Alopecija se definira kao gubitak dlaka s tijela. Gubitak dlaka je često uzrok velike zabrinutosti pacijenta zbog kozmetskih i psiholoških razloga, ali to također može biti važan znak sistemske bolesti.
(Vidi također alopecia areata.)
Patofiziologija
Patofiziologija alopecije
Ciklus rasta dlake
Dlake rastu u ciklusima. Svaki ciklus sastoji od sljedećih faza:
Anagena: dugotrajna (2-6 godina) faza rasta
Katagena: vrlo kratka (3 tjedna) prijelazna apoptotična faza
Telogena: kratka (2-3 mjeseca) faza mirovanja
Na kraju telogene faze mirovanja dolazi do opadanja kose (egzogena faza). Smatra se kako 50-100 vlasi svakog dana normalno ulazi u egzogenu fazu i ispada. Prilikom rasta nove kose u folikulu dolazi do ponovnog početka ciklusa rasta kose.
Poremećaji ciklusa rasta uključuju
Klasifikacija
Alopecije se mogu klasificirati kao fokalne i difuzne te kao ožiljne i neožiljne.
Ožiljna alopecija nastaje kao posljedica aktivne destrukcije folikula dlake. Folikul je trajno oštećen i zamijenjen fibroznim tkivom. Nekoliko bolesti kose pokazuje bifazni tijek u kojemu se u ranom stadiju bolesti pojavljuje neožiljna alopecija, a kako bolest napreduje dolazi do pojave ožiljne alopecije i trajnog gubitka kose. Ožiljne alopecije mogu se dalje podijeliti na primarne oblike, gdje je cilj upale sam folikul, i sekundarne oblike, gdje se folikul razara kao rezultat nespecifične upale (vidi tablicu Neki uzroci alopecije).
Neožiljna alopecija nastaje zbog različitih procesa koji smanjuju ili usporavaju rast kose bez nepopravljivog oštećenja folikula. Poremećaji koji se prvenstveno zahvaćaju stabljiku dlake (trihodistrofije) također se smatraju neožiljnom alopecijom.
Neki uzroci alopecijaAlopecija | Uzroci ili opisi |
|---|
* Tinea capitis može uzrokovati pojavu ožiljaka ako je folikul dovoljno oštećen. |
†Folikularna okluzivna tetrada uključuje pojavu acne conglobata, gnojnog hidradenitisa, disecirajućeg celulitisa vlasišta i pilonidalnog sinusa - pomećaja u kojima dolazi do hiperkeratinizacije folikula na predjelima kože koja je bogata apokrinim žlijezdama. |
Neožiljne difuzne alopecije |
|---|
Anageni efluvij (uzrokovan tvarima koje ometaju ili prekidaju anagenu fazu rasta dlake) | Kemoterapeutici Trovanje (npr. talijem, arsenom, drugim metalima) Zračenje (također uzrokuje žarišnu ožiljnu alopeciju) |
Androgenetska alopecija (gubitak kose po muškom ili ženskom tipu) | Androgeni (npr. dihidrotestosteron) Obiteljski Patološki hiperandrogenizam (virilizacija u žena — vidi Hirzutizam) Sindrom policističnih jajnika |
Kongenitalni poremećaji | Kongenitalna atrihija s papulama Ektodermalna displazija |
Primarni poremećaji stabljike vlasi | Lako lomljenje kose (trichorrhexis nodosa) Genetski poremećaji Sindrom labave anagene vlasi Pretjerana upotreba sušila za kosu (mjehurasta kosa) |
Telogeni efluvij (povećan broj vlasi koje ulaze fazu mirovanja) | Lijekovi (npr. antimitotski kemoterapeutici, antikoagulansi, retinoidi, oralni kontraceptivi, ACE inhibitori, beta blokatori, litij, antitiroidni lijekovi, antikonvulzivi, suvišak vitamina A) Endokrinološki poremećaji (npr. hipertireoza, hipotireoza) Nutritivni nedostaci (npr. cink, biotin ili nedostatak željeza) Fiziološki ili psihološki stres (npr. kirurški zahvat, sistemska ili febrilna bolest, trudnoća) |
Alopecia areata | Difuzni gubitak kose (rjeđi oblik alopecije areate) Alopecia totalis (potpuni gubitak dlaka u području vlasišta) Alopecia universalis (potpuni gubitak dlaka u području vlasišta i tijela) |
Sistemski eritemski lupus | Neožiljne difuzne alopecije |
Neožiljna žarišna alopecija: |
|---|
Alopecia areata | Žarišni gubitak kose u području vlasišta (najčešći oblik alopecije areate) Ophiasis (gubitak kose u obliku trake duž periferije temporalnog i okcipitalnog dijela vlasišta) Sisaipho (gubitak kose u središnjem dijelu vlasišta, bez zahvaćanja ruba vlasišta) |
Ostale | Gubitak kose zbog kompulzivnog povlačenja ili uvijanja kose (trihotilomanije) Postoperativna alopecija (zbog pritiska) Priarni poremećaji stabljike vlasi (mogu također uzrokovati neožiljnu difuznu alopeciju) Sekundarni sifilis Temporalna trokutasta alopecija |
Tinea capitis* | Microsporum audouinii Microsporum canis Trichophyton schoenleinii Trichophyton tonsurans |
Trakcijska alopecija* | Trakcijska sila koja nastaje zbog nošenja pletenica, uvijača za kosu ili konjskog repa (javlja se primarno na frontalnom i temporalnom rubu vlasišta) |
Ožiljni gubitak kose (žarišni ili difuzni) |
|---|
Acne keloidalis nuchae | Folikulitis okcipitalnog dijela vlasišta koji dovodi do pojave ožiljne alopecije |
Centralna centrifugalna ožiljna alopecija | Progresivna ožiljna alopecija u području verteksa Najčešći uzrok alopecije u bolesnika crne rase, obično se javlja kod žena afričkog podrijetla |
Kronični kožni (diskoidni) lupus | Diskoidne lezije u vlasištu |
Disecirajući celulitis vlasišta | Upalni nodusi koji se međusobno spajaju i dovode do formiranja sinusa Dio sindroma folikularne okluzivne tetrade† |
Lichen planopilaris i frontalna fibrozirajuća alopecija | Tipično perifolikularni eritem i folikularna hiperkeratoza Frontalna fibrozirajuća alopecija, varijanta lichen planopilaris, karakterizirana gubitkom kose i ožiljcima u frontalnoj regiji vlasišta |
Sekundarne ožiljne alopecije | Opekline Morfea (lokalizirana skleroderma) Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija) Radioterapija (također uzrokuje neožiljni difuzni gubitak kose) Sarkoidoza Rak kože Kerion sa superinfekcijom (zbog teške kliničke slike tinee vlasišta) Trauma |
Etiologija
Etiologija alopecije
Alopecija obuhvaća veliku skupinu poremećaja različite etiologije (vidi tablicu Neki uzroci alopecija).
Najčešći uzrok alopecije je
Androgenetska alopecija je nasljedni poremećaj ovisan o androgenima u čijoj pojavi dihidrotestosteron igra značajnu ulogu. Prevalencija ovog oblika alopecije raste s dobi, a pogađa više od 70% muškaraca (gubitak kose po muškom uzorku) i 57% svih žena (gubitak kose po ženskom uzorku) starijih od 80 godina (1). Prevalencija je niža u Azijata i osoba crne rase nego u bijelaca.
Androgenetska alopecija
Ova slika prikazuje androgensku alopeciju (ćelavost po muškom uzorku).
ALEX BARTEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ostali česti uzroci gubitka kose su
Traumatski uzroci uključuju trihotilomaniju, trakcijsku alopeciju, centralnu centrifugalnu ožiljnu alopecija, opekline, zračenje i alopeciju zbog pritiska u predjelu glave (to jest postoperativnu alopeciju).
Rjeđi uzroci su
Primarni poremećaji stabljike vlasi
Autoimune bolesti
Otrovanja teškim metalima
Rjeđi dermatološki entiteti (primjerice, disecirajući celulitis vlasišta)
Literatura
Procjena
Evaluacija alopecije
Anamneza
Povijest bolesti treba obuhvatiti početak i trajanje gubitka kose, povećava li se opadanje kose i je li gubitak kose generaliziran ili lokaliziran. Treba zabilježiti istovremene simptome poput svrbeža i perutanja. Bolesnike treba upitati o tipičnom postupanju s kosom, uključujući nošenje pletenica, korištenje uvijača i sušila za kosu, te o tome imaju li naviku čupkanja ili uvijanja kose.
Osvrt na druge organske sustava treba obuhvatiti nedavno izlaganje štetnim utjecajima (npr. lijekovima, otrovima, zračenju) i stresorima (npr. kirurški zahvat, kronična bolest, vrućica, psihološki stresori). Treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući umor i nepodnošenje hladnoće (hipotireoza), te u žena, hirzutizam produbljenje glasa i povećanje libida (virilizirajući sindrom). Potrebno je zabilježiti i druge osobine, uključujući jako mršavljenje, prehrambene navike (uključujući vegeterijanstvo) te opsesivno kompulzivno ponašanje. U žena je potrebno uzeti hormonsku/ginekološku/porodničku anamnezu.
Anamneza treba sadržavati poznate moguće uzroke gubitka kose, uključujući endokrine i kožne bolesti. Potrebno je uzeti detaljne podatke o lijekovima koje bolesnik/ca uzma (Neki od uzroka alopecije). Treba zabilježiti gubitak kose u obiteljskoj anamnezi.
Fizikalni pregled:
Pregledom vlasišta treba uočiti raspored ispadanja kose, utvrditi ima li bilo kakvih kožnih promjena i kakve su njihove značajke, te postoji li ožiljkavanje. Treba izmjeriti razmak između zahvaćenih dijelova, zabilježiti poremećaje stabljike vlasi.
Potrebno je učiniti pregled čitave kože kako bi se procijenio gubitak dlaka na drugim mjestima na tijelu (npr. obrvama, trepavicama, rukama, nogama), pronašli osipi koji mogu biti povezani s nekim oblicima alopecije (npr. promjene kod diskoidnog lupusa, znakovi sekundarnog sifilisa ili drugih bakterijskih ili gljivičnih infekcija) i znakovi virilizacije u žena (npr. hirzutizam, akne, produbljenje glasa, klitoromegalija). Treba tražiti moguće osnovne sistemske poremećaje i pregledati štitnjaču.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Tumačenje nalaza
Gubitak kose koji započinje na sljepoočnicama i/ili tjemenu (verteksu) te se proširuje na difuzno prorjeđenje ili skoro potpuni gubitak kose je tipičan za gubitak kose po muškom tipu. Stanjivanje kose na čeonom i parijetalnom području te na tjemenu tipično je za ženski obrazac gubitka kose (vidi sliku Muški i ženski obrazac gubitka kose (androgenetska alopecija)). U androgenetskoj alopeciji širina središnjeg dijela je veća u području tjemena nego na zatiljku.
Gubitak kose po muškom i ženskom tipu (androgenetska alopecija). Gubitak kose koji se javlja 2 do 4 tjedna nakon kemoterapije ili zračenja (anageni efluvij) obično se može pripisati ovim uzrocima. Gubitak kose do kojeg dolazi 3 do 4 mj nakon značajnog stresnog čimbenika (trudnoća, febrilna bolest, operacije, promjena lijeka ili psihološki stres) ukazuje na dijagnozu telogenog efluvija.
Drugi nalazi pomažu u sugeriranju alternativnih dijagnoza (vidi tablicu Tumačenje fizikalnih nalaza u alopeciji).
Tumačenje fizikalnih nalaza u alopecijiNalaz | Mogući uzroci |
|---|
Asimetričan, neobičan, nepravilan gubitak kose | Trihotilomanija |
Kružna, neupadljiva područja gubitka vlasi; kratke, slomljene vlasi; vlasi nalik na uskličnik na rubovima područja | Alopecia areata |
Gubitak kose mrljastog izgleda, kao izjedenog od moljaca | Sekundarni sifilis |
Svrbež, eritem i ljuskanje | Kronični kožni lupus, lihen planopilaris Tinea capitis (osobito ako su limfni čvorovi povećani) |
Pustule | Ožiljni dermatološki ili infektivni proces (npr. disecirajući celulitis vlasišta, acne keloidalis nuchae) |
Gubitak vlasi i dlaka na tijelu | Alopecia universalis |
Neuredna ili neukrotiva vunasta kosa | Primarni poremećaj stabljike vlasi |
Virilizacija (vidi Hirzutizam) | Poremećaj ili tumor nadbubrežne žlijezde Adenom hipofize Tumori jajnika Uzimanje anaboličkih steroida (ponekad potajno) |
Manifestacije gubitka koseAnageni efluvij uzrokovan kemoterapijom
Anageni efluvij je fiziološki poremećaj anagene (rastuće) faze. Obično se javlja nekoliko tjedana nakon kemoterapije ili radioterapije. Ova fotografija prikazuje nagli gubitak dlaka u anagenoj fazi zajedno s rijetkim slomljenim anagenim dlakama.
© Springer Science+Business Media
Acne keloidalis nuchae
Ova fotografija prikazuje tipične akneiformne lezije i ožiljnu alopciju s duboko smještenim keloidima u mladića s acne keloidalis nuchae.
© Springer Science+Business Media
Trihotilomanija
Trihotilomaniju karakteriziraju plakovi smanjene gustoće kose i varijabilne duljine vlasi, pri čemu nezahvaćena područja vlasišta izgledaju potpuno normalno. Potpuno alopecična područja su rijetka jer bolesnici obično povlače samo dulje vlasi koje mogu uhvatiti.
© Springer Science+Business Media
Osim gubitka kose, simptomi povezani s vlasištem (npr. svrbež, peckanje, trnjenje) su često odsutni, a kad su izraženi, etiološki nisu specifični.
Osim gore opisanih, ostali obrasci gubitka vlasi nemaju dijagnostičku vrijednost, pa za postavljanje dijagnoze može biti potrebna mikroskopska pretraga ili biopsija kože vlasišta.
Testiranje
Evaluacija mogućih uzroka (npr. endokrinoloških, autoimunih, toksičnih) bi trebala biti učinjena na temelju kliničke sumnje.
Gubitak kose po muškom ili ženskom tipu obično ne zahtijeva pretrage. Kad se pojavi u mladih muškaraca bez pozitivne obiteljske anamneze, liječnik treba upitati bolesnika o uzimanju anaboličkih steroida i drugih lijekova. Osim pitanja vezanih uz upotrebu lijekova na recept i ilegalnih droga, ženama sa značajnim gubitkom kose i znakovima virilizacije treba odrediti razine odgovarajućih hormona (npr. testosteron i dehidroepiandrosteron sulfat [DHEAS]) (vidi Hirzutizam).
Test povlačenja pomaže prilikom procjene difuznog gubitka vlasi. Čuperak vlasi (oko 40) se nježno povuče s barem 3 različita područja vlasišta, te se broj iščupanih vlasi izbroji i mikroskopski pregleda. Normalno bi pri svakom povlačenju trebalo ispasti <3 vlasi u telogenoj fazi. Ako se prilikom svakog povlačenja iščupaju 4 do 6 vlasi, test povlačenja se smatra pozitivnim te ukazuje na telogeni efluvij.
Test čupanja uključuje naglo čupanje oko 50 pojedinačnih vlasi ("iz korijena"). Korijeni iščupanih vlasi se mikroskopski pregledavaju kako bi se utvrdila faza rasta i time pomoglo u postavljanju dijagnoze telogenog ili anagenog poremećaja ili skrivene sistemske bolesti. Kod anagenih vlasi ovojnice su povezana s korijenom; telogene vlasi imaju male bulbuse bez ovojnica pri korijenu. Obično je 85 do 90% vlasi u anagenoj fazi, oko 10 do 15% u telogenoj fazi te < 1% u katagenoj fazi. Kod telogenog efluvija se mikroskopskom pretragom nalazi povećani postotak vlasi u telogenoj fazi (> 20%), dok se kod anagenog efluvija nalazi smanjeni broj telogenih, a povećani broj prelomljenih vlasi. Primarni poremećaji stabljike vlasi su obično očite prilikom mikroskopske analize stabljike vlasi.
Biopsija vlasišta je indicirana kad alopecija traje, a dijagnoza je dvojbena. Biopsijom se mogu razlikovati ožiljne od neožiljnih alopecija. Uzorak treba uzeti iz područja aktivne upale, najbolje s ruba područja bez kose. Uzgoj gljiva i bakterija u kulturi može biti koristan.
Kad je test povlačenja negativan, može se svakodnevno prebrojavati broj ispalih vlasi kako bi se kvantificirao gubitak kose. Vlasi ispale ujutro prilikom češljanja ili pranja prikupljaju se u zasebnu plastičnu vrećicu svakodnevno tijekom 14 dana. Potom se zabilježi broj vlasi u svakoj vrećici. Broj vlasi >100/dan je abnormalan, osim nakon pranja kose kad i broj do 250 može biti normalan. Bolesnik može donijeti vlasi za mikroskopsku analizu.
Liječenje
Liječenje alopecija
Androgenetska alopecija
Minoksidil djeluje pomoću mehanizama koji nisu u potpunosti shvaćeni kako bi skratio telogenu fazu, produljio anagenu fazu i pospješio povećanje promjera i duljine folikula dlake. Kod alopecije verteksa muškog ili ženskog tipa najučinkovitije je nanošenje 1 ml minoksidila (2% losiona za žene, 2-5% losiona za muškarce) na kožu vlasišta 2x dnevno. Međutim, obično samo 30 do 40% bolesnika osjeti značajni porast kose, a minoksidil općenito nije učinkovit niti indiciran kod drugih uzroka gubitka kose osim možda kod alopecije areate. Ponovni porast kose može se uočiti nakon 8 do 12 mj. Liječenje je trajno jer se, kad se jednom prekine, gubitak kose nastavlja. Najčešće nuspojave su blaga iritacija vlasišta, alergijski kontaktni dermatitis i povećana dlakavost lica. Ponekad se, kao neslužbena indikacija, koriste niske doze oralnog minoksidila u dozama u rasponu od 0.25 do 5 mg jednom dnevno, ali zabrinutost oko kardiovaskularnih štetnih učinaka ograničava njegovu upotrebu (1, 2).
Finasterid inhibira enzim 5-alfa-reduktazu, blokirajući pretvorbu testosterona u dihidrotestosteron i koristan je za muški obrazac gubitka kose. U dozi od 1 mg peroralno 1xdnevno finasterid može zaustaviti ispadanje kose i potaknuti njezin rast. Učinak je obično vidljiv nakon 6 do 8 mjeseci liječenja. Nuspojave uključuju smanjeni libido; erektilnu i ejakulacijsku disfunkciju, koja može trajati čak i nakon prestanka liječenja (vidi Mušku seksualnu disfunkciju); reakcije preosjetljivosti, ginekomastiju i miopatiju. U starijih muškaraca moguće je sniženje razine prostata specifičnog antigena (PSA), što treba uzeti u obzir kad se taj test primjenjuje za probir na rak. Liječenje se često nastavlja sve dok postoje pozitivni rezultati. Kad se jednom liječenje prekine, gubitak kose se vraća na prethodnu razinu. Finasterid se ponekad primjenjuje u žena koje nisu u generativnoj dobi (kao neslužbena indikacija) i kontraindiciran je u trudnica jer u životinja dokazan njegov teratogeni učinak.
Dutasterid, lijek koji se koristi za liječenje benigne hiperplazije prostate jači je inhibitor 5-alfa-reduktaze od finasterida i ponekad se koristi za liječenje androgenetske alopecije.
Hormonski modulatori poput oralnih kontraceptiva ili spironolaktona mogu biti korisni liječenju gubitka kose po ženskom tipu.
Terapija laserom je alternativni ili dodatni tretman za androgenetsku alopeciju za koju se pokazalo da potiče rast kose. Dostupni su uređaji kojima rukuje liječnik i koji su dostupni u slobodnoj prodaji.
Autologna plazma bogata trombocitima ubrizgava se u vlasište, jer se smatra da sadrži faktore rasta koji potiču rast i održavanje folikula dlake (3).
Mogućnosti kirurškog liječenja su presađivanje kose, režnjeva kože i smanjenje alopecičnog žarišta. Mali broj postupaka podvrgnut je znanstvenoj evaluaciji, no bolesnici koji su zabrinuti zbog svoje alopecije mogu ih razmotriti (4).
Gubitak kose uslijed drugih uzroka
Liječe se osnovne bolesti.
Za liječenje alopecije areate postoje brojne mogućnosti liječenja, a obuhvaćaju lokalnu, intralezijsku ili, u teškim slučajevima, sistemsku primjenu kortikosteroida, lokalnu primjenu minoksidila, antralina i imunoterapije (difenilciklopropenona ili dibutil estera skvarične kiseline) ili metotreksata.
Liječenje trakcijske alopecije je izbjegavanje primjenjivanja fizičke trakcijske sile u području vlasišta.
Liječenje tinee capitis je primjena peroralnih antimikotika.
Trihotilomaniju je teško liječiti, no koristiti može bihevioralna terapija, klomipramin ili selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (npr. fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin, citalopram).
Ožiljnu alopeciju kakva se vidi kod centralne centrifugalne ožiljne alopecije ili disecirajućeg celulitisa vlasišta je najbolje liječiti peroralnom primjenom tetraciklina u kombinaciji s jakim lokalnim kortikosteroidom. Teže ili kronične oblike acne keloidalis nuchae moguće je liječiti na sličan način; ako su promjene blage, lokalni retinoidi, lokalni antibiotici i/ili lokalni benzoil peroksid može biti dovoljan.
Lichen planopilaris i kronični kožni eritemski lupus mogu se liječiti peroralnim antimalaricima, lokalnim ili intralezijskim kortikosteroidima, lokalnim i peroralnim retinoidima, lokalnim takrolimusom ili peroralnim imunosupresivima.
Gubitak kose zbog kemoterapije je privremen i najbolje je tada nositi periku; kada kosa ponovno izraste, može biti drugačije boje i teksture od originalne kose. Gubitak kose zbog telogenog efluvija je također obično privremen te prestaje nakon odstranjenja precipitirajućeg čimbenika.
Literatura
1. Randolph M, Tosti A: Oral minoxidil treatment for hair loss: A review of efficacy and safety. J Am Acad Dermatol 84(3):737–746, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.1009
2. Gupta AK, Venkataraman M, Talukder M, Bamimore MA: Relative efficacy of minoxidil and the 5-α reductase inhibitors in androgenetic alopecia treatment of male patients: A network meta-analysis. JAMA Dermatol 158(3):266–274, 2022. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.5743
3. Hesseler MJ, Shyam N: Plazma bogata trombocitima i njezine upotrebe u alopeciji: Sustavni pregled. Dermatol Surg 46(1):93–102, 2020. doi: 10.1097/DSS.0000000000001965
4. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054
Ključne poruke
Androgenetska alopecija (gubitak kose po muškom ili ženskom tipu) je najčešći oblik gubitka kose.
Istovremena virilizacija u žena ili ožiljkavajući gubitak kose treba potaknuti podrobnu obradu zbog osnovnog poremećaja.
Za postavljanje konačne dijagnoze može biti potrebna mikroskopska pretraga vlasi ili biopsija vlasišta.
Liječenje uključuje finasterid ili dutasterid za gubitak kose po muškom uzorku, oralne kontraceptive ili spironolakton za gubitak kose po ženskom uzorku, a ponekad i injekcije u vlasište plazme bogate trombocitima, transplantaciju folikula ili druge kirurške postupke.