Transplantacija gušterače je način nadomještanja beta–stanica gušterače kojom se može uspostaviti normoglikemija u dijabetičnih pacijenata. (Vidi također Pregled transplantacije.)
Budući da rizike injekcije inzulina sada zamjenjuje rizike imunosupresije, podobnost je ograničena uglavnom na
Više od 90% transplantacija gušterače uključuje i transplantaciju bubrega.
U mnogim centrima kriterijima podobnosti za transplantaciju se smatra i konstantni neuspjeh kontrole glikemije uz standardno liječenje kao i epizode neprepoznavanja hipoglikemija.
Relativne kontraindikacije uključuju dob > 55 godina i značajna aterosklerotska kardiovaskularna bolest definirana kao prethodni infarkt miokarda, operacija premošćivanja koronarnih arterija, perkutana koronarna intervencija ili pozitivan nalaz ergometrije; ovi čimbenici izrazito povećavaju perioperativni rizik.
Opcije uključuju
-
Istodobnu transplantaciju gušterača-bubreg (SPK, prema engl. simultaneous pancreas-kidney)
-
Transplantaciju gušterače nakon bubrega (PAK, prema engl. pancreas-after-kidney)
-
Transplantaciju samo gušterače
Prednosti istodobne transplantacije gušterača-bubreg su jednokratno izlaganje indukcijskoj imunosupresiji, potencijalna zaštita novog transplantiranog bubrega od neželjenih posljedica hiperglikemije i mogućnost praćenja odbacivanja bubrega; bubrezi su skloniji odbacivanju od gušterače, kod koje je teško otkriti odbacivanje.
Prednost transplantacije gušterače nakon bubrega je mogućnost optimiziranja podudarnosti HLA i podešavanje vremena transplantacije bubrega od živog davatelja.
Transplantacija samo gušterače predstavlja prednost za pacijente koji nemaju terminalnu bubrežnu bolest, ali imaju druge ozbiljne komplikacije dijabetesa, uključujući labilnu kontrolu glikemije.
Davatelji gušterače
Davatelji su obično nedavno preminuli pacijenti u dobi od 10 do 55 godina koji nemaju u anamnezi intoleranciju glukoze ili zloupotrebu alkohola.
Kod istodobne transplantacije gušterača-bubreg, gušterača i bubreg potječu od istog davatelja te vrijede ista ograničenja kao i za davanje bubrega.
Izvedeno je svega nekoliko (< 1%) segmentalnih transplantacija sa živog davatelja jer ovaj zahvat predstavlja znatan rizik za davatelja (npr. infarkt slezene, apsces, pankreatitis, curenje pankreasnog soka, pseudocista gušterače, sekundarni dijabetes), što ograničava njegovu širu primjenu.
Postupak
Davatelj dobije antikoagulans, te se u celijačnu arteriju uštrca hladna otopina za konzerviranje. Gušterača se hladi ledenom fiziološkom bljuzgavicom (engl. slush) in situ, potom se uklanja u bloku s jetrom (za transplantaciju u drugog primatelja) i 2. segmentom dvanaesnika koji sadrži ampulu Vateri. Ilijačne arterije se također uklone.
Davateljeva gušterača se smješta intraperitonealno i lateralno u donji dio trbuha.
Kod istodobne transplantacije gušterača-bubreg, gušterača se smješta u desni srednji dio abdomena primatelja, a bubreg u lijevi donji kvadrant. Nativna gušterača ostaje netaknuta. Ilijačna arterija davatelja se koristi za obnovu na stražnjem stolu za rekonstrukciju splenične arterije i gornje mezenterijalne arterije presatka gušterače. Ovom tehnikom se dobije jedna arterija za spajanje na krvne žile primatelja. Stvaraju se konačne anastomoze između ilijačne arterije davatelja i jedne ilijačne arterije primatelja te portalne vene davatelja i ilijačne vene primatelja. Endokrina sekrecija se sistematski iscijedi i uzrokuje hiperinzulinemiju; ponekad se venski sustav gušterače davatelja anastomozira na jedan od pritoke portalne vene kako bi se stvorili fiziološki uvjeti, premda je ovaj zahvat zahtjevniji, a njegove prednosti nisu jasne. Dvanaesnik se prišiva na svod mokraćnog mjehura ili na jejunum radi drenaže egzokrinih sekrecija.
Režimi imunosupresije se razlikuju, ali obično uključuju imunosupresivne imunoglobuline, inhibitore kalcineurina, inhibitor sinteze purina te kortikosteroide koji se mogu postupno ukidati kroz 12 mj (vidi tablicu Imunosupresivi koji se koriste za liječenje odbacivanja transplantata).
Komplikacije
(Vidi također Posttransplantacijske komplikacije)
Odbacivanje
Unatoč odgovarajućoj imunosupresiji do akutnog odbacivanja dolazi u 20 do 40% pacijenata, koji primarno utječe na egzokrine, a ne na endokrine, komponente.
U usporedbi s transplantacijom samo bubrega, istodobna transplantacija gušterača-bubreg nosi veći rizik od odbacivanja, a te epizode odbacivanja se pojavljuju kasnije, češće su i rezistentne na kortikosteroide Simptomi i znakovi su nespecifični (vidi tablicu Manifestacije odbacivanja transplanta gušterače prema kategorijama).
Nakon istodobne transplantacije gušterača-bubrega i transplantacije gušterače nakon bubrega, odbacivanje gušterače se najbolje otkriva povećanjem serumskog kreatinina jer odbacivanje gušterače gotovo uvijek prati odbacivanje bubrega. Nakon transplantacije samo gušterače, stabilna koncentracija urinskih amilaza u pacijenata s urinarnom drenažom isključuje odbacivanje; pad koncentracije urinskih amilaza ukazuje na neki oblik disfunkcije presatka ali nije specifičan za odbacivanje. Rano otkrivanje je stoga teško.
Dijagnoza se potvrđuje perkutanom biopsijom pod kontrolom ultrazvuka ili cistoskopskom transduodenalnom biopsijom.
Liječenje je s antitimocitnom globulinom.
Manifestiranje odbacivanja transplantata gušterače prema kategorijama
|
Kategorija odbacivanja
|
Manifestacije
|
|
Hiperakutno
|
Nekroza gušterače, vrućica, hiperglikemija
|
|
Ubrzano
|
Pankreatitis, hiperglikemija, povišene vrijednosti amilaze i lipaze
|
|
Akutno
|
Isto kao i oni za ubrzano
|
|
Kronično
|
Hiperglikemija, blago povišene vrijednosti amilaze i lipaze
|
Druge komplikacije
Rane komplikacije se javljaju u 10 do 15% pacijenata, a uključuju infekciju i dehiscenciju rane, makrohematuriju, intraabdominalno curenje urina, refluksni pankreatitis, recidivirajuće infekcije urinarnog trakta, opstrukciju tankog crijeva, abdominalni apsces i trombozu presatka.
Kasne komplikacije se odnose na gubitak natrij bikarbonata (NaCO3−) gušterače urinom što uzrokuje iscrpljivanja volumena i metaboličku acidozu bez anionskog procjepa. Čini se da hiperinzulinemija ne utječe negativno na metabolizam glukoze ili lipida.
Prognoza
Sveukupno, stope preživljavanja u 1. god. su
-
Pacijenti: > 90%
-
Presadci: 78%
Nije jasno da li je preživljavanje više nego kod pacijenata bez transplantacije; međutim, glavna prednost zahvata je oslobađanje od inzulinske terapije te stabilizacija ili poboljšanje brojnih dijabetičkih komplikacija (npr. nefropatije, neuropatije).
Preživljavanje presatka je
-
Istodobna transplantacija gušterače-bubrega: 95%
-
Transplantacija gušterače nakon bubrega: 74%
-
Transplantacija samo gušterače: 76%
Stopa imunološkog gubitka presatka za transplantaciju gušterača nakon bubrega te za transplantat same gušterače je veća, vjerojatno zato što za takvu transplantiranu gušteraču nema pouzdanog načina praćenja odbacivanja; nasuprot tome, odbacivanje nakon istodobne transplantacije gušterača-bubrega se može pratiti pomoću utvrđenih pokazatelja odbacivanja za transplantirani bubreg.