroničnog kašlja bolesnicima u kojih se stvara velika količina sputuma i mukozni čepovi te za ublažavanje simptoma kod egzacerbacija. U takve tehnike ubrajamo redovitu tjelovježbu, respiratornu fizioterapiju s posturalnom drenažom i perkusijom prsnog koša, uređaje s pozitivnim ekspiratornim tlakom, intrapulmonalne pulsne respiratore, pneumatske prsluke i autogenu drenažu (tehnika disanja za koju se smatra da pomaže izbaciti sekret iz perifernih u središnje dišne putove). Pacijente bi ovim tehnikama trebao podučiti respiratorni terapeut, a bolesnici bi trebali koristiti onu tehniku koja je za njih najučinkovitija i najpogodnija; nijedan dokaz ne ide u prilog jednoj određenoj tehnici. Bolesnike treba savjetovati da nastave s tehnikama za čišćenje dišnih putova dok 2 puta jako ne zakašlju (3).
Bolesnicima s bronhoopstrukcijom, bronhodilatatori (npr. neka kombinacija dugodjelujućeg beta-adrenergičkog agonista, dugodjelujućeg muskarinskog (antiholinergičkog) antagonista (npr. tiotropij) i kratkodjelujućeg beta-adrenergičkog lijeka indicirana prema simptomima i težini bronhoopstrukcije, kao što se koristi kod bolesnika s KOPB-om) mogu poboljšati funkcije i kvalitetu života. Inhalacijski kortikosteroidi također se mogu primijeniti i u bolesnika s čestim egzacerbacijama ili izrazitom varijabilnošću plućne funkcije (tj. reverzibilna bronhoopstrukcija nakon primjene bronhodilatatora), ali njihova uloga ostaje kontroverzna. Plućna rehabilitacija može biti od pomoći.
Bolesnici s cističnom fibrozom mogu primati terapiju preko nebuliziatora, uključujući mukolitike (rhDNazu) i hipertoničnu (7%) fiziološku otopinu, kako bi se smanjila viskoznost sputuma i poboljšalo čišćenje dišnih putova. Kod bolesnika bez CF-a, dokazi o korisnosti ovih sredstava nisu uvjerljivi, pa se kao inhalacijska terapija preporučuju samo ovlaživači zraka i fiziološka otopina. Inhalacijska rhDNaza može biti štetna za bolesnike s bronhiektazijama koje nisu posljedica CF-a. Inhalacijski pripravak terbutalina, manitol u obliku suhog praha i mukolitici poput karbocisteina i bromheksina imaju mehanizme za koje se može očekivati da ubrzavaju traheobronhalno čišćenje. Međutim, većina ovih sredstava i postupaka imala je različite rezultate u ograničenim ispitivanjima na pacijentima sa i bez CF-a.
Ne postoje ujednačeni stavovi o primjeni antibiotika za prevenciju ili ograničavanje učestalosti akutnih egzacerbacija. Redovita ili naizmjenična primjena supresivnih antibiotika ublažava simptome i smanjuje broj egzacerbacija, ali u budućnosti može povećati rizik od infekcija rezistentnim mikroorganizmima. Trenutne smjernice predlažu uporabu antibiotika kod bolesnika s ≥ 3 egzacerbacije godišnje, a vjerojatno i kod onih s manjim brojem egzacerbacija kojima je u kulturama dokazana kolonizacija s P. aeruginosa. Prema nekim smjernicama treba pokušati iskorijeniti mikroorganizme kao što su P. aeruginosa ili S. aureus kada se prvi put otkriju u kulturama sputuma (3).
Kronična primjena makrolida smanjuje broj akutnih egzacerbacija kod bolesnika s bronhiektazijama i može usporiti pad plućne funkcije u bolesnika s CF-om (4–6). Primjerice, korišten je azitromicin u dozi od 500 mg per os 3 puta tjedno ili 250 mg per os jednom dnevno, ali optimalna doza nije utvrđena. Smatra se da su makrolidi korisni uglavnom zbog svojih protuupalnih ili imunomodulatornih učinaka.
Inhalacijski antibiotici (amikacin, aztreonam, ciprofloksacin, gentamicin, kolistin ili tobramicin) mogu smanjiti broj bakterija u sputumu, a mogu također smanjiti i učestalost egzacerbacija. Dokazi koji opravdavaju njihovu uporabu i korisnost najjači su u populaciji oboljelih od CF-a.
Farmakoterapiju i postupke za liječenje bronhiektazija treba provoditi dolje navedenim redoslijedom:
inhalacijski brzodjelujući bronhodilatatori
mukolitička terapija (ako je propisana)
postupci za čišćenje dišnih putova
svi propisani inhalacijski ili nebulizirani antibiotici, dugodjelujući bronhodilatatori ili kortikosteroidi
Kako bi se usporilo napredovanje plućne bolesti treba liječiti osnovne bolesti koje pacijent ima od ranije.
Pacijentima s imunodeficijencijom: intravenski imunoglobulini (koji mogu smanjiti učestalost infekcija donjeg dišnog sustava [7])
Pacijentima s cističnom fibrozom: antibiotici i inhalacijski bronhodilatatori kao i suportivna terapija i dodaci prehrani. Većini bolesnika s cističnom fibrozom pomažu modulatori CFTR-a, terapija koja može smanjiti broj egzacerbacija. Bolesnicima s CF-om trebali bi cjelokupnu ili djelomičnu skrb pružati timovi koji imaju iskustva u liječenju CF-a, u pravilu u centrima specijaliziranim za CF.
Pacijentima s alergijskom bronhopulmonalnom aspergilozom: kortikosteroidi i ponekad azolni antifungici.
Pacijentima s manjkom alfa-1 antitripsina: nadomjesna terapija.
Akutne egzacerbacije
Akutne egzacerbacije liječe se antibioticima, inhalacijskim bronhodilatatorima (osobito ako se u prsima čuje zviždanje) te energičnom primjenom metoda za uklanjanje sluzi, mehaničkim tehnikama, liječenjem dehidracije (ako postoji), ovlaživanjem zraka i nebuliziranom fiziološkom otopinom (i mukoliticima u slučaju CF-a). Inhalacijski ili oralni kortikosteroidi često se daju za liječenje upale dišnih putova i pogoršanje bronhoopstrukcije. Izbor antibiotika ovisi o prethodnim rezultatima kultura i o tome imaju li pacijenti CF (8).
Početna antibiotska terapija za bolesnike bez CF-a i bez prethodnih rezultata kultura treba biti učinkovita protiv H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus i S. pneumoniae. Primjeri su: amoksicilin/klavulanat, azitromicin, klaritromicin i trimetoprim/sulfametoksazol. Bolesnici kolonizirani s P. aeruginosa ili težim egzacerbacijama trebali bi primati antibiotike djelotvorne protiv ovog mikroorganizma (npr. ciprofloksacin 500 mg per os 2×/dan, levofloksacin 500 mg per os 1×/dan) do prispijeća rezultata ponovljenih kultura. Odabir antibiotika treba korigirati na temelju rezultata kultura i davati ih u pravilu 14 dana, osobito ako je izoliran P. aeruginosa. Kraće kure terapije rezervirane su za bolesnike s blagim oblikom bolesti.
Početni odabir antibiotika za bolesnike s CF-om ovisi o rezultatima prethodnih kultura sputuma (kulture se rade rutinski svima koji imaju CF). U djetinjstvu, česti izolati su S. aureus i H. influenzae, pa se mogu koristiti kinolonski antibiotici, npr. ciprofloksacin i levofloksacin. U kasnijim stadijima CF-a, uzročnici infekcija često su vrlo rezistentni sojevi nekih gram-negativnih mikroorganizama, uključujući P. aeruginosa, Burkholderia cepacia i Stenotrophomonas maltophilia. Bolesnike s infekcijama koje uzrokuju navedeni mikroorganizmi treba liječiti s više različitih antibiotika (npr. tobramicin, aztreonam, tikarcilin/klavulanat, ceftazidim, cefepim). Često je potrebno terapiju primijeniti intravenski.
Komplikacije
Masivne hemoptize obično se liječe embolizacijom bronhalnih arterija, ali se može razmotriti kirurška resekcija ako embolizacija nije učinkovita, a plućna funkcija je primjerena.
Superinfekcija s mikobakterijama kao što je M. avium complex gotovo uvijek zahtijeva terapijski režim sastavljen od više lijekova koji uključuje klaritromicin ili azitromicin; rifampicin ili rifabutin; i etambutol. Farmakoterapija se obično mora uzimati neprekidno 12 mjeseci, do negativizacije kultura sputuma.
Kirurška resekcija je rijetko indicirana, ali može doći u obzir kada su bronhiektazije lokalizirane, farmakoterapija optimizirana, a simptomi nepodnošljivi. Za neke bolesnike s difuznim bronhiektazijama, osobito one s cističnom fibrozom, transplantacija pluća također je opcija.
Petogodišnja stopa preživljenja od čak 65 do 75% zabilježena je kada se uradi transplantacija srca ili obadva plućna krila, a ishodi su slični bez obzira jesu li bronhiektazije posljedica CF-a ili nekog drugog uzroka. Plućna funkcija obično se poboljša u roku od 6 mjeseci, a poboljšanje može potrajati najmanje 5 godina.
Literatura
1. Polverino E, Gemine PC, McDonnell MJ, et al: European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 50: 1700629, 2017. doi: 10.1183/13993003.00629-2017
2. Nicholson CH, Holland AE, Lee AL: The Bronchiectasis Toolbox - mrežna stranica za liječenje osoba s bronhiektazijama. Med Sci (Basel) 5., 13. 2017.
3. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al: British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 74(Suppl 1):1–69, 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463
4. Wong C, Jayaram L, Kraals N, et al: Azithromycin for the prevention of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): A randomised, double blind, placebo controlled trial. Lancet 380: 660–667, 2012.
5. Altenburg J, de Graaf CS, Stienetra Y, et al: Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: The BAT randomized controlled trial. JAMA 309: 1251–1259, 2013.
6. Serisier DJ, Martin ML, McGuckin MA, et al: Effect of long-term, low dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial. JAMA 309: 1260–1267, 2013.
7. Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial. J Clin Immunol 31: 315–322, 2011.
8. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP
Ključne poruke
Kod bronhiektazija, kronična upala različite etiologije uništava elastin, hrskavicu i mišiće u većim bronhima, što dovodi do ireverzibilnog oštećenja i dilatacije bronha koje kronično koloniziraju infektivni mikroorganizmi.
Bolesnici imaju kronični produktivni kašalj s povremenim akutnim egzacerbacijama.
Dijagnoza se postavlja radiološki, obično pomoću CT-a; kulture treba uraditi da se utvrdi koji mikroorganizam kolonizira bronhe.
Spriječite egzacerbacije odgovarajućom imunizacijom (cijepljenjem), čišćenjem dišnih putova, a ponekad i makrolidnim antibioticima.
Liječite egzacerbacije antibioticima, bronhodilatatorima, češćim čišćenjem dišnih putova, a ponekad i kortikosteroidima.