Ezofagealno-trahealna cijev s dvostrukim lumenom (Combitube®) i Kingova laringealna cijev su supraglotični uređaji za dišne putove (nazivaju se i retroglotični uređaji za dišne putove).

(Vidi također Uspostava i kontrola dišnog puta i Uređaji za dišni put i disanje.)

Ezofagealno-trahealna cijev s dvostrukim lumenom (Combitube®) i Kingova laringealna cijev su dvolumenske cijevi koje imaju temeljne sličnosti:

• Veliki proksimalni balon koji se napuše zatvara hipofarinks

• Ventilirajući, proksimalni lumen završava na bočnim otvorima iznad laringealnog ulaza

• Distalni lumen i njegov manji balon koji se napuše završavaju i zatvaraju gornji dio jednjaka (u > 90% umetanja)

Supraglotična pomagala za dišni put korisna su za pružanje ventilacije pacijentima bez svijesti ili pacijentima bez gag refleksa, a mogu se koristiti i kao metoda izbora.

Ezofagealno-trahealna cijev s dvostrukim lumenom i Kingova laringealna cijev imaju neke prednosti u odnosu na druge metode ventilacije:

• Za razliku od endotrahealnih tubusa, mogu se uspješno postaviti naslijepo i od strane neiskusnih operatera.

• Za razliku od ventilacije maskom i balonom za samopunjenje, izbjegavaju poteškoće u postizanju i održavanju odgovarajućeg prijanjanja maske za lice na lice.

• Uzrokuju manje napuhivanje želuca ili aspiraciju nego BVM ili ventilacija pomoću laringealne maske (LMA). jer bolje izoliraju jednjak od dušnika i jer distalni lumen dopušta umetanje želučane sonde

Kao i drugi supraglotični dišni putovi, Combitube® i King laringealna cijev predstavljaju privremenu uspostavu dišnog puta i moraju se ukloniti ili zamijeniti definitivnom uspostavom dišnog puta, kao što su endotrahealna cijev ili kirurški dišni put (krikotireotomija ili traheostomija).

Indikacije

Indikacije za Combitube ili Kingovu laringealnu cijev:

• Apneja, teška zatajenje disanja, ili nadolazeće respiratorni zastoj kod kojih se ne može postići endotrahealna intubacija

• Određeni elektivni anesteziološki postupci

• Situacije u kojima je BVM ventilacija teška ili nemoguća (npr. kod pacijenata s teškim deformitetom lica [traumatskim ili prirodnim], gustom bradom ili drugim čimbenicima koji ometaju prijanjanje maske za lice i kod pacijenata s blokadom gornjih dišnih putova zbog opstrukcije mekih tkiva

Kontraindikacije

Kontraindikacije za Combitube® ili Kingovu laringealnu cijev:

Apsolutne kontraindikacije

• Ne postoji medicinska kontraindikacija za pružanje ventilacijske potpore pacijentu; međutim, zakonska kontraindikacija (odredba o neoživljavanju ili posebna prethodna uputa) može biti na snazi

• Ograničeno otvaranje usta koje blokira umetanje cijevi (u ovom slučaju bi bila indicirana nazotrahealna intubacija ili kirurški dišni put)

• Neprohodna opstrukcija gornjih dišnih putova (u ovom slučaju bi bila indicirana kirurška operacija dišnih putova)

Relativne kontraindikacije

• Svjesnost ili prisutnost gag refleksa

• Hipofaringealne ili ezofagealne abnormalnosti ili traume (koje povećavaju rizik od daljnjeg lokalnog oštećenja supraglotičnog dišnog puta)

• Combitube se ne preporučuje kod pacijenata nižih od 120 cm

Komplikacije

Komplikacije Combitube® ili Kingove laringealne cijevi

Komplikacije uključuju

• Povraćanje i aspiraciju želučanog sadržaja tijekom umetanja cijevi ili nakon postavljanja kod pacijenata kod kojih postoji gag refleks

• Trauma zuba ili trauma orofaringealnog mekog tkiva tijekom umetanja cijevi

• Edem jezika zbog dugotrajnog postavljanja ili pretjeranog napuhavanja balona

Oprema

Oprema za Combitube® ili Kingovu laringealnu cijev

• Rukavice, maska, ogrtač i zaštita za oči (tj. univerzalne mjere opreza)

• Šprice za napuhavanje balona

• Sterilni vodotopivi lubrikant ili anestetički gel

• Combitube® ili Kingova laringealna cijev, odgovarajuće veličine za pacijenta

• Izvor kisika (100 % kisik, 15 L/minuta)

• Aparat za sukciju za čišćenje ždrijela ukoliko je potrebno

• Pulsni oksimetar, kapnometar (monitor ugljičnog dioksida na kraju izdaha) i odgovarajući senzori

• Lijekovi za olakšavanje intubacije

• Oprema za alternativne metode kontrole dišnih putova ako umetanje ne uspije (npr. laringealna maska, bag-valve mask ventilacija, endotrahealna intubacija, krikotireotomija)

Dodatno razmotriti

Dodatna razmatranja za Combitube® ili Kingovu laringealnu cijev

• Baloni Combitube® se napuhuju pojedinačno. Baloni Kingove laringealne cijevi dijele dio za napuhivanje i napuhuju se istovremeno.

• Procjenjuje se da prilikom 1 do 5% postavljanja Combitube® on uđe u dušnik; u tim slučajevima, ako se prepozna pogrešno mjesto, distalni lumen s balonom može se koristiti kao endotrahealni tubus. Vjerojatno prilikom 10% postavljanja nove Kingove laringealne cijevi ona ulazi u dušnik; u tim slučajevima ventilacija može biti moguća kroz distalni lumen. Starije Kingove cijevi oblikovane su tako da gotovo svi umetci ulaze u jednjak.

• Ventilacijski lumen Kingove cijevi prikladan je za umetanje stileta kako bi se olakšala pretvorba Kingove cijevi u endotrahealni tubus. Međutim, vizualizacija glotisa kroz ovaj lumen često je nemoguća.

Važne anatomske strukture

Relevantna anatomija za Combitube® ili Kingovu laringealnu cijev

• Poravnavanje uha sa usjekom prsne kosti može pomoći u otvaranju gornjeg dišnog puta i uspostavi najboljeg položaj za pregled dišnog puta ako endotrahealna intubacija postane neophodna.

• Stupanj podizanja glave koji najbolje poravnava uho i usjek prsne kosti varira ovisno o dobi pacijenta i tjelesnom habitusu.

Položaj bolesnika

Pozicioniranje za Combitube® ili Kingovu laringealnu cijev

• Optimalan položaj za umetanje cijevi je njušeći položaj, ali umetanje Combitube® ili Kingove laringealne cijevi može se obaviti s pacijentovim vratom u neutralnom položaju.

• Operater stoji na početku nosila.

• Pomoćnik može stajati sa strane.

Njušeći položaj koristi se samo ako nema ozljede vratne kralježnice:

• Položite pacijenta na leđima na krevet ili nosila.

• Stavite presavijene ručnike ili druge materijale ispod glave, vrata i ramena, savijajući vrat tako da podignete glavu dok vanjski slušni kanal ne bude u istoj vodoravnoj ravnini kao i usjek prsne kosti. Zatim nagnite glavu tako da se lice poravna na paralelnoj horizontalnoj ravnini; ova druga ravnina će biti iznad prve. Kod pretilih pacijenata može biti potrebno mnogo presavijenih ručnika ili komercijalna rampa za dovoljno podizanje ramena i vrata (vidi sliku položaj glave i vrata za otvaranje dišnih putova).

Ako postoji mogućnost ozljede vratne kralježnice:

• Postaviti pacijenta ležeći na leđa ili pod blagim nagibom na nosila. Izbjegavajte pomicanje vrata i koristite samo manevar podizanja čeljusti ili podizanje brade bez naginjanja glave kako bi se olakšalo ručno otvaranje gornjeg dišnog puta.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Kako postaviti ezofagealno - trahealni Combitube

Procedure demonstrated by Walter Schrading, MD, FACEP. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Cadaver specimens provided by Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmed on location at School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.

Postavljanje Kingove laringealne cijevi

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

• Ako je potrebno, očistite orofarinks od sekreta koji uzrokuju začepljenje, izbljuvka ili stranog materijala.

• Preoksigenirajte pacijenta s ventilacijom na masku i balonom za samopunjenje, ako je moguće.

• Odaberite odgovarajuću veličinu Combitube® ili Kingove laringealne cijevi i zabilježite odgovarajući volumen napuhavanja balona za Kinge cijevi. Ove informacije nalaze se na pakiranju tube i na manšeti same tube.

• Napušite i ispušite balone kako biste provjerili da nema curenja.

• Nanesite malu količinu sterilnog lubrikanta topljivog u vodi na ispuhane balone.

• Podignite bradu i jezik nedominantnom rukom. Uhvatite jezik i bradu unutar usta palcem i prstima na donjoj strani brade i podignite bradu.

• Umetnite Combitube® ili Kingovu laringealnu cijev u usta. Umetnite Combitube® u sredini. Umetnite Kingovu cijev prvo u kut usta za 45 do 90 stupnjeva rotacije izvan središta, a zatim je zakrenite u srednji položaj kada vrh cjevčice prođe pokraj jezika. Nemojte forsirati niti jednu cijev; možete uzrokovati oštećenje mekog tkiva. Ako naiđete na otpor, povucite se malo unatrag i ponovno pomaknite cijev, pokušavajući pratiti stražnju stijenku ždrijela. Možda ćete morati ukloniti cijev, promijeniti njezinu zakrivljenost i zatim je ponovno umetnuti. Na odgovarajućoj udaljenosti umetanja (kao što je potvrđeno oznakama na cjevčici), proksimalni (ventilacijski) lumen će biti preko laringealnog otvora, a distalni lumen će ući u jednjak (u većini slučajeva).

• Maknite ruku sa cijevi prije napuhavanja balona.

• Napušite balone. Kada koristite Kingovu laringealnu cijev, koristite preporučeni volumen proizvođača. Kada koristite Combitube®, prvo napušite distalni balon s 10 do 15 mL, zatim napušite proksimalni (faringealni, plavi) balon s 50 do 85 mL.

• Spojite samošireći balon za ventilaciju na ventilacijski lumen (na Combitube®, plavi [faringealni] lumen).

• Započnite s ventilacijom (8 do 10 udisaja/minuti, svaki oko 500 mL i trajanja oko 1 sekundu).

• Procijenite ventilaciju pluća auskultacijom i podizanjem prsnog koša. Provjerite ugljični dioksid na kraju izdaha kako biste potvrdili mjesto cijevi. Auskultacija za postavljanje Combitube® često je teška i nepouzdana, stoga se više oslonite na kapnometriju. Međutim, tijekom srčanog zastoja, kapnometrija možda neće pouzdano ukazivati na pravilno postavljanju cijevi.

• Ako procjena sugerira nenamjerno postavljanje Combitube® u dušnik, pokušajte ventilirati kroz distalnu manšetu.

Kontrola

Dodatno zbrinjavanje Combitube® ili Kingove laringealne cijevi nakon postavljanja

• Pričvrstite cijev na mjesto trakom ili vezicama, prema potrebi.

• Combitube® ili Kingova laringealna cijev, nakon najviše nekoliko sati, mora se ukloniti ili zamijeniti definitivnim dišnim putem, kao što je endotrahealni tubus ili kirurški dišni put (krikotireotomija ili traheostomija).

Upozorenja i uobičajene pogreške

• U oko 5% umetanja Combitube®, distalna cijev će ući u dušnik; u ovom slučaju, ventilacija se može izvesti kroz distalnu cijev. U do 10% umetanja novijih Kingovih cjevi, distalna cjevčica će ući u traheju; odgovarajuća ventilacija može biti moguća kroz distalnu cijev.

• Općenito, supraglotične dišne putove treba umetnuti samo kod pacijenata koji ne reagiraju; inače postoji rizik aspiracije. Nemojte dopustiti da se pacijent probudi tijekom umetanja ili prilikom ventilacije supraglotičnim pomagalom. Ako je potrebno, treba spriječiti pacijenta da se probudi ili zagrcne (koristeći paralitike, odgovarajuću analgeziju i sedaciju) ili ukloniti pomagalo prema kliničkim indikacijama.

• Postavljanje cijevi s dvostrukim lumenom preduboko može uzrokovati da balon začepi otvor traheje i onemogući ventilaciju. Opstrukcija se može otkloniti povlačenjem pomagala nekoliko centimetara unatrag.