Mezoteliom pleure je jedini poznati malignitet pleure a posljedica je ekspozicije azbestu u gotovo svim slučajevima. Dijagnoza se temelji na anamnezi i RTG–u pluća ili CT–u toraksa i na biopsiji. Liječenje je potporno (simptomatsko), što može zahtijevati operaciju, kemoterapiju ili oboje.
(Vidi također Prikaz bolesti izazvanih azbestom i Prikaz plućnih bolesti izazvanih vanjskim čimbenicima.)
Azbest je prirodni (magnezij–aluminijev) silikat koji slabo prenosi toplinu i zbog svojih strukturnih svojstava široko se primjenjuje za termičku izolaciju u građevinskoj i brodograđevnoj industriji, u proizvodnji automobilskih kočnica kao i u nekim dijelovima tekstilne industriji. Krizotil (vlakna bijelog ili spiralnog azbesta), krociodolit i amozit (amfibolna ili ravna vlakna) su tri osnovne vrste azbesta koje uzrokuju bolesti.
Radnici koji dolaze u kontakt s azbestom imaju 10% rizika da obole od mezotelioma, a prosječna latencija je 25 do 30 godina. Rizik nije ovisan o pušenju. Mezoteliom nastaje iz mezotela koji oblaže pleuralnu šupljinu i može se širiti lokalno, ili može metastazirati u hilarne i medijastinalne limfne čvorove, perikard, dijafragmu, peritoneum, jetru, nadbubrežne žlijezde ili bubrege i, rijetko, u tuniku vaginalis testisa.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi mezotelioma
Bolesnici se najčešće tuže na dispneju i nepleuralnu bol u prsima (uslijed rasta tumora i pritiska na okolne strukture). Opći simptomi su rijetki prilikom prvog posjeta liječniku. Prodor tumora u stijenku toraksa i okolne strukture može izazvati jaku bol, promuklost, disfagiju, Hornerov sindrom, brahijalnu pleksopatiju ili ascites.
Dijagnoza
Dijagnoza mezotelioma
RTG prsnog koša
citološka analiza pleuralne tekućine ili biopsija pleure
ponekad video-potpomognuta torakoskopija (VATS) ili torakotomija
određivanje stadija mezotelioma pomoću CT-a toraksa, medijastinoskopije i MR-a ili ponekad pomoću pozitronske emisijske tomografije (PET) i bronhoskopije
Pleuralni oblik mezotelioma, na koji otpada > 90% svih slučajeva (ostalih 10% su mezoteliomi perikarda i peritoneuma), prikazuje se na RTG–u kao difuzno jednostrano ili obostrano zadebljanje pleure (jer raste multifokalno po pleuri), stvara “oklop” oko pluća, urasta u njih, u zid toraksa, medijastinum i ošit, te obično zatvara kostofrenične kutove. Pleuralni izljevi nastaju u 95% slučajeva, obično su jednostrani, veliki (opsežni) i hemoragični. Dijagnoza se temelji na citološkoj analizi pleuralne tekućine i biopsiji pleure. Povišena razina hijaluronidaze u pleuralnoj tekućini upućuje na mezoteliom, ali nema dijagnostičku vrijednost.
Ako ovi postupci nisu dali sigurnu dijagnozu, indicirana je VATS ili torakotomija radi biopsije. Topivi proteini srodni mezotelinu koje mezotelne stanice oslobađaju u serum proučavaju se kao mogući tumorski markeri za otkrivanje i praćenje bolesti, ali postotak lažno pozitivnih nalaza može ograničiti njihovu primjenu.
Mezoteliom pleure
Kod mezotelioma pleure RTG prsnog koša pokazuje zadebljanje pleure s čvorastim masama na parijetalnoj pleuri.
Uz dopuštenje izdavača. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Uredio J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Stadij bolesti se određuje pomoću CT-a toraksa, medijastinoskopije i MR-a. Senzitivnost i specifičnost MR-a i CT-a su usporedive, mada je MR korisniji jer može otkriti širenje tumora u torakalni zid, dijafragmu, medijastinalne strukture, kralježnicu ili kralježničnu moždinu. PET je senzitivnija i specifičnija metoda za razlučivanje benignog od malignog zadebljanja pleure. Kako bi se isključio endobronhalni karcinom pluća mora se učiniti bronhoskopija.
Probir, tj. smjernice za probir na mezoteliom za osobe koje su izložene azbestu trenutno ne postoje. Serumski biomarkeri pojavljuju se kao potencijalni način dijagnosticiranja i praćenja pacijenata, no potreban je daljnji rad kako bi se potvrdila njihova vrijednost u kliničkoj praksi (1).
Literatura
Prognoza
Prognoza za mezoteliom
Mezoteliom ostaje neizlječiv rak, a dugoročno preživljenje je rijetkost. Kirurško odstranjenje pleure, ipsilateralnog pluća, n. frenicusa, hemidijafragme i perikarda zajedno s kemo- ili radioterapijom može doći u obzir, mada to bitno ne mijenja prognozu ni vrijeme preživljenja. Zasad nijedan oblik terapije značajno ne produžava preživljenje. Srednje preživljenje od trenutka postavljanja dijagnoze iznosi od 9 do 12 mjeseci, ovisno o lokalizaciji tumora i vrsti stanica. Radiološki i patohistološki stadij bolesti najpouzdaniji su prognostički pokazatelji (1). Najlošiju prognozu imaju bolesnici:
> 75 godina u trenutku postavljanja dijagnoze
loše opće stanje
laktat dehidrogenaza (LDH) > 500 jed./L (> 8,4 mikrokat/L)
broj trombocita > 400.000/microL (> 400 × 109/L)
bol u prsištu
neepitelni mezoteliom prema histološkom nalazu
Literatura
1. Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, et al: Factors predictive of survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the Cancer and Leukemia Group B. Chest 113 (3):723–731, 1998.
Liječenje
Liječenje mezotelioma
simptomatsko
pleurodeza ili pleurektomija zbog pleuralnog izljeva i olakšanja dispneje
analgezija s opijatima, a ponekad zračenje (palijativna radioterapija)
kemoterapija zbog smanjenja tumora i ublažavanja simptoma
uključivanje u klinička ispitivanja eksperimentalnih terapija
Glavni cilj simptomatske terapije je ublažiti bol i dispneju.
S obzirom na difuznu prirodu bolesti, radioterapija nije od koristi, izuzev kao sredstvo za ublažavanje lokalizirane boli i za metastaze. Obično je treba izbjegavati kad je bol posljedica zahvaćenosti korijenova živaca.
Dispneju prouzročenu pleuralnim izljevom može olakšati pleurodeza ili pleurektomija.
Odgovarajuća analgezija je važna, ali se teško postiže. Obično se daju opijati, transkutano ili preko trajnog epiduralnog katetera.
Budući da su morbiditet i mortalitet visoki kod ekstrapleuralne pulmektomije, sve više se radi pleurektomija i dekortikacija ako je tumor makroskopski ograničen na jedan hemitoraks i ako se može ukloniti. Međutim, potpuna kirurška resekcija obično nije izvediva, pa u tom slučaju kemoterapija i radioterapija produljuje preživljenje (1).
Nekirurški načini liječenja podrazumijevaju primjenu polikemoterapijskih protokola (npr. pemetreksed i citostatik na bazi platine) plus radioterapiju. Kemoterapija može ublažiti simptome u većini slučajeva, a ponekad smanjuje i veličinu tumora. Polikemoterapija koja uključuje pemetreksed i cisplatinu produljila je preživljenje za 3 mjeseca u odnosu na monoterapiju cisplatinom (2). U ovom je istraživanju dodatak folne kiseline i vitamina B12 smanjio toksičnost. Kliničke studije su pokazale da dodavanje bevacizumaba pemetreksedu i cisplatini produljuje preživljenje (3), kao i dodavanje nintedaniba cisplatini i pemetreksedu (4). Inhibitor tirozin kinaze cediranib pokazao se obećavajućim u kliničkim studijama kao lijek druge linije (5, 6). Antimetotelinska imunoterapija također se pokazala obećavajućom i trenutno se ispituje u kombinaciji sa standardnim terapijskim režimom kojeg čine cisplatina i pemetreksed (7).
U terapije koje se istražuju spadaju imunoterapija cijepljenjem, onkolitička virusoterapija, genska terapija, fotodinamička terapija i hipertermička intrapleuralna kemoterapija.
Literatura
1. Nelson DB, Rice DC, Niu J, et al: Long-term survival outcomes of cancer-directed surgery for malignant pleural mesothelioma: Propensity score matching analysis. J Clin Oncol 35 (29):3354–3362, 2017. doi: 10.1200/JCO.2017.73.8401.
2. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al: Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 21 (14):2636–2644, 2003.
3. Zalcman G, Mazieres J, Margery J, et al: Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): A randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 387 (10026):1405–1414, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01238-6
4. Grosso F, Steele N, Novello S: Nintedanib plus pemetrexed/cisplatin in patients with malignant pleural mesothelioma: Phase II results from the randomized, placebo-controlled LUME-Meso trial. J Clin Oncol 35:91–3600, 2017. doi: 10.1200/JCO.2017.72.9012
5. Tsao AS, Moon J, Wistuba II, et al: Phase I trial of cediranib in combination with cisplatin and pemetrexed in chemonaive patients with unresectable malignant pleural mesothelioma (SWOG S0905). J Thorac Oncol 12:1299–1308, 2017. doi: 10.1016/j.jtho.2017.05.021
6. Tsao AS, Miao J, Wistuba II, et al: Phase II trial of cediranib in combination with cisplatin and pemetrexed in chemotherapy-naïve patients with unresectable malignant pleural mesothelioma (SWOG S0905). J Clin Oncol 37:2537–2547, 2019. doi: 10.1200/JCO.19.00269
7. Hassan R, Thomas A, Alewine C, et al: Mesothelin immunotherapy for cancer: Ready for prime time? J Clin Oncol 34:4171–4179, 2016. doi: 10.1200/JCO.2016.68.3672
Ključne poruke
Mezoteliom je gotovo uvijek povezan s azbestom i zahvaća pleuru u > 90% slučajeva.
Srednje preživljenje od postavljanja dijagnoze kreće se od 9 do 12 mjeseci, a izlječenje nije moguće.
Liječenje je uglavnom simptomatsko (potporno), ali mnogi kirurški i nekirurški načini liječenja poboljšali su preživljenje.