Enteralna prehrana putem sonde je indicirana u bolesnika s funkcionalnim probavnim sustavom koji ne mogu uzeti dovoljnu količinu hranjivih tvari na usta. (Molim pogledati Pregled prehrambene podrške)
U usporedbi s parenteralnom prehranom, enteralna prehrana ima sljedeće prednosti:
-
Bolje očuvanje strukture i funkcije probavnog trakta
-
Niža cijena
-
Vjerojatno manje komplikacija, osobito infekcija
Specifične indikacije za enteralnu prehranu uključuju sljedeće:
-
Dugotrajna anoreksija
-
Ozbiljna proteinsko-energetska pothranjenost
-
Koma ili oslabljeni refleksi
-
Zatajenje jetre
-
Nemogućnost oralnog hranjenja zbog traume glave ili vrata
-
Teške bolesti (npr. opekline) koje uzrokuju metabolički stres
Ostale indikacije uključuju pripremu crijeva za kirurški zahvat u teško bolesnih ili jako pothranjenih bolesnika, zatvaranje enterokutanih fistula, prilagodbu tankog crijeva nakon opsežne resekcije, poremećaje koji mogu uzrokovati malapsorpciju (npr. Crohnova bolest).
Postupak
Ako je hranjenje sondom potrebno provoditi ≤ 4 do 6 tjedana obično se rabi nazogastrična ili nazoenteralna (npr. nazoduodenalna) silikonska ili poliuretanska sonda malog promjera. Ako je postavljanje otežano zbog ozljede ili deformacije nosa, može se uvesti orogastrična ili druga oroenterična sonda.
Hranjenje pomoću sonde u trajanju > 4 do 6 tjedana obično zahtijeva endoskopski, kirurški ili radiološki postavljenu gastrostomu ili jejunostomu. Izbor ovisi o sposobnostima liječnika i želji bolesnika.
Jejunostome su dobre za bolesnike s kontraindikacijama za gastrostomu (npr. gastrektomija, opstrukcija crijeva proksimalno od jejunuma). Međutim, uz njih rizik od traheobronhalne aspiracije nije ništa manji od onog kod gastrostome, kako se često misli. Sonde za jejunostomu se lako dislociraju i obično se rabe samo u hospitaliziranih bolesnika.
Kirurškom postavljanju sondi za hranjenje se pristupa ukoliko endoskopsko i radiološko postavljanje nije dostupnom ako je tehnički neizvedivo ili nije sigurno (npr. zbog superponiranog crijeva). Može se primijeniti otvoreni ili laparoskopski pristup.
Pripravci
Najčešće korištene tekuće formule za enteralnu prehranu uključuju prehrambene formulacije i polimerne ili ostale specijalizirane formule.
Prehrambene formulacije su proizvodi dostupni na tržištu koji sadrže pojedinačne hranjive tvari, poput bjelančevina, masti ili ugljikohidrata. One se mogu primijeniti pojedinačno, za liječenje specifičnih nedostataka, ili u kombinaciji s drugim pripravcima za potpuno zadovoljavanje prehrambenih potreba.
Polimerni pripravci (uključujući izmiksanu hranu i komercijalne pripravke na bazi mlijeka ili bez laktoze) su dostupni na tržištu i općenito pružaju potpunu, uravnoteženu prehranu. Za oralnu ili prehranu pomoću sonde, preferiraju se prehrambene formulacije. U hospitaliziranih bolesnika se, od polimernih pripravaka, najčešće rabe pripravci bez laktoze. Međutim, pripravci na osnovi mlijeka imaju bolji okus od onih bez laktoze. Bolesnici koji ne podnose laktozu mogu podnositi pripravke na bazii mlijeka kada se daju u polaganoj i trajnoj infuziji.
Specijalizirane formule koje uključuju pripravke hidroliziranih bjelančevina, ili ponekad aminokiselina, primijenjuju se u bolesnika s poteškoćama pri probavljanju složenih bjelančevina. Međutim, ovi pripravci su skupi i obično nepotrebni. Većina bolesnika s insuficijencijom gušterače, ukoliko troše enzime, kao i većina bolesnika s malapsorpcijom može probavljati složene bjelančevine. Ostale specijalizirane formule (npr. kalorijski i proteinski visoko koncentirani pripravci za bolesnike s ograničenim unosom tekućine, vlaknima obogaćene formule za konstipirane bolesnike) mogu biti od pomoći.
Način primijene
Bolesnik treba sjediti uspravno na 30 do 45° tijekom hranjenja pomoću sonde i 1 do 2 sata poslije kako bi se smanjila učestalost nozokomijalnih aspiracijskih pneumonija te kako bi gravitacija pripomogla prolasku hrane.
Hrana se na sondu daje u bolusima, nekoliko puta dnevno, ili pomoću kontinuirane infuzije. Davanje hrane u bolusu je više fiziološki a može biti poželjno za pacijente s dijabetesom. Trajno hranjenje pomoću infuzije je potrebno ukoliko bolusi izazivaju mučninu;
Kod hranjenja u bolusima, ukupna dnevna količina se dijeli na 4 do 6 odvojenih obroka, koji se unose putem sonde pomoću šprice ili pomoću gravitacije iz podignute vrećice. Nakon hranjenja, sonda se ispere vodom da bi se spriječilo začepljenje.
Budući da hranjenje nazogastričnom ili nazoduodenalnom sondom često u početku uzrokuje proljev, hranjenje se obično započinje malim količinama razrijeđenih pripravaka te se povećava prema stupnju tolerancije. Većina pripravaka sadrži 0,5, 1 ili 2 kcal/ml. Formule veće kalorijske koncentracije (manje količine vode po kaloriji) mogu uzrokovati smanjeno pražnjenje želuca, a time i veću količinu ostatne hrane u želucu, nego kod uporabe razrjeđenijih formula s istom količinom kalorija. U početku, se može dati 1 kcal/ml nerazrijeđene komercijalno pripremljene otopine brzinom od 50 mL/h, ili ako pacijenti nisu hranjeni neko vrijeme brzinom 25 mL/h. Ove otopine obično ne pružaju dovoljnu količinu vode, osobito ako je zbog povraćanja, proljeva, znojenja ili vrućice došlo do povećanog gubitka vode. Dodatna voda se daje u bolusima putem sonde za hranjenje ili IV. Nakon nekoliko dana se brzina ili koncentracija mogu povećati kako bi se zadovoljile potrebe kalorijskog i volumnog unosa.
Prehrana na jejunostomu zahtijeva veće razrjeđenje i manje volumene. Hranjenje obično započinje koncentracijama ≤0,5 kcal/ ml i brzinom od 25 ml/h. Nakon nekoliko dana se koncentracije i količine mogu povećati kako bi se zadovoljile potrebe za kalorijama i vodom. Obično je, maksimalna brzina koja se može podnijeti 0,8 kcal/ml brzinom od 125 ml/h, koja omogućuje unos 2400 kcal/dan.
Komplikacije
Komplikacije enteralne prehrane su česte i mogu biti ozbiljne Komplikacije enteralne prehrane).
Komplikacije enteralne prehrane
|
Problem
|
Učinci
|
Komentari
|
|
* GI nelagoda može imati i druge uzroke uključujući i smanjeni volumni odgovor želuca zbog skupljanja uslijed nehranjenja, distenziju zbog volumena primijenjenih pripravaka i smanjenje želučanog pražnjenja uslijed disfunkcije pilorusa.
|
|
Povezan sa sondom
|
|
Prisutnost tubusa
|
Oštećenja nosa, ždrijela, jednjaka. Sinusitis
Sinusitis
|
Tubus, osobito ako je velik, može iritirati tkivo i dovesti do erozija i nastanka ulkusa.
Može doći do začepljenja otvora sinusa.
|
|
Začepljenje lumena tubusa
|
Neadekvatan postupak hranjenja
|
Gusta hrana ili pilule mogu začepiti lumen, osobito manjih sondi. Ponekad se začepljenje može otopiti unošenjem otopine enzima gušterače ili drugih komercijalnih proizvoda.
|
|
Intrakranijska malpozicija nazogastrične sonde
|
Trauma mozga, infekcija
|
Nazogastrična sonda može biti krivo pozicionirana intrakranijalno ukoliko je rešetnica (lat. lamina cribrosa) oštećena teškom traumom lica.
|
|
Malpozicija nazogastričnog ili orogastričnog tubusa u traheobronhalno stablo
|
Pneumonija
|
Pacijenti koji su u kontaktu odmah kašalju i imaju nagon na povraćanje . Pacijenti poremećenog stanja svijesti imaju svega nekoliko odmah vidljivih simptoma.
Ukoliko se traheobronhalni pomak ne prepozna, hrana ulazi u pluća i uzrokuje pneumoniju.
|
|
Pomak gastrostomalnog ili jejunostomalnog tubusa
|
Peritonitis
|
Pomaknuta gastrostomska ili jejunostomska sonda mogu prodrijeti u peritonealnu šupljinu. Ukoliko je tubus inicijalno postavljen pomoću invazivnih tehnika, zamjena je teža i veća je vjerojatnost komplikacija.
|
|
Povezan s prehrambenom formulacijom
|
|
Intolerancija nekog od glavnih hranjivih sastojaka formulacije.
|
Proljev, gastrointestinalna nelagoda*, mučnina, povraćanje, mezenterijalna ishemija (povremeno)
|
Intolerancija se javlja u do 20% svih bolesnika i 50% kritično bolesnih pacijenata, te je češća kod bolusne primijene pripravaka.
|
|
Osmotski proljev
|
Učestale, rijetke stolice
|
Sorbitol, koji se često nalazi u tekućim oblicima pripravaka koji se primijenjuju putem sonde, može pogoršati proljev.
|
|
Neravnoteža nutrijenata
|
Poremećaj elektrolita, hiperglikemija, volumno opterećenje, hiperosmolarnost
|
Učestalo treba kontrolirati tjelesnu masu i razinu elektrolita, glukoze, magnezija te fosfata u krvi.
|
|
Ostalo
|
|
Refluks hrane primijenjene na sondu ili poteškoće s orofaringealnom sekrecijom
|
Aspiracija
|
Aspiracija se može dogoditi čak i ako su sonde pravilno postavljene i ako je uzglavlje kreveta elevirano.
|
Ključne poruke
-
Enteralna prehrana putem sonde je indicirana u bolesnika s funkcionalnim probavnim sustavom koji nisu u mogućnosti uzeti dovoljnu količinu hranjivih tvari na usta.
-
Ukoliko je očekivano hranjenje pomoću sonde duže od 4 do 6 tjedana, treba razmisliti o endoskopskom, radiološkom ili kirurškom postavljanju gastrostome ili jejunostome.
-
Polimerna formula je najčešće korištena i najbolje podnošljiva formula.
-
Tijekom i 1 do 2 sata poslije hranjenja na sondu pacijenta treba držati u polusjedećem položaju (30° do 45°) kako bi se smanjila pojavnost nozokomijalnih aspiracijskih pneumonija i kako bi gravitacija pripomogla pasaži hrane.
-
Periodično provjeravajte jesu li se razvile neke od mogućih komplikacija hranjenja pomoću sonde (npr. one povezane sa sondom, one povezane s primijenjenim pripravcima, aspiracija).