Epiglotitis je brzo napredujuća bakterijska infekcija epiglotisa i okolnih tkiva, koja može dovesti do nagle opstrukcije disanja i smrti. Simptomi uključuju jaku grlobolju, disfagiju, visoku tjelesnu temperaturu, slinjenje i inspiratorni stridor. Dijagnoza se postavlja prikazom supraglotičnih struktura, što se ne smije izvoditi bez kompletne opreme za respiratornu potporu. Liječenje uključuje očuvanje dišnog puta i primjenu antibiotika.
Epiglotitis je nekad bio ponajprije dječja bolest koju je obično uzrokovao Haemophilus influenzae tipa B. Danas je, zbog široko rasprostranjenog cijepljenja kod djece gotovo iskorijenjen (većina slučajeva se pojavljuje u odraslih osoba). Uzročnici kod djece i odraslih uključuju Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, netipabilni H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, beta-hemolitički streptokok, Branhamella catarrhalis, i Klebsiella pneumoniae. H. influenzae Tip B je još uvijek uzrok kod odraslih i necijepljene djece.
Bakterije koje koloniziraju nazofarinks šire se lokalno i izazivaju supraglotični celulitis s izraženom upalom epiglotisa, valekule, ariepiglotičnih nabora, aritenoida i laringealnih ventrikula. U slučaju H. influenzae, tip B, infekcija se može proširiti krvlju.
Upaljene supraglotične strukture mehanički opstruiraju dišni put, otežavajući disanje i konačno izazivajući zatajenje disanja. Također je poremećeno izbacivanje upalnog sekreta.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi epiglotitisa
Kod djece s epiglotitisom se grlobolja, odinofagija i disfagija razvijaju naglo, često bez vidljive orofaringealne upale. Do smrtonosne asfiksije može doći svega nekoliko sati nakon nastupa bolesti. Slinjenje je vrlo često. Osim toga, dijete pokazuje znakove toksičnosti (slab ili odsutan kontakt pogledom, cijanozu, razdražljivost, nemogućnost da ga se smiri ili utješi), ima vrućicu i uplašeno je. Dispneja, tahipneja i inspiratorni stridor mogu biti prisutni, što često navodi dijete da uspravno sjedi, naginje se naprijed i ekstendira vrat uz donju čeljust pomaknutu prema naprijed i otvorena usta, kako bi olakšalo izmjenu zraka (tzv. položaj tronošca). Napuštanje ovog položaja može upućivati na zatajenje disanja. Pri udisanju može postojati suprasternalno, supraklavikularno i subkostalno uvlačenje.
U odraslih su simptomi slični onima kod djece, uključujući grlobolju, vrućicu, disfagiju i slinjenje, no obično je potrebno >24 sata da simptomi dosegnu vrhunac. Zbog većeg promjera dišnog puta u odraslih, njegova je opstrukcija rjeđa i nije tako nagla. Često nema vidljivih znakova upale orofarinksa. Međutim, jaka grlobolja uz uredan izgled ždrijela pobuđuje sumnju na epiglotitis. Kašnjenje u dijagnozi i liječenju povećava rizik od opstrukcije dišnih putova i smrti.
Dijagnostika
Dijagnoza epiglotitisa
Na epiglotitis treba posumnjati kod bolesnika s jakom grloboljom bez upale ždrijela te također, kod bolesnika s grloboljom i inspiratornim stridorom. Stridor u djece može nastati zbog krupa (virusnog laringotrahealnog bronhitisa—vidi tablicu Razlike epiglotisa i krupa), bakterijskog traheitisa i stranog tijela dišnog puta. Položaj tronošca se može zauzeti i kod peritonzilarnog ili retrofaringealnog apscesa.
Razlikovanje epiglotitisa od krupaZnačajka | Epiglotitis | krup* |
|---|
*Također se naziva virusni laringotrahealni bronhitis. |
Početak | Akutni i nagli u djece | više postepeno |
Dob | Obično 2-8 godina (ako nije cijepljen protiv Haemophilus influenzae tip B) i odrasli | Uobičajeno, 6-36 mjeseci |
lavežni kašalj | Rijedak | Karakteristično |
Epiglotis | edematozan i crven poput višnje | Može biti eritematozan |
nalazi RTG-a vrata | Povećani epiglotis (znak palca) i distenzija hipofarinksa | Subglotično suženje (znak zvonika) i epiglotis normalne veličine |
U slučaju sumnje na epiglotitis, bolesnika se zaprima u bolnicu. Za dijagnozu je potreban neposredni pregled, obično pomoću fleksibilnog fiberoptičkog laringoskopa. (OPREZ: Pregled ždrijela i grkljana može dovesti do potpune respiratorne opstrukcije u djece, te se ždrijelo i grkljan ne bi smjeli direktno pregledavati, osim u operacijskoj sali, gdje je dostupna najbolja intervencija za održavanje dišnog puta.) Iako mogu pomoći RTG slike, nisu visoko precizne (1), a dijete sa stridorom ne bi trebalo prevoziti u sobu za RTG. Direktna laringoskopija, kojom se otkriva mesnato crveni, čvrsti, edematozni epiglotis ima dijagnostičku vrijednost. Potom se mogu uzeti uzorci za analizu uzročnika iz supraglotičnog tkiva i krvi.
U određenim slučajevima, odrasle se osobe bez opasnosti mogu podvrnguti pregledu fleksibilnim fiberoptičkim laringoskopom.
Epiglotitis i subglotični krupEpiglotitis
Epiglotitis je vidljiv u intubiranog pacijenta. Uočite ukočen, edematozni epiglotis u gornjem dijelu slike. Glasnice su vidljive ispod i distalno od epiglotisa.
Sliku omogućio Clarence T. Sasaki, MD.
Epiglotitis (Odrasli)
Ovaj RTG prikazuje uvećan epiglotis (znak palca - vidi strelicu), karakterističan za epiglotitis te distenziju hipofarinksa. Uočite zadebljali epiglotis, pomaknut posteriorno.
Sliku omogućio Clarence T. Sasaki, MD.
Subglotični krup
Anteriorno-posteriorni RTG prikazuje karakteristično subglotično suženje dišnog puta (znak zvonika [strelica]) uzrokovano krupom.
Sliku omogućio Clarence T. Sasaki, MD.
Literatura
1. MayoSmith MF, Hirsch PJ, Wodzinski SF, et al: Acute epiglottitis in adults. An eight-year experience in the state of Rhode Island. N Engl J Med 314(18):1133-9, 1986. doi: 10.1056/NEJM198605013141801. PMID: 3515191.
Liječenje
Liječenje epiglotitisa
Kod djece sa stridorom, sve potencijalno uznemirujuće intervencije treba izbjegavati (jer mogu potaknuti opstrukciju dišnog puta) dok se ne uspostavi sigurnost dišnog puta. Kod djece s epiglotitisom odmah se mora osigurati dišni put. Osiguranje dišnog puta može biti vrlo teško, i trebalo bi, ako je moguće, biti učinjeno od strane iskusnog osoblja u operacijskoj sali. Endotrahealni tubus je obično potreban sve dok se stanje bolesnika ne stabilizira, tijekom 24 do 48 sati (uobičajeno trajanje intubacije iznosi <60 sati za djecu i odrasle). Druga je opcija izvođenje traheotomije. Ako do zatajenja disanja dođe prije uspostave dišnog puta, ventilacija pomoću ventilacijske maske može biti privremena mjera za spašavanje života. Za hitno zbrinjavanje djece s epiglotitisom, svaka bi ustanova trebala imati protokol koji obuhvaća intenzivnu njegu, otorinolaringologiju, anesteziju i pedijatriju.
Odrasli, kod kojih je dišni put značajno opstruiran, mogu se endotrahealno intubirati tijekom laringoskopije savitljivim fiberoptičkim laringoskopom. Neki odrasli bolesnici možda ne zahitjevaju hitnu intubaciju, ali moraju biti pod nadzorom u jedinici intenzivnog liječenja zbog mogućeg nastupa pogoršanja disanja, uz spreman set za intubaciju ili krikotireotimiju.
Empirijski treba primijeniti na beta–laktamazu otporan antibiotik, kao što je ceftriakson 50 do 75 mg/kg i.v. jedanput/dan (najviše 2 g), sve dok se ne dobiju rezultati kulture i antibiograma.
Epiglotitis uzrokovan H. influenzae Tip B može se učinkovito spriječiti konjugiranim cjepivom H. influenzae tip B (Hib)
Ključne poruke
Učestalost epiglotitisa znatno je smanjena, osobito kod djece, zbog masovnog cijepljenja protiv najčešćih uzročnika, Haemophilus influenzae tip B.
Stridor, kao i grlobolja s normalnim izgledom ždrijela, su važni znakovi.
Pregled ždrijela ili grkljana u djece s epiglotitisom i stridorom može uzrokovati potpunu opstrukciju dišnog puta.
Kod sumnje na dijagnozu, izvodite fleksibilnu laringoskopsiju u operacijskoj sali, slikovne metode čuvajte za slučajeve s vrlo niskim stupnjem sumnje.
Djeca obično trebaju osiguranje dišnog puta trahealnom intubacijom; kod odraslih je često dovoljan i nadzor uz kontrolu kompromitirajućih znakova dišnog puta.
Dajte na beta-laktamazu otporan antibiotik, kao što je ceftriakson,