Hipertenzivna emergencija definira se kao teška hipertenzija sa znakovima oštećenja ciljnih organa (prvenstveno mozga, kardiovaskularnog sustava i bubrega). Hipertenzivna stanja relativno su rijetka u djece, javljaju se u oko 2 na 10 000 posjeta hitnoj službi (1). Dijagnosticira se mjerenjem krvnog tlaka, snimanjem EKG–a, analizom urina, mjerenjem ureje i kreatinina u serumu. Liječenje je trenutačno snižavanje krvnog tlaka, obično IV lijekovima.

(Vidi također Hipertenzija u djece i Hipertenzivna hitna stanja kod odraslih.)

U prošlosti teška hipertenzija bez oštećenje ciljnog organa nazvano je hipertenzivna hitnost, a teška hipertenzija s disfunkcija ili oštećenje krajnjeg organa nazvano je hipertenzivno hitno stanje. Razdvajanje ova dva klinička stanja donekle je proizvoljno jer hipertenzivna hitnost može napredovati do hitnog stanja. Danas je poželjan izraz "akutna teška hipertenzija", ali izrazi "emergencija" i "urgencija" još uvijek se koriste u kliničkoj praksi.

Američka akademija pedijatara 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents sugeriraju da bi liječnici trebali biti zabrinuti zbog akutnog oštećenja ciljnog organa kod pacijenata čiji je izmjereni krvni tlak (BP) ≥ 30 mm Hg iznad 95. percentila na temelju dobi, spola i visine (pogledajte tablice razine postotnih vrijednosti krvnog tlaka dječaci i djevojke). Za starije adolescente, zabrinjavajući krvni tlak je > 180/120. Za ove razine teške hipertenzije, primjena izraza "hipertenzivna emergencija" na djecu s disfunkcijom ili oštećenjem ciljnog organa (prvenstveno srca, mozga i/ili bubrega) i primjena izraza "hipertenzivna urgencija" na djecu bez simptoma i bez manifestacije zahvaćanja ciljnih organa mogu pomoći pri usmjeravanju skrbi jer djecu s hipertenzivnom emergencijom treba brzo premjestiti u odjel hitne pomoći ili jedinicu intenzivne njege radi procjene, brzog testiranja, pažljivog praćenja i IV liječenja. Djecu s hipertenzivnom urgencijom također treba brzo procijeniti i liječiti liječnik koji ima iskustva u liječenju djece s teškom hipertenzijom, ali krvni tlak ne treba snižavati tako brzo jer ti pacijenti mogu imati dugotrajnu hipertenziju (zbog čega i rade nemaju simptome), a ponekad se mogu koristiti i oralni lijekovi.

Važno je da djeca s akutnom sekundarnom hipertenzijom (osobito zbog akutni glomerulonefritis) mogu biti simptomatski i čak razviti encefalopatiju na razinama krvnog tlaka koje bi se smatrale blagima u odraslih ili adolescenta s hipertenzijom jer je, osim razine krvnog tlaka, važna brzina porasta jer ima manje vremena da se organski sustavi prilagode na hipertenzija.

Izraženo povišenje krvnog tlaka može utjecati na nekoliko organskih sustava. Najčešće su

• Mozak: hipertenzivna encefalopatija

• Oči: promjene na mrežnici

• Srce: zatajenje srca lijeve klijetke

• Postojeća renalna insuficijencija (povišen kreatinin)

Literatura

• 1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373

Etiologija

Hipertenzivna emergencija obično je rezultat brzog porasta krvnog tlaka, koji se može razviti u djece bez obzira na to je li im prethodno dijagnosticirana hipertenzija.

The uzroci akutne teške hipertenzije značajno variraju prema dobi:

• Djetinjstvo: Kongenitalna bolest bubrega, vaskularna bolest bubrega, bronhopulmonalna displazija, koarktacija aorte, tromboza bubrežne vene

• Djetinjstvo: Bolest bubrežnog parenhima, vaskularna bolest bubrega, endokrini poremećaji, hipertenzija izazvana lijekovima ili toksinima

• Adolescencija: Bolest bubrežnog parenhima; primarna hipertenzija ponekad s nepridržavanjem liječenja; korištenje lijekova poput stimulansa, anaboličkih steroida ili kortikosteroida, određenih oralnih kontraceptiva ili određenih nedopuštenih droga (npr. kokain, amfetamini)

Simptomi i znakovi

Krvni tlak je izrazito povišen, obično do razine hipertenzije u stadiju 2 ili više (vidi tablicu Klasifikacija krvnog tlaka u djece).

U djece se hipertenzivna emergencija prvenstveno manifestira kao hipertenzivna encefalopatija, obično s glavoboljom, promijenjenim mentalnim statusom (npr. letargija, zbunjenost, koma), napadajima i, u dojenčadi, razdražljivošću. Te bi se manifestacije trebale riješiti snižavanjem krvnog tlaka.

Zatajenje srca u djece s hipertenzijom može uzrokovati tahipneju, plućni edem, ritam galopa ili novi ili promijenjeni šum na srcu.

Bubrežna insuficijencija je obično asimptomatska, ali može biti prisutan periferni edem.

Može biti prisutna hipertenzivna retinopatija s edemom papile, krvarenjima i/ili eksudatima.

Dijagnoza

• Mjerenje krvnog tlaka

• Testiranje zahvaćenosti organa

Treba izmjeriti povišen krvni tlak koristeći odgovarajuću tehniku za djecu. U slučajevima hipertenzivne emergencije, mjerenje krvnog tlaka obično se vrši oscilometrijskim uređajem, koji olakšava potrebna česta (svake 2 do 3 minute) mjerenja.

Identifikacija stanja koja bi utjecala na liječenje je trenutna briga, posebno intrakranijalna masa, nekorigirana koarktacija aorte, eklampsija, jaka bol, simpatička prekomjerna aktivnost ili zatajenje bubrega. Osim anamneze i nalaza fizikalnog pregleda, zahvaćenost ciljnih organa treba procijeniti pomoću testova koji se mogu obaviti brzo:

• EKG i rendgenska snimka prsnog koša za procjenu zatajenja srca i ventrikularne hipertrofije—ako je moguće, ehokardiogram, koji je mnogo precizniji

• Analiza mokraće za bubrežne parenhimske bolesti (proteinurija, hematurija, cilindri)

• Elektroliti u serumu, ureja i kreatinin za probir disfunkcije bubrega (povišen kreatinin) i abnormalnosti nadbubrežne žlijezde (nizak kalij)

• Kompletna krvna slika radi siključenja hemolitičko-uremijskog sindroma

• CT ili MRI glave ako postoje značajni neurološki nalazi

• Upotreba droge i drugih opojnih tvari u adolescenata

Hipertenzivna encefalopatija je dijagnoza isključenja. Snimanje mozga je potrebno kako bi se isključila intrakranijalna masa ili krvarenje, koje može biti povezano s visokim krvnim tlakom, ali zahtijeva drugačiji pristup liječenju od hipertenzivne encefalopatije.

Ako pacijentova hipertenzija nije prethodno dijagnosticirana ili procijenjena, drugo testovi za određivanje etiologije hipertenzije može se učiniti kasnije, nakon što se pacijent stabilizira.

Liječenje

• Za slučajeve hipertenzivne emergencije, prijam u jedinicu intenzivne njege (JIL) i početak intravenske primjene antihipertenziva (međutim, ako krevet za intenzivnu njegu nije dostupan, najbolje je zadržati pacijenta na odjelu hitne pomoći)

• Za hipertenzivne urgencije, prijem u bolnicu i početak antihipertenzivne terapije

(See also the American Academy of Pediatrics' 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents.)

Za hipertenzivne emergencije cilj je ekspeditivno sniziti krvni tlak na razine koje eliminiraju prijetnje životu i zaustavljaju daljnja oštećenja ciljnih organa. Liječenje ambliopije bi trebao voditi oftalmolog s iskustvom iz dječje oftalmologije. Međutim, terapija se ne smije odgađati ako prijem u JIL i/ili specijalist nije lako dostupan. U tom slučaju, dijete treba voditi najiskusniji dostupni davatelj usluga u hitnoj službi. Krvni tlak treba snižavati dovoljno brzo da se spriječi oštećenje krajnjih organa, ali dovoljno sporo da ne izazove hipoperfuziju tih organa. Kontinuirana IV infuzija lijekova je bolja, sa samo 4% stope komplikacija, u usporedbi s 23% kod primjene IV bolusa lijekova. Kada se koriste IV infuzije, krvni tlak treba pratiti svake 1 do 2 minute; ako su dostupni tehnička vještina i oprema, potrebno je postaviti arterijski vod kako bi se omogućilo kontinuirano praćenje krvnog tlaka. Međutim, terapija se ne smije odgađati i prihvatljivo je praćenje krvnog tlaka oscilometrijskim ili auskultatornim metodama. Sigurna stopa snižavanja krvnog tlaka je smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za 25% svakih 6 sati dok se simptomi ne povuku. Tada se liječenje može odvijati sporije dok krvni tlak ne bude ≤ 95. percentila (ili < 140/90 u djece > 12 godina). Važno je da se prethodno normotenzivna djeca s akutnom hipertenzijom mogu liječiti agresivnije nego djeca s dugotrajnom hipertenzijom, kod koje je manja vjerojatnost da će imati simptome, ali kod koje je vjerojatnije da će razviti hipoperfuziju i stoga bi im se krvni tlak trebao sporije snižavati.

Poželjni IV lijekovi su labetalol i nikardipin (vidi Intravenski lijekovi za djecu s teškom hipertenzijom i simptomima ili znakovima oštećenja ciljnih organa). Cilj je da se krvni tlak počne smanjivati unutar 30 minuta. Ako se ne dogodi, dozu treba polagano povećavati prema maksimalnoj brzini i, ako je učinak na krvni tlak neadekvatan ili simptomi ostanu, tada se dodaje drugi lijek. Lijek 2. linije se koristi ako je drugi lijek prve linije kontraindiciran ili je kombinacija labetalola i nikardipina bila neuspješna pri višim dozama. Nakon što je krvni tlak pod kontrolom IV lijekovima, pacijenti se mogu promijeniti na oralne lijekove ponekad s različitim lijekovima ili kombinacijama lijekova, posebno ako je etiologija utvrđena.

Za hipertenzivne urgencije (asimptomatska teška hipertenzija bez manifestacija disfunkcije organa), IV terapija obično nije potrebna i mogu se dati oralni lijekovi (vidi tablicu Oralni lijekovi za djecu s asimptomatskom teškom hipertenzijom). Pacijentovi simptomi i krvni tlak prate se svakih 15 minuta do 1 sat na početku, a zatim rjeđe, ovisno o sniženju krvnog tlaka i ostanku bolesnika bez simptoma. Nakon što se krvni tlak smanji i stabilizira, pacijenti se mogu kontrolirati svakih 1 do 4 sata. Terapija se prilagođava kako bi se pokušalo postići 95. percentil ili 130/80 tijekom sljedeća 24 do 72 sata. Bolesnici se drže u bolnici dok se krvni tlak ne stabilizira na lijekovima između 95. percentila i 95. percentila + 12 mm Hg ili za stariju djecu 130-140/80-90.