Mezoteliom

Autor: Abigail R. Lara, MD
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Mezoteliom pleure je jedini poznati malignitet pleure a posljedica je ekspozicije azbestu u gotovo svim slučajevima. Dijagnoza se temelji na anamnezi i RTG–u pluća ili CT–u toraksa i na biopsiji. Liječenje je potporno (simptomatsko), što može zahtijevati operaciju, kemoterapiju ili oboje.

(Vidi također Prikaz bolesti izazvanih azbestom i Prikaz plućnih bolesti izazvanih vanjskim čimbenicima.)

Azbest je prirodni (magnezij–aluminijev) silikat koji slabo prenosi toplinu i zbog svojih strukturnih svojstava široko se primjenjuje za termičku izolaciju u građevinskoj i brodograđevnoj industriji, u proizvodnji automobilskih kočnica kao i u nekim dijelovima tekstilne industriji. Krizotil (vlakna bijelog ili spiralnog azbesta), krociodolit i amozit (amfibolna ili ravna vlakna) su tri osnovne vrste azbesta koje uzrokuju bolesti.

Radnici koji dolaze u kontakt s azbestom imaju 10% rizika da obole od mezotelioma, a prosječna latencija je 25 do 30 godina. Rizik nije ovisan o pušenju. Mezoteliom nastaje iz mezotela koji oblaže pleuralnu šupljinu i može se širiti lokalno, ili može metastazirati u hilarne i medijastinalne limfne čvorove, perikard, dijafragmu, peritoneum, jetru, nadbubrežne žlijezde ili bubrege i, rijetko, u tuniku vaginalis testisa.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi mezotelioma

Bolesnici se najčešće tuže na dispneju i nepleuralnu bol u prsima (uslijed rasta tumora i pritiska na okolne strukture). Opći simptomi su rijetki prilikom prvog posjeta liječniku. Prodor tumora u stijenku toraksa i okolne strukture može izazvati jaku bol, promuklost, disfagiju, Hornerov sindrom, brahijalnu pleksopatiju ili ascites.

Dijagnoza

Dijagnoza mezotelioma

  • RTG prsnog koša

  • citološka analiza pleuralne tekućine ili biopsija pleure

  • ponekad video-potpomognuta torakoskopija (VATS) ili torakotomija

  • određivanje stadija mezotelioma pomoću CT-a toraksa, medijastinoskopije i MR-a ili ponekad pomoću pozitronske emisijske tomografije (PET) i bronhoskopije

Pleuralni oblik mezotelioma, na koji otpada > 90% svih slučajeva (ostalih 10% su mezoteliomi perikarda i peritoneuma), prikazuje se na RTG–u kao difuzno jednostrano ili obostrano zadebljanje pleure (jer raste multifokalno po pleuri), stvara “oklop” oko pluća, urasta u njih, u zid toraksa, medijastinum i ošit, te obično zatvara kostofrenične kutove. Pleuralni izljevi nastaju u 95% slučajeva, obično su jednostrani, veliki (opsežni) i hemoragični. Dijagnoza se temelji na citološkoj analizi pleuralne tekućine i biopsiji pleure. Povišena razina hijaluronidaze u pleuralnoj tekućini upućuje na mezoteliom, ali nema dijagnostičku vrijednost.

Ako ovi postupci nisu dali sigurnu dijagnozu, indicirana je VATS ili torakotomija radi biopsije. Topivi proteini srodni mezotelinu koje mezotelne stanice oslobađaju u serum proučavaju se kao mogući tumorski markeri za otkrivanje i praćenje bolesti, ali postotak lažno pozitivnih nalaza može ograničiti njihovu primjenu.

Mezoteliom pleure

Kod mezotelioma pleure RTG prsnog koša pokazuje zadebljanje pleure s čvorastim masama na parijetalnoj pleuri.

Uz dopuštenje izdavača. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Uredio J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Stadij bolesti se određuje pomoću CT-a toraksa, medijastinoskopije i MR-a. Senzitivnost i specifičnost MR-a i CT-a su usporedive, mada je MR korisniji jer može otkriti širenje tumora u torakalni zid, dijafragmu, medijastinalne strukture, kralježnicu ili kralježničnu moždinu. PET je senzitivnija i specifičnija metoda za razlučivanje benignog od malignog zadebljanja pleure. Kako bi se isključio endobronhalni karcinom pluća mora se učiniti bronhoskopija.

Probir, tj. smjernice za probir na mezoteliom za osobe koje su izložene azbestu trenutno ne postoje. Serumski biomarkeri pojavljuju se kao potencijalni način dijagnosticiranja i praćenja pacijenata, no potreban je daljnji rad kako bi se potvrdila njihova vrijednost u kliničkoj praksi (1).

Literatura

  • 1. Solbes E, Harper RW: Biological responses to asbestos inhalation and pathogenesis of asbestos-related benign and malignant disease. J Investig Med 66(4):721–727, 2018. doi: 10.1136/jim-2017-000628

Prognoza

Prognoza za mezoteliom

Mezoteliom ostaje neizlječiv rak, a dugoročno preživljenje je rijetkost. Kirurško odstranjenje pleure, ipsilateralnog pluća, n. frenicusa, hemidijafragme i perikarda zajedno s kemo- ili radioterapijom može doći u obzir, mada to bitno ne mijenja prognozu ni vrijeme preživljenja. Zasad nijedan oblik terapije značajno ne produžava preživljenje. Srednje preživljenje od trenutka postavljanja dijagnoze iznosi od 9 do 12 mjeseci, ovisno o lokalizaciji tumora i vrsti stanica. Radiološki i patohistološki stadij bolesti najpouzdaniji su prognostički pokazatelji (1). Najlošiju prognozu imaju bolesnici:

  • > 75 godina u trenutku postavljanja dijagnoze

  • loše opće stanje

  • laktat dehidrogenaza (LDH) > 500 jed./L (> 8,4 mikrokat/L)

  • broj trombocita > 400.000/microL (> 400 × 109/L)

  • bol u prsištu

  • neepitelni mezoteliom prema histološkom nalazu

Literatura

  • 1. Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, et al: Factors predictive of survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the Cancer and Leukemia Group B. Chest 113 (3):723–731, 1998.

Liječenje

Liječenje mezotelioma

  • simptomatsko

  • pleurodeza ili pleurektomija zbog pleuralnog izljeva i olakšanja dispneje

  • analgezija s opijatima, a ponekad zračenje (palijativna radioterapija)

  • kemoterapija zbog smanjenja tumora i ublažavanja simptoma

  • uključivanje u klinička ispitivanja eksperimentalnih terapija

Glavni cilj simptomatske terapije je ublažiti bol i dispneju.

S obzirom na difuznu prirodu bolesti, radioterapija nije od koristi, izuzev kao sredstvo za ublažavanje lokalizirane boli i za metastaze. Obično je treba izbjegavati kad je bol posljedica zahvaćenosti korijenova živaca.

Dispneju prouzročenu pleuralnim izljevom može olakšati pleurodeza ili pleurektomija.

Odgovarajuća analgezija je važna, ali se teško postiže. Obično se daju opijati, transkutano ili preko trajnog epiduralnog katetera.

Budući da su morbiditet i mortalitet visoki kod ekstrapleuralne pulmektomije, sve više se radi pleurektomija i dekortikacija ako je tumor makroskopski ograničen na jedan hemitoraks i ako se može ukloniti. Međutim, potpuna kirurška resekcija obično nije izvediva, pa u tom slučaju kemoterapija i radioterapija produljuje preživljenje (1).

Nekirurški načini liječenja podrazumijevaju primjenu polikemoterapijskih protokola (npr. pemetreksed i citostatik na bazi platine) plus radioterapiju. Kemoterapija može ublažiti simptome u većini slučajeva, a ponekad smanjuje i veličinu tumora. Polikemoterapija koja uključuje pemetreksed i cisplatinu produljila je preživljenje za 3 mjeseca u odnosu na monoterapiju cisplatinom (2). U ovom je istraživanju dodatak folne kiseline i vitamina B12 smanjio toksičnost. Kliničke studije su pokazale da dodavanje bevacizumaba pemetreksedu i cisplatini produljuje preživljenje (3), kao i dodavanje nintedaniba cisplatini i pemetreksedu (4). Inhibitor tirozin kinaze cediranib pokazao se obećavajućim u kliničkim studijama kao lijek druge linije (5, 6). Antimetotelinska imunoterapija također se pokazala obećavajućom i trenutno se ispituje u kombinaciji sa standardnim terapijskim režimom kojeg čine cisplatina i pemetreksed (7).

U terapije koje se istražuju spadaju imunoterapija cijepljenjem, onkolitička virusoterapija, genska terapija, fotodinamička terapija i hipertermička intrapleuralna kemoterapija.

Literatura

Ključne poruke

  • Mezoteliom je gotovo uvijek povezan s azbestom i zahvaća pleuru u > 90% slučajeva.

  • Srednje preživljenje od postavljanja dijagnoze kreće se od 9 do 12 mjeseci, a izlječenje nije moguće.

  • Liječenje je uglavnom simptomatsko (potporno), ali mnogi kirurški i nekirurški načini liječenja poboljšali su preživljenje.

Politika privatnosti